王永紅，呂桂蘭

（江蘇南京東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病腎?。―N）已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的第2 位原因[1]。中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是藥疹中最嚴重的類型[2]，如治療不及時，護理不當(dāng)，患者會因繼發(fā)感染，肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥而死亡，病死率可高達40%[3]。我科于2017 年10 月5 日收治了1 例診斷為“中毒性表皮壞死松解癥”的DN 患者，經(jīng)過精心治療和護理，20 d 后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，52 歲，患有糖尿病腎病、心功能不全，因治療過程中出現(xiàn)TEN 收入我科。入院時患者全身皮膚散在大面積暗紅色皮疹，并伴有大小不等的松弛性水皰、大皰，皰壁松弛，部分破潰，滲液明顯，陰囊可見破潰、滲液，口腔潰瘍伴疼痛，雙下肢中度凹陷性浮腫。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

給予甲潑尼龍注射劑（80 mg/d）靜滴聯(lián)合人免疫丙種球蛋白（20 g/d）沖擊治療，病情控制后，激素逐漸減量。并給予床邊連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，皮下注射胰島素注射劑降糖等治療，同時加強皮膚黏膜護理，提供合理營養(yǎng)支持。20 d 后患者全身皮疹消退，大部分壞死表皮脫落，新生表皮完整，激素改潑尼松口服治療，60 mg/d，空腹血糖控制在6～10 mmol/L，餐后血糖10～15 mmol/L，尿量400 mL/d，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理措施

2.1 預(yù)防和控制感染

2.1.1 病室環(huán)境

①患者全身皮膚大面積剝脫，皮膚保護屏障作用消失，加之治療過程中大劑量糖皮質(zhì)激素的使用等因素均會增加感染的機會，給予患者保護性隔離，提供單間病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，并定時通風(fēng)換氣，溫濕度適宜，溫度26～28 ℃，濕度40%～50%。病室紫外線燈消毒，2 次/d，30 min/次，消毒時用眼罩保護患者眼睛。房間地面濕式清掃，使用0.5%含氯消毒液擦拭物品、清潔地面，2 次/d。②限制探視，避免交叉感染。

2.1.2 消毒隔離

①被服須經(jīng)高壓蒸汽滅菌后使用，每日換藥后更換無菌床單及被套，床單上鋪護理墊再加雙層無菌治療巾，如有滲液，及時給予更換。隨時清理脫落的痂皮，保持床單位清潔干燥。②醫(yī)務(wù)人員各項操作集中化進行，嚴格無菌操作，接觸患者創(chuàng)面時戴無菌手套。③體溫計、聽診器、血壓計等物品專人使用，并用含氯消毒劑擦拭消毒2 次/d。測量血壓時，用微濕的生理鹽水紗布包裹皮膚，測完及時將袖帶取下，暴露創(chuàng)面。

2.2 皮膚護理

①采取暴露療法[4]時注意保暖（室溫保持在28～30 ℃），保護患者隱私。②對于體積較小的水皰，予0.5%碘伏消毒2次/d，使其自然吸收，盡量保持皰壁完整；對于充滿皰液的大皰，經(jīng)碘伏消毒后，用無菌注射器低位穿刺抽出皰液，同時使用無菌干棉簽從上到下輕輕擠壓皰液，防止創(chuàng)面暴露，抽吸完畢后，用碘伏棉簽消毒抽皰部位皮膚。③早期創(chuàng)面滲出嚴重，將慶大霉素8 萬U 加入100 mL 生理鹽水連續(xù)濕敷（方法：取6～8 層無菌紗布在濕敷液里浸濕，取出擰至不滴水為度，貼于皮膚滲液處，30 min 更換1 次），稍干后再涂抹莫匹羅星軟膏；后期滲出較少時，可直接涂抹氧化鋅軟膏和莫匹羅星軟膏。④痂皮脫落時用無菌剪刀剪去，粉色新生皮膚予可爾乳膏涂抹。⑤使用氣墊床減壓，每2 h 協(xié)助患者翻身側(cè)臥，翻身時動作要輕柔，盡可能鼓勵患者自行翻身，協(xié)助患者采取舒適的體位。⑥使用靜脈留置針，穿刺時避開表皮剝脫處，扎壓脈帶時選用多層無菌紗布包裹保護皮膚，穿刺成功后，予無菌紗布及彈力繃帶包裹固定。

