范 輝

（安徽醫(yī)科大學，安徽 合肥 230032）

一、醫(yī)療責任保險的現(xiàn)狀及發(fā)展

（一）我國醫(yī)療問題的現(xiàn)狀

近年來，“醫(yī)患矛盾”和“醫(yī)療問題”越來越為大眾所熟悉。2019 年12 月24 日，在北京民航總醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的孫文斌殘忍殺害急診科楊文醫(yī)生事件，[1]網(wǎng)友們紛紛對此表示憤怒，呼吁出臺和完善相關(guān)法律法規(guī)保護醫(yī)務工作者的權(quán)利。 我國法律主要通過《刑法》和《治安管理處罰法》的規(guī)定來對“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)” 等不良行為進行處罰和制裁，缺乏對醫(yī)療主體和病患主體特殊性的突出，也缺乏相應的針對性。

惡性傷害的案件屢見不鮮，一些媒體為了吸引眼球，報道時不能夠客觀中立，加劇了醫(yī)患矛盾，醫(yī)患之間的信任危機日益嚴重，即使多個省份采取相應措施，出臺各種條例法規(guī)，如《江蘇省醫(yī)療糾紛預防與處理條例》、《江西省醫(yī)療糾紛預防與處理條例》、《福建省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》、《湖南省醫(yī)療糾紛預防與處理辦法》、《安徽省醫(yī)療糾紛預防與處置辦法》等。 加大司法、執(zhí)法力度來打擊“醫(yī)鬧”、“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)”，也只能減少此類案件的發(fā)生，并不能有效緩解一直以來醫(yī)患之間的信任裂痕，更不能從源頭上解決醫(yī)患矛盾。 由于缺乏適當?shù)尼t(yī)療責任免除和保險支持， 醫(yī)務人員在當前的社會形勢下，在診療中不可避免地會考慮自我保護，因此會選擇相對保守的治療方案。 但在一定程度上會降低治療效果，造成醫(yī)療資源的浪費。

目前，我國現(xiàn)行法律無法對所有“醫(yī)鬧”行為進行嚴厲打擊，許多醫(yī)務工作者深感困擾。 因此，在醫(yī)療商業(yè)保險領(lǐng)域，除了貫徹刑法、行政法等相關(guān)法律法規(guī)外，還要考慮主體的特殊性，結(jié)合實際，對醫(yī)療主體給予更多的后援支持， 有助于在一定程度上轉(zhuǎn)移醫(yī)療侵權(quán)行為引起的風險， 使醫(yī)護工作者在工作中更有安全感， 建立完善的醫(yī)療責任商業(yè)保險制度對醫(yī)生和病人都大有裨益。

借助責任保險制度來治理醫(yī)療糾紛是發(fā)達國家的通行做法, 美日德三國的醫(yī)療責任保險實踐更具有重要的借鑒價值。 我國需參照發(fā)達國家,在健全法制建設的前提下, 充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險制度在化解醫(yī)療糾紛方面的特殊功效。[2]

（二）醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的發(fā)展

我國醫(yī)療責任保險項目誕生于上世紀80 年代，但這一領(lǐng)域的發(fā)展并不盡如人意。 國內(nèi)還有很多醫(yī)療機構(gòu)未被覆蓋于該項保險業(yè)務， 除此之外還會出現(xiàn)退保的現(xiàn)象。 同時，由于風險較大，保險機構(gòu)缺乏開展這項業(yè)務的積極性。

1.醫(yī)療機構(gòu)缺乏相應的保險意識

為了公眾形象， 很多醫(yī)療機構(gòu)在有診療責任時往往選擇“私下結(jié)算”，這與醫(yī)療責任保險的規(guī)定背道而馳。此外，醫(yī)療機構(gòu)可以要求保險機構(gòu)在保險責任中應當考慮醫(yī)療糾紛， 但大多數(shù)保險業(yè)務沒有相關(guān)情況的賠償規(guī)定。

