國家醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)制度下胸外科專培模式探索

陳南征，耿倩倩，張廣健，張勇，付軍科，吳齊飛

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安)

0 引言

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師的可靠途徑。目前主要培訓(xùn)模式是“5+3+X”，即在5 年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，再依據(jù)各專業(yè)科室的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求進(jìn)行2-4 年?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)而為?？婆R床醫(yī)師的良好醫(yī)療保健通識(shí)素養(yǎng)，扎實(shí)專業(yè)素質(zhì)能力、基本?？铺亻L(zhǎng)和相應(yīng)科研教學(xué)能力奠定基礎(chǔ)。培訓(xùn)應(yīng)在國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地進(jìn)行，以參加本專業(yè)的臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)為主，同時(shí)接受相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和臨床科研與教學(xué)訓(xùn)練。培訓(xùn)完成并通過全國統(tǒng)一的結(jié)業(yè)理論考試和臨床實(shí)踐能力考核者，可獲得全國統(tǒng)一頒發(fā)的《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

主治醫(yī)師是醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的中堅(jiān)力量，其在臨床工作中擔(dān)負(fù)著指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療活動(dòng)和在主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成科室的醫(yī)療、教學(xué)和科研等的作用，培養(yǎng)出擁有扎實(shí)專業(yè)理論基礎(chǔ)和精湛手術(shù)技術(shù)的主治醫(yī)師，對(duì)于推動(dòng)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展具有重要意義[1]。然而，主治醫(yī)師的培養(yǎng)屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的范疇，缺乏現(xiàn)有教材和固定模式[2,3]；同時(shí)胸外科作為外科學(xué)的二級(jí)學(xué)科，具有其特殊性和復(fù)雜性。因此探索胸外科主治醫(yī)師的培養(yǎng)模式，對(duì)于胸外科的科室建設(shè)和學(xué)科發(fā)展至關(guān)重要。

1 目前胸外科主治醫(yī)師培養(yǎng)模式的不足

目前胸外科主治醫(yī)師培養(yǎng)屬于繼續(xù)教育范疇，缺乏固定的模式，往往多是“師承式”培養(yǎng)模式，靠上級(jí)醫(yī)師“言傳身教”以及自己的不斷摸索。由于上級(jí)醫(yī)師的知識(shí)體系、臨床經(jīng)驗(yàn)及培養(yǎng)方法差異較大，造成了胸外科的主治醫(yī)師水平也參差不齊，難以適應(yīng)新形勢(shì)和新時(shí)代的要求?，F(xiàn)伴隨著亞專業(yè)的發(fā)展，許多醫(yī)院的專業(yè)科室按照不同的疾病譜或解剖區(qū)域進(jìn)行分組，主治醫(yī)師可能較長(zhǎng)時(shí)間的固定于某個(gè)組，進(jìn)而造成不同組間主治醫(yī)師在知識(shí)結(jié)構(gòu)和臨床技能方面的差異，導(dǎo)致專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷[4]。

2 胸外科主治醫(yī)師培養(yǎng)模式的要點(diǎn)

2.1 緊跟學(xué)科前沿，提高科研能力

隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)診療模式已由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向?yàn)檠C醫(yī)學(xué)。這就要求臨床醫(yī)生必須及時(shí)更新和了解相關(guān)專業(yè)的前沿知識(shí)；并在此基礎(chǔ)上，能對(duì)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)展開自己的思考、創(chuàng)新與科學(xué)研究。近年來，胸外科疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)同樣也發(fā)生著巨大的變化，特別在肺癌領(lǐng)域；隨著分子靶向診療在肺癌診療中取得的令人矚目的成績(jī)以及大量靶向藥物的研發(fā)，肺癌的診療指南每年或每幾年進(jìn)行一次修訂或者更新，及時(shí)更新和了解新的臨床研究證據(jù)，可以更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐[5]。因此在主治醫(yī)師的培養(yǎng)模式中，要加強(qiáng)知識(shí)更新，加強(qiáng)對(duì)學(xué)科內(nèi)重要指南和診療規(guī)范的學(xué)習(xí)，緊跟專業(yè)發(fā)展前沿，并提高自身科研能力。

2.2 推進(jìn)亞專業(yè)發(fā)展

隨著胸外科學(xué)的發(fā)展，疾病的治療手段和方式也在不斷改進(jìn)，既往的專業(yè)分類體系凸顯出其歷史局限性，甚至嚴(yán)重制約了學(xué)科的發(fā)展。專科化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，進(jìn)行專業(yè)細(xì)化后，將進(jìn)一步促進(jìn)亞專業(yè)的發(fā)展和主治醫(yī)師水平的提高[6]。根據(jù)專業(yè)發(fā)展需要，我科將專業(yè)方向的細(xì)化為肺外科、食管外科和縱膈外科；在主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，主治醫(yī)師能夠在不同的亞專業(yè)方向進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，這種模式能夠使主治醫(yī)師在較短時(shí)間內(nèi)集中收治同一類患者，有利于對(duì)該亞專業(yè)方向的認(rèn)識(shí)和技術(shù)水平的提高，大大增加了主治醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和實(shí)效性。