2.3 口腔、會陰部護理

2.3.1 口腔護理

①指導(dǎo)患者在三餐前后使用3%碳酸氫鈉與洗必泰加利多卡因交替漱口，防止白色念珠菌感染并減輕疼痛。②口腔潰瘍處，予云南白藥氣霧劑及錫類散噴涂。③患者口唇破潰，疼痛明顯影響進食，進食前可用棉簽蘸2%的利多卡因涂在創(chuàng)面上，減輕疼痛。

2.3.2 會陰部護理

①患者陰囊破潰滲液處，碘伏消毒后生理鹽水沖洗，再用生理鹽水紗布濕敷30 min，濕敷時應(yīng)注意將陰莖、陰囊用濕敷液紗布隔開，濕敷完后再噴重組牛堿性成纖維細胞生長因子，促進破潰愈合；滲液減少后，可外涂莫匹羅星軟膏。②做好肛周皮膚護理，每日檢查尿道口及肛周皮膚黏膜變化，保持尿道口清潔、干燥，每次大便后及時清潔肛周皮膚，不可用力擦拭，應(yīng)用消毒的柔軟濕紙巾輕拭，防止損傷皮膚。

2.4 對癥護理

2.4.1 高熱護理

患者入院時即發(fā)熱，體溫為38 ℃，囑患者多臥床休息，予冰袋物理降溫及地塞米松注射劑靜推等藥物降溫。第2天后體溫持續(xù)正常，于10 月16 日晨出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高為39.3 ℃，患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置已有1 個月，前一日行CRRT 過程中頸內(nèi)靜脈置管處出現(xiàn)滲血，因此高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，予拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，拔除后體溫逐漸降至正常。

2.4.2 控制血糖

糖尿病為慢性消耗性疾病，多數(shù)患者全身營養(yǎng)狀況差，機體抵抗力弱加之末梢微循環(huán)差等因素均會影響傷口愈合，因此控制好血糖非常重要。嚴密監(jiān)測患者血糖變化，三餐前后測量血糖，使用胰島素筆皮下注射或胰島素泵持續(xù)靜脈泵入，將空腹血糖控制在7～9 mmol/L，餐后2 h 血糖在9～11 mmol/L。對胰島素用量的調(diào)節(jié)應(yīng)非常仔細，要綜合考慮各種影響血糖波動的因素，透析當(dāng)日可適當(dāng)減少胰島素的用量，以免發(fā)生低血糖。

2.5 血液透析護理及中心靜脈導(dǎo)管的維護

患者處于慢性腎功能不全5 期，尿量400 mL/d 左右，間斷行床邊CRRT 治療，應(yīng)做好血液透析的護理及血管通路的維護。行CRRT 過程中，遵醫(yī)囑準確計算脫水量，并根據(jù)超濾量、血壓及時調(diào)整?；颊哐芡窞橛覀?cè)頸內(nèi)靜脈置管，由于患者頸部皮膚剝脫，碘伏棉球消毒后無法使用3M 透明敷貼覆蓋，僅用無菌紗布覆蓋、紗條纏繞固定，因此，應(yīng)每日更換敷料，換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，并觀察置管處有無紅腫、滲液，一旦出現(xiàn)滲血、滲液，應(yīng)及時更換并通知醫(yī)生，防止發(fā)生感染。

2.6 飲食護理

①患者口唇黏膜破潰，疼痛明顯進食困難，鼓勵患者少量多次進食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食辛辣刺激、粗糙堅硬的食物。②患者慢性腎功能不全，尿量較少，間斷行CRRT 治療，在透析當(dāng)天可鼓勵患者適當(dāng)多飲水，加速體內(nèi)毒素的排出。③患者血糖較高，應(yīng)進食低糖或無糖食物。

2.7 心理護理

患者基礎(chǔ)疾病病程較長，長期飽受疾病困擾，此次患病起病急、癥狀重，常讓患者感到焦慮、恐懼；加上皮損引起的劇烈疼痛，更使患者緊張、煩躁、不愿配合，因此，心理護理十分重要[5]。護理人員要用熱情的態(tài)度、親切的語言、輕柔的動作體貼、安慰患者，耐心傾聽患者的主訴，對患者的異常情緒給予理解和忍耐，用通俗易懂的語言講解本病的病程發(fā)展及預(yù)后，多與患者進行溝通，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病，并配合治療護理。

綜上所述，通過提供對癥護理、合理營養(yǎng)、血透護理、心理護理等干預(yù)措施，可使患者的癥狀得到明顯有效的改善，可為臨床同類疾病的病人護理提供參考。