2.醫(yī)療責任保險業(yè)務有待完善

首先，醫(yī)療責任保險主要存在于一、二線城市，并不普及， 欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院和縣級及以下醫(yī)院投保較少。 其次，保險范圍狹窄，當前的醫(yī)療責任商業(yè)保險的保險范圍大多僅包括承保額較少的醫(yī)療事故，而嚴重的醫(yī)療過錯而引起的大額賠償往往被保險公司規(guī)避在外。 最后，保險費率不合適，由于醫(yī)療工作的特殊性，保險公司往往會設置較高的保險金，使很多醫(yī)療機構(gòu)在權(quán)衡之下選擇放棄投保。

3.缺乏相關(guān)保險制度的強制性和監(jiān)督

首先， 法律規(guī)定并沒有強制規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)務人員購買醫(yī)療責任保險， 因此許多醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟和聲譽等原因， 選擇不為醫(yī)務工作購買相關(guān)保險。 其次，為了避免承擔過多的保險金，保險機構(gòu)會通過各種免責條款來規(guī)避應承擔的責任， 而且如果沒有足夠的監(jiān)督，一些保險公司會玩“文字游戲”，損害業(yè)務的信譽。

二、醫(yī)療責任商業(yè)保險基礎理論

（一）侵權(quán)責任法中規(guī)定的醫(yī)療責任承擔

我國新出臺的《民法典》 對醫(yī)療責任有如下規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害， 醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。 ”①參見《中華人民共和國民法典》第一千兩百一十八條。這一規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)和患者自身都存在一定的缺陷，不能平衡雙方的利益。

從患者的角度看，醫(yī)療工作確實存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。然而，無論醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到什么程度，由于醫(yī)療活動領(lǐng)域不明、個體差異等原因造成的突發(fā)事件仍然很多，在這種情況下，患者及其家屬在受到損害后很難通過訴訟獲得賠償。

從醫(yī)療機構(gòu)的角度看， 醫(yī)療機構(gòu)本身就存在過錯，其承擔的是過錯責任。醫(yī)務人員在診療過程中從事值班活動，用人單位應當承擔無過錯責任。這一制度設計的意義在于，與醫(yī)務人員相比，醫(yī)療機構(gòu)獨立擁有資金，能夠更好地履行賠償過程中的法律責任。醫(yī)療機構(gòu)作為用人單位， 有責任對醫(yī)務人員的行為進行組織、管理和監(jiān)督。 但對醫(yī)療機構(gòu)風險過高，不利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性， 產(chǎn)生拒絕受理患者案件、增加一些不必要的檢查等負面影響，規(guī)避侵權(quán)責任法對其法律責任的規(guī)定， 而這些后果最終都是由患者自己承擔的，醫(yī)患雙方在不滿的同時，法律處理醫(yī)患矛盾的結(jié)果更加升級，醫(yī)患摩擦加劇。 此時，商業(yè)醫(yī)療責任保險的出現(xiàn)可以潤滑兩者之間的關(guān)系，使雙方不再在沖突的兩端正面交鋒， 轉(zhuǎn)移一定的醫(yī)療風險，從根本上緩解雙方的尖銳矛盾。醫(yī)療行業(yè)本身就是一項高風險的行業(yè), 近年來由于醫(yī)療風險引發(fā)的醫(yī)療糾紛頻發(fā), 建立一套完善的醫(yī)療風險分擔機制來減輕醫(yī)患雙方的壓力已勢在必行。[3]

（二）醫(yī)療責任保險的內(nèi)涵和特征

醫(yī)療責任保險在我國出現(xiàn)的時間不長，學者對其沒有統(tǒng)一的概念。 在美國，這一概念也根據(jù)各個地方機構(gòu)的規(guī)則來解釋，如美國急診醫(yī)師協(xié)會的規(guī)定。②美國急診醫(yī)師協(xié)會規(guī)定： 醫(yī)療職業(yè)責任保險的作用是減少執(zhí)業(yè)醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)業(yè)過程中可能造成的由侵權(quán)行為引發(fā)的財務風險。醫(yī)療責任保險使醫(yī)生免于承擔因病患主張醫(yī)療過失侵權(quán)索賠形成的不利后果， 從醫(yī)療責任保險的作用為出發(fā)點， 明確了這類保險的基本功能是規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)所造成的在財務上的負面影響。

