在新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作

周妍

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

0 引言

伴隨醫(yī)改政策的不斷改革，各類(lèi)新醫(yī)保相繼出臺(tái)。其對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理工作提出了更高的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面對(duì)的挑戰(zhàn)及管理問(wèn)題也相應(yīng)隨之增多，如何有效做好內(nèi)部對(duì)醫(yī)保的管理，已經(jīng)逐漸成為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)保管理工作者亟待解決的管理難題[1]。尤其是基層醫(yī)院，其醫(yī)保管理水平較弱，影響醫(yī)保工作持續(xù)發(fā)展。因此醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理認(rèn)識(shí)，不斷進(jìn)行革新，解決實(shí)際中存在的問(wèn)題，從而促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)步[2]。

1 醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)保管理難。目前,我國(guó)參保類(lèi)型較多，分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷人員基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、異地醫(yī)保及生育保險(xiǎn)等，其醫(yī)保保險(xiǎn)種類(lèi)繁多，不同醫(yī)保間管理要求不盡相同，且由不同管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，分管機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)部管理難度隨之增加[3]。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)前，很多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不盡相同，由于不同醫(yī)院其水平不一，醫(yī)療價(jià)格也相對(duì)不同，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的成本進(jìn)行科學(xué)、合理的計(jì)算和體現(xiàn)。同時(shí)少部分醫(yī)院存在醫(yī)療收費(fèi)不合理的特殊情況，藥價(jià)虛高，藥品價(jià)格對(duì)賬不清等[4]。伴隨醫(yī)保政策不斷調(diào)整，管理人員難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超額，因此對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行有效控制具有重大意義。

1.3 醫(yī)保制度與患者需求矛盾。國(guó)家為降低人民看病的壓力，實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院在病人的收費(fèi)上基本零增長(zhǎng)，部分醫(yī)院為自身的發(fā)展，就會(huì)追求服務(wù)的數(shù)量。實(shí)施醫(yī)改后，基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院間醫(yī)療價(jià)格差率變小，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去價(jià)格優(yōu)勢(shì)，加之基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平相對(duì)較低，使得患者大量涌入三級(jí)醫(yī)院，雖然提高三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收入，但影響基礎(chǔ)首診、分級(jí)診療等就醫(yī)秩序的建立。醫(yī)保患者疾病痊愈后拒絕出院，對(duì)于一些絕癥患者寧愿長(zhǎng)期待在醫(yī)院中，造成三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保患者出院難、轉(zhuǎn)院難[5]。部分參保患者缺乏對(duì)醫(yī)保政策及報(bào)銷(xiāo)情況認(rèn)知，不簡(jiǎn)單滿(mǎn)足于基本醫(yī)療，一味要求使用高檔藥品和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得利，個(gè)別患者惡意欠費(fèi)，造成醫(yī)院超支分擔(dān)，醫(yī)?；鹗軗p，統(tǒng)籌基金過(guò)度浪費(fèi)。

1.4 醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院管理者只注重醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)的提高，對(duì)醫(yī)保管理重視度不夠，內(nèi)部管理制度不健全，管理無(wú)約束力。缺乏專(zhuān)業(yè)管理人才，對(duì)醫(yī)保政策及醫(yī)療市場(chǎng)不了解，管理意識(shí)不足。醫(yī)療成本核算缺乏可比性，未建立信息系統(tǒng)，難以監(jiān)控醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)信息。

2 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理工作

2.1 建立完善醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格機(jī)制。合理地增加部分可收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，對(duì)相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理規(guī)范。提高醫(yī)保給付標(biāo)準(zhǔn)，降低剔除率。建立一個(gè)健全的價(jià)格機(jī)制，分析醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值等進(jìn)行評(píng)估，制定科學(xué)合理的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，充分體現(xiàn)醫(yī)院特色，嚴(yán)禁設(shè)立無(wú)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目及亂收費(fèi)等情況，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

2.2 完善醫(yī)保支付制度。根據(jù)醫(yī)改制度指導(dǎo),完善各區(qū)域醫(yī)保制度和基金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，將各貧困地區(qū)和其他醫(yī)保充足地區(qū)的基金進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),避免貧困地區(qū)醫(yī)?；鸫龅牟罹嗵?，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猬F(xiàn)象[6]。建立高效、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)審核制度，改進(jìn)居民醫(yī)保付費(fèi)的方式，審核醫(yī)保的隊(duì)伍、機(jī)制的健全和完善，從而最終確保醫(yī)保制度及工作能及時(shí)實(shí)施和展開(kāi)。