2.3 提升專科手術(shù)技能

胸外科作為外科學(xué)科，手術(shù)操作和手術(shù)技巧是主治醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵[7]，在提高主治醫(yī)師的手術(shù)技能方面，我們結(jié)合胸外科特點(diǎn)做了一些探索。首先要提高主治醫(yī)師的手術(shù)理論水平，針對(duì)不同的病種，對(duì)于手術(shù)部位的解剖和病例特點(diǎn)進(jìn)行專題強(qiáng)化學(xué)習(xí)，由相關(guān)亞專業(yè)方向主治醫(yī)師對(duì)本亞專業(yè)方向疾病的特點(diǎn)和手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行講解，這種方式可以很好的促進(jìn)主治醫(yī)師的學(xué)習(xí)，將培訓(xùn)由被動(dòng)變主動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師共同參與學(xué)習(xí)，對(duì)主治醫(yī)師的講解進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并對(duì)手術(shù)的難點(diǎn)和適應(yīng)癥把握進(jìn)行指導(dǎo)和解析，從而促進(jìn)主治醫(yī)師手術(shù)理論水平的提高；其次，在手術(shù)技巧的提升方面，由于不同主治醫(yī)師的基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)能力不同，我們采取了因材施教，逐步提高的方法。按照國家規(guī)定的手術(shù)分級(jí)管理要求，對(duì)于低級(jí)別手術(shù)，可由主治醫(yī)師單獨(dú)完成，對(duì)于高級(jí)別手術(shù)，由主治醫(yī)師從助手開始，負(fù)責(zé)手術(shù)的前期工作，手術(shù)中的關(guān)鍵操作，主要由高級(jí)別醫(yī)師完成，隨著主治醫(yī)師對(duì)手術(shù)要點(diǎn)的理解和手術(shù)技巧的提高，逐漸從一般操作過度到要點(diǎn)操作，在保障醫(yī)療安全的前提下逐步獨(dú)立完成手術(shù)操作。

2.4 規(guī)范培訓(xùn)與大膽創(chuàng)新結(jié)合

主治醫(yī)師多由中青年醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，往往既要承擔(dān)繁重的日常醫(yī)療和科研工作，又要承擔(dān)沉重的家庭責(zé)任，在經(jīng)濟(jì)與精力方面都承受較大壓力；并且不同主治醫(yī)師由于自身努力差別和學(xué)習(xí)認(rèn)知能力的差異，在進(jìn)步速度方面存在差異[8]?？剖覍?duì)于不同的主治醫(yī)師采取了個(gè)體化培養(yǎng)的模式，對(duì)于干勁足，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的主治醫(yī)師，要大膽放手，促進(jìn)其專業(yè)水平的快速提高，為其早日成為領(lǐng)域或?qū)W科帶頭人奠定基礎(chǔ)；對(duì)于學(xué)習(xí)速度較慢的主治醫(yī)師，要加強(qiáng)基本技能的訓(xùn)練，適當(dāng)延長(zhǎng)培訓(xùn)期限，確保培訓(xùn)效果，使其成為一名合格的主治醫(yī)師。

3 胸外科主治醫(yī)師培養(yǎng)模式的探索

主治醫(yī)師進(jìn)行?？婆嘤?xùn)的目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，涉及臨床、科研和教學(xué)各個(gè)方面。主治醫(yī)師在接受專科培訓(xùn)的過程中，一方面需要掌握本學(xué)科相關(guān)的前沿知識(shí)，更重要的是知道在今后的工作中如何學(xué)習(xí)，提升自我，包括實(shí)時(shí)更新專業(yè)相關(guān)知識(shí)的前沿發(fā)展，參加學(xué)術(shù)交流提升臨床技能，參與各類培訓(xùn)班學(xué)習(xí)新技術(shù)等。

科室(胸外科)對(duì)主治醫(yī)師的培養(yǎng)進(jìn)行了積極的探索，以期能夠?yàn)樾赝饪浦髦吾t(yī)師的規(guī)范化?？婆囵B(yǎng)模式提供一定的參考，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，中美外科?？漆t(yī)師之間仍然存在著較大的差距，根本在于培養(yǎng)機(jī)制的不同。美國外科?？漆t(yī)師具有規(guī)范的?？婆囵B(yǎng)機(jī)制：腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)等，都要通過有資質(zhì)醫(yī)院的相關(guān)培訓(xùn)與考試，才具有資質(zhì)從事[9]。同時(shí)國外的?？漆t(yī)師培養(yǎng)專家具有較好的教學(xué)意識(shí)：對(duì)于自己負(fù)責(zé)的培訓(xùn)醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé)，包括基本操作、手術(shù)技巧以及論文批改等。在借鑒國外培養(yǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也需要結(jié)合我國的國情，主治醫(yī)師作為科室的中堅(jiān)力量，臨床工作繁重，同時(shí)還有教學(xué)與科研任務(wù)，以及不定期的考核；人文關(guān)懷和一定的經(jīng)濟(jì)支持同樣也具有重要的作用[10-12]。

4 結(jié)語

主治醫(yī)師是醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的中堅(jiān)力量，其在臨床工作中擔(dān)負(fù)著指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療活動(dòng)和在主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成科室的醫(yī)療、教學(xué)和科研等的作用，培養(yǎng)出擁有扎實(shí)專業(yè)理論基礎(chǔ)和精湛手術(shù)技術(shù)的主治醫(yī)師，對(duì)于推動(dòng)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展具有重要意義。中國醫(yī)療體制下主治醫(yī)師的規(guī)范化?？婆嘤?xùn)對(duì)于提高中國醫(yī)療的整體水平和促進(jìn)學(xué)科的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。本文僅以胸外科為例對(duì)主治醫(yī)師的規(guī)范化?？婆嘤?xùn)進(jìn)行了初步的探索，后續(xù)仍需進(jìn)一步和更深層次的研究與思考。