在我國，這方面的發(fā)展比較晚，醫(yī)療機構(gòu)對這一制度的積極性不高。各地都只是在進行試點，所以主要是基于保險業(yè)對醫(yī)療責任保險的名詞性解釋做一個邊界描述。從商業(yè)保險的角度來說，保險公司有醫(yī)療責任保險這一險種，投保人是醫(yī)療機構(gòu)，保險標的是投保人在醫(yī)務人員中因過失造成的人身損害賠償責任。

醫(yī)療責任保險是一種新型保險種類，也是一種非常特殊的險種。 其特殊性在于保險主體的特殊性，保險主體范圍廣泛，包括具有醫(yī)療性質(zhì)和護理服務性質(zhì)的各級醫(yī)院、養(yǎng)老院、診所等機構(gòu)，以及在這些機構(gòu)中從事具體醫(yī)療服務和護理服務的已無工作人員。

1.保險主體具有廣泛性

各級醫(yī)院、私人診所等服務對象分層明顯，難以統(tǒng)一醫(yī)療責任保險在保險業(yè)的風險程度。

2.保險標的具有特殊性

保險公司承擔的將是侵權(quán)責任帶來的損害賠償責任， 是由病人或病人家屬提起的民事侵權(quán)訴訟判決的賠償責任，包括精神賠償。病人或家庭成員的違約索賠不在本文討論的醫(yī)療責任保險范圍內(nèi)。

3.保險賠償具有公益性

從賠償對象上看， 醫(yī)療責任保險的賠償是雙向的， 具有一定的公益性保險性質(zhì)。 每個人所經(jīng)歷的生、老、病、死，都與醫(yī)療機構(gòu)有著密切的關(guān)系。 醫(yī)療機構(gòu)投保是轉(zhuǎn)移患者索賠時產(chǎn)生的風險， 保險公司以第三方身份進行賠償是患者最終能夠得到賠償?shù)慕Y(jié)果，撫慰了精神損失和物質(zhì)損失帶來的痛苦。

三、建立醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的必要性

（一）有利于緩解日益尖銳的醫(yī)患矛盾

近年來，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾等詞語日益成為公眾討論的熱點， 而且新聞媒體對醫(yī)療犯罪和暴力醫(yī)療傷害的不斷報道， 也反映出當前社會對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的關(guān)注， 醫(yī)患矛盾已成為影響社會穩(wěn)定一個重要的因素, 醫(yī)療責任問題也成為當下社會的熱點問題與難點問題。[4]中國一直高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，采取了許多改革措施，成效明顯。然而，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域存在著許多弊端，特別是在醫(yī)療風險的預防和控制方面。一方面，從醫(yī)務人員的角度出發(fā)，可以從工作滿意度和工作風險等方面入手。首先，許多調(diào)查者對患者就醫(yī)務人員的診療是否使其滿意進行了調(diào)查， 大量的調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)務人員的診療很難使患者滿意，這對醫(yī)療機構(gòu)來說， 其經(jīng)營狀況和醫(yī)院的聲譽都會受到影響。對醫(yī)患雙方而言，不利于醫(yī)患雙方在診療過程中的溝通，加劇了醫(yī)患矛盾。 在工作風險方面，醫(yī)務人員在診療過程中有較高的概率受到患者或其家屬的人身攻擊、侮辱或威脅等。 《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，大部分醫(yī)務人員都經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛或醫(yī)療沖突。①中國醫(yī)師協(xié)會2018 年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，60%以上的醫(yī)務人員不同程度地經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛或醫(yī)患沖突。因此，如果醫(yī)療風險得不到合理有效的解決，醫(yī)護人員為了保護自己，采取防御性治療是不可避免的。

另一方面，從患者的角度來看，由于患者對醫(yī)療行為的不確定性和高風險性認識還不夠清晰， 一旦診療結(jié)果達不到預期效果， 醫(yī)患之間很可能發(fā)生沖突和糾紛。 沒有一個合理有效的風險化解機制來解決這些矛盾和糾紛， 就容易增加醫(yī)患雙方的額外壓力，從而惡化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。 在當前醫(yī)改環(huán)境下，我們從建立一系列商業(yè)性醫(yī)療責任保險入手， 尋求商業(yè)性醫(yī)療責任保險制度的法律制度保障和法律觀念支撐，建立一套符合我國國情、順應時代潮流和客觀事實的商業(yè)醫(yī)療責任保險制度是非常必要的。