2.3 健全醫(yī)保機(jī)制。規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)科室政策落實(shí)力度，對(duì)科室醫(yī)保制度及執(zhí)行情況進(jìn)行考核，督促各科室規(guī)范用藥，避免過(guò)度醫(yī)療。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，明確各級(jí)各部門(mén)責(zé)任。加大對(duì)患者醫(yī)保政策宣傳，可通過(guò)就醫(yī)手冊(cè)、醫(yī)保知識(shí)宣傳欄、醫(yī)保咨詢(xún)臺(tái)等方式，主動(dòng)介紹相關(guān)政策，明確患者享有權(quán)益及義務(wù)，引導(dǎo)患者正確就醫(yī)[7]。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)擔(dān)較重，一定程度上也增大了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行難度，導(dǎo)致醫(yī)院虧損情況較為嚴(yán)重。因此政府應(yīng)當(dāng)對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行虧損補(bǔ)貼，從而降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院提供一些財(cái)政保障，部分公立醫(yī)院有較強(qiáng)的公益性，國(guó)家應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行一定的補(bǔ)償，控制醫(yī)保基金過(guò)度支出。

2.4 加強(qiáng)人員管理。醫(yī)保辦是醫(yī)、保、患之間的橋梁，也是各類(lèi)問(wèn)題的集中點(diǎn)。伴隨醫(yī)療政策改革，其工作難度隨之增大。加強(qiáng)人才管理，規(guī)范管理是醫(yī)院不斷發(fā)展的關(guān)鍵。不但具備高尚的醫(yī)德，時(shí)刻要掌握醫(yī)保政策，既要保障患者切身利益，又要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策保證醫(yī)院效益。加強(qiáng)其素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，做好醫(yī)患交流，詳細(xì)告知患者醫(yī)保制度，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

2.5 構(gòu)建信息系統(tǒng)。伴隨信息技術(shù)不斷發(fā)展，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中有著重要作用。及時(shí)獲取準(zhǔn)確的醫(yī)保信息，是保證醫(yī)院工作正常開(kāi)展、提高醫(yī)療質(zhì)量和改善服務(wù)流程的關(guān)鍵。通過(guò)數(shù)據(jù)信息及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)師是否合理用藥進(jìn)行監(jiān)督。并通過(guò)數(shù)據(jù)分析制定決策，促進(jìn)流程改善，不斷提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)維持醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有積極意義[8]。通過(guò)信息系統(tǒng)，簡(jiǎn)化了醫(yī)院數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程，與異地醫(yī)保辦建立交換、溝通方式，更有利于醫(yī)院快速、準(zhǔn)確地對(duì)各項(xiàng)信息分類(lèi)及查詢(xún)，方便管理人員對(duì)醫(yī)保信息的查閱和處理，對(duì)提高醫(yī)院資源信息的利用效率有重要意義。

3 討論

在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改的巨大背景下，醫(yī)院管理者要進(jìn)一步拓寬自己的視野，了解當(dāng)前的醫(yī)保管理所面臨的內(nèi)在和外在的挑戰(zhàn)，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，積極進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行機(jī)制的規(guī)范化和改革，科學(xué)合理利用醫(yī)院投入、分配及各項(xiàng)人力資源，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)保管理體系建設(shè)進(jìn)行更加精細(xì)化的管理[9-10]。利用現(xiàn)代科學(xué)的管理理論、方法及管理手段，把醫(yī)院醫(yī)保管理水平提升到一個(gè)新的層次和高度。醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要場(chǎng)所，要對(duì)自身的運(yùn)行體制不斷進(jìn)行改革、完善和管理，確保醫(yī)保政策能夠穩(wěn)定的發(fā)展和運(yùn)行，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行的穩(wěn)定性和效益[11-14]。根據(jù)醫(yī)改的要求和指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理體制結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整和改革時(shí)，不僅要進(jìn)一步提高對(duì)相關(guān)部門(mén)和管理人員的高度重視，還要全面研究分析醫(yī)保的發(fā)展，及改革實(shí)施中可能出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題和可能產(chǎn)生影響的因素。政府適當(dāng)?shù)丶哟髮?duì)資金的補(bǔ)貼，建立健全基本的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地持續(xù)性健康發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院管理者雖明白醫(yī)保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在實(shí)際工作中未制定規(guī)范的制度，在確定醫(yī)院發(fā)展策略時(shí)未能與醫(yī)保政策進(jìn)行有效結(jié)合，造成醫(yī)保管理與實(shí)際脫節(jié)，醫(yī)院發(fā)展速度滯緩。因此作為醫(yī)院的管理者一定要高度重視對(duì)醫(yī)保管理，深入研究學(xué)習(xí)，不斷完善管理制度，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不斷提升服務(wù)水平，才能在日益激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中快速發(fā)展。