（二）有利于完善醫(yī)療風險分擔制度

醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的建立，對我國醫(yī)療風險的防范具有重要意義。 醫(yī)療責任保險在規(guī)范醫(yī)療事故處理、 緩解醫(yī)患糾紛等方面具有先天優(yōu)勢,它在拓展了保險公司業(yè)務范圍的同時,提升了社會的總體福利水平,轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)生的職業(yè)風險并給醫(yī)療糾紛的患者提供直接經(jīng)濟補償,是一個多方受益的制度。[5]

首先，醫(yī)療責任商業(yè)保險制度是解決醫(yī)患糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的良藥。 醫(yī)療責任保險在一定程度上轉(zhuǎn)嫁了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任風險, 有效化解了緊張的醫(yī)患糾紛,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧,是國家深化醫(yī)療改革的重要舉措。 它不僅可以有效緩解醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的壓力，完善醫(yī)療補償機制，還可以增加患者的權(quán)利救濟途徑，無疑有利于減少醫(yī)患矛盾，營造和諧穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境。 完善醫(yī)療風險分擔機制有利于維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 我國對醫(yī)療風險分擔和化解機制的研究從未停止， 然而醫(yī)療風險涉及面廣，問題復雜，不可能一蹴而就。 建立合理有效的醫(yī)療責任商業(yè)保險制度，引入第三方介入醫(yī)患糾紛，有利于醫(yī)療風險的控制、轉(zhuǎn)移和分擔，有利于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，從而增加公平性。 其次，建立醫(yī)療責任商業(yè)保險制度可以優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境， 促進醫(yī)療領(lǐng)域管理體系的發(fā)展。 醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的建立，為改善醫(yī)患關(guān)系提供了契機，為減少涉醫(yī)違法犯罪行為提供了途徑， 為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了保障。

四、醫(yī)療責任商業(yè)保險制度構(gòu)建路徑

（一）實行強制醫(yī)療責任商業(yè)保險制度

我國醫(yī)療責任保險存在強制性不足、 保險服務不完善、相關(guān)法律條件不完備等問題,導致醫(yī)療責任保險制度推行困難。[6]通過對世界各國醫(yī)療責任保險制度的梳理， 結(jié)合我國的實踐經(jīng)驗， 可以清楚地看到， 解決醫(yī)患糾紛的有效途徑是實行強制醫(yī)療責任保險制度。我國對律師、會計師等十一類專業(yè)人士都已有國家層面的立法實施強制保險, 醫(yī)療服務提供者顯屬專業(yè)人士, 并主要涉及人身權(quán)益保護的問題,舉輕以明重,更當實施強制保險。[7]

目前，我國還沒有統(tǒng)一、系統(tǒng)的醫(yī)療責任保險法律制度， 一些地區(qū)通過地方性文件對醫(yī)療責任保險進行規(guī)范。 醫(yī)療責任保險在運行過程中存在機制不健全、工作銜接不順暢等問題,一定程度上阻礙了醫(yī)療責任險的作用。 [8]為使強制醫(yī)療責任保險順利實施，必須對其進行法律規(guī)制。

筆者認為， 實行醫(yī)療責任強制保險是一種值得思考的立法模式。 強制保險是指被保險人依照國家頒布的法律、法規(guī)被強制要求參加的保險。醫(yī)療責任商業(yè)保險采用強制保險制度，即向醫(yī)療機構(gòu)要求，必須投保醫(yī)療責任商業(yè)保險。 醫(yī)療責任保險作為一種公益性較強的保險， 在保護醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員利益的同時， 能夠減少醫(yī)患糾紛， 具有一定的社會價值。 因此，通過立法強制投保醫(yī)療責任保險，是可取的途徑。

其次，醫(yī)療責任保險的風險具有損害大、賠償責任重的特點。一般來說，不采取強制保險制度的情況下，醫(yī)療機構(gòu)投保率較低，會導致醫(yī)療賠償案件中的賠償壓力大。 立法強制投保醫(yī)療責任商業(yè)保險有利于保護醫(yī)患雙方的利益， 減少醫(yī)療損害賠償案件引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

最后， 建立強制性醫(yī)療責任商業(yè)保險的另一個重要目的是確?；颊叩玫綉械馁r償。 在醫(yī)療責任商業(yè)保險中， 患者的損失由具有賠償能力的保險公司進行賠償，為患者的實際獲得賠償提供了保障，使醫(yī)療責任保險成為保障患者賠償風險的重要工具。

（二）明確醫(yī)療責任商業(yè)保險中保險公司的角色定位

首先， 我國目前仍處于醫(yī)療責任保險的普及階段， 商業(yè)保險公司也是醫(yī)療責任保險制度建設的重要組成部分。 醫(yī)療責任商業(yè)保險作為一種社會保障制度，雖然有商業(yè)保險公司的參與，但也應明確，不應追求高額利益，而應在政府兜底幫扶，把社會利益放在首位去設置保險內(nèi)容。

其次， 考慮到我國目前的經(jīng)濟發(fā)展能力和商業(yè)保險公司的責任承擔能力， 醫(yī)療責任保險賠償金額不宜定得過高。建立合理的賠償標準和限額，防止商業(yè)保險公司因賠償過高而破產(chǎn)。

最后， 政府在任何形式的強制性醫(yī)療保險中的作用都應該是明確的。 如果醫(yī)療責任保險完全由商業(yè)保險公司設計，在經(jīng)濟利益的趨勢下，很難避免追求利潤的行為。

（三）確定醫(yī)療責任商業(yè)保險投保人

關(guān)于醫(yī)務人員能否作為強制醫(yī)療責任保險的問題，學術(shù)界存在一定爭議。醫(yī)務人員不能參加醫(yī)療責任保險的主要原因是醫(yī)務人員與醫(yī)療機構(gòu)存在用人單位關(guān)系，根據(jù)《民法典》的規(guī)定，雇員因履行職責給他人造成人身傷害的，雇主應當承擔侵權(quán)責任。因為職務過失行為造成的傷害， 雇員免于承擔責任。 因此， 醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為所產(chǎn)生的后果應當由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

筆者認為，被保險人應包括醫(yī)務人員。由于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是通過特定的醫(yī)務人員完成的，醫(yī)務人員作為保險的主體之一， 既可以在一定程度上緩解醫(yī)療機構(gòu)的保險費用支付壓力， 又可以提高醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)責任感。民營中小型醫(yī)院、個體診所等醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)療責任保險支付壓力面前，也可以由其醫(yī)務人員對保險壓力進行一定程度的分擔。 醫(yī)務人員參保后， 可以通過醫(yī)療責任保險進一步及時保障對受損患者的賠償， 可以更加全面地保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。 同時， 醫(yī)務人員的保險費用應由醫(yī)療機構(gòu)、政府和醫(yī)務人員共同承擔，醫(yī)務人員僅應承擔極小部分，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔絕大部分，政府應發(fā)揮后盾保障作用， 確保強制醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的健康運行。

（四）賦予患者第三人直接求償權(quán)

強制醫(yī)療責任商業(yè)保險的目的是為了保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，分散醫(yī)療風險，維護社會穩(wěn)定。 因此， 醫(yī)療責任保險中患者方應當被賦予賠償直接請求權(quán)。此外，患者在醫(yī)療侵權(quán)事故中遭受的損失還包括身體健康、器官功能完善，甚至生命。因此，確定患者方的直接請求權(quán)，可以更好地保護患者方的利益。需要明確的是，醫(yī)療責任商業(yè)保險中的第三人，是指因醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員在治療過程中的過失造成權(quán)益損害的人，包括患者本人及其近親屬。第三人直接請求權(quán)緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系, 節(jié)約了處理醫(yī)療糾紛的程序和開支。[9]賦予患者一方直接求償權(quán)，有利于及時維護患者及其近親屬的利益， 同時也符合強制醫(yī)療責任商業(yè)保險制度的社會目的和社會意義。當患者一方因醫(yī)療侵權(quán)行為受到損害時， 患者一方直接要求保險人作出賠償， 使其利益得到有效及時的保護，尖銳的醫(yī)患矛盾便可以得到巨大緩解。