某院中藥處方點評分析及典型案例探討

孔紅旗，張建鋒，王忠華

（通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通 226300）

0 引言

處方點評是指根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評制度的實施，藥劑科可以動態(tài)地掌握本院各科醫(yī)生開具藥品的種類、特點，以便對不合理處方及時采取干預(yù)措施，保障患者醫(yī)療用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜[1]。我國在實施處方點評制度以來，處方質(zhì)量、尤其是門診處方質(zhì)量不斷上升[2]。隨著近年來生活水平的提高，人們的保健意識和對健康的要求也越來越高，訴求中醫(yī)藥的患者也越來越多，尤其是對于病程較為持久的慢性病患者[3]。作為毒性相對較低、作用效果相對緩和的中藥，其衛(wèi)生保健作用在我國發(fā)揮著越來越重要的作用，處方量在我國已占據(jù)相當(dāng)一部分比重[4]。

1 中藥處方中存在的問題

根據(jù)《中華人名共和國藥典》(2015年)、《處方管理辦法》、《中藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中涉及的主要規(guī)章制度結(jié)合我院實際情況對隨機(jī)抽取的1500張各科門診中藥處方實施處方點評。處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，其中不合理處方又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方。存在的具體問題如下：

1.1 不規(guī)范中藥處方

（1）處方前記、正文、后記書寫不規(guī)范處方的完整性較差或較難辨認(rèn)，性別、科別、年齡等內(nèi)容不完整，字跡模糊。

（2）未使用規(guī)范的藥品名稱中成藥的藥品名稱未使用國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的通用名稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑名稱未經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。

（3）臨床診斷不規(guī)范處方的臨床診斷部分不完整或未填寫；部分臨床診斷癥型與用藥不符。

（4）超劑量處方未標(biāo)明原因部分處方未標(biāo)明超劑量原因或醫(yī)生未再次簽名，如制川烏、白附子、制草烏、細(xì)辛、山豆根等。

（5）藥物未體現(xiàn)“君臣佐使”藥物在處方中未按照“君臣佐使”順序陳列出來。

（6）藥物特殊調(diào)劑、煎煮未標(biāo)記在藥品右上方或標(biāo)記不清晰質(zhì)地堅硬的朱砂等礦石類、牡蠣等介殼類、動物角質(zhì)類等未標(biāo)記先煎；對胃腸黏膜具有一定刺激性的中藥飲片未未標(biāo)記包煎；含揮發(fā)性芳香油類中藥飲片或有效成分未標(biāo)記后下。

1.2 用藥不適宜中藥處方

（1）臨床辯證與處方不適宜如臨床診斷為肝經(jīng)郁熱，但開具處方卻無一味歸肝經(jīng)藥。

（2）用法用量不適宜安神類藥物應(yīng)未標(biāo)明在睡前服用；部分中成藥用量標(biāo)注超出說明書用量。

（3）重復(fù)給藥一藥多名或者容易混淆的藥品重復(fù)開具；部分含有西藥成分的中成藥與治療同一癥狀的西藥聯(lián)合應(yīng)用，而易產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或功能損害，如消渴丸與格列本脲合用則產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。

（4）有配伍禁忌未按要求簽字確認(rèn)海藻與甘草、炙甘草配伍；人參與五靈脂配伍；白附子與半夏配伍等均存在配伍禁忌，在無特殊用藥需求基礎(chǔ)上禁忌配伍。

1.3 超常中藥處方。無適應(yīng)證用藥給診斷為月經(jīng)不調(diào)患者開具參芪十一味顆粒以及猴耳環(huán)消炎顆粒[5-6]。

2 中藥處方典型案例探討

2.1 處方?；颊吣?，年齡9月余，臨床診斷：咳嗽（風(fēng)寒襲表證）。處方：小兒咽扁沖劑，規(guī)格：8×10袋/盒，數(shù)量：1盒，用法：每次4 g，每日3次，口服。肺力咳合劑，規(guī)格：100 mL/瓶，數(shù)量：1瓶，用法：每次5 mL，每日3次，口服。解析：臨床辯證與處方不適宜。該患者診斷為風(fēng)寒襲表證，而開具的小兒咽扁沖劑是由金銀花、射干、金果欖、桔梗、玄參、麥冬、人工牛黃、冰片組成；具有清熱利咽，解毒止痛的功效；肺力咳合劑是由黃芩、前胡、百部、紅花、龍膽、梧桐根、白花蛇舌草、紅管藥組成；具有清熱解毒，鎮(zhèn)咳祛痰的功效。兩藥均屬于熱證藥物。

2.2 處方?；颊吲?，年齡62周歲，臨床診斷：蛇串瘡（肝經(jīng)郁熱證）。處方：苦參50 g、馬齒莧50 g、蒲公英50 g、白花蛇舌草50 g、赤芍50 g、大青葉30 g、大黃50 g、地膚子30 g、茯苓30 g。解析：臨床辯證與處方不適宜。該患者診斷為蛇串瘡（肝經(jīng)郁熱證），而開具的中藥處方里沒有一味歸肝經(jīng)的藥。

2.3 處方。患者女，67歲，臨床診斷：外感咳嗽。處方：感冒清熱顆粒，規(guī)格：8×12g/袋（無蔗糖），每次1袋，每日3次，早晚開水沖服。雙連口服液，規(guī)格：20 mL/瓶，每次1瓶，每日3次，口服。感冒軟膠囊，規(guī)格：每粒裝0.425 g，一次3粒，每日2次，口服[7]。解析：重復(fù)用藥。感冒清熱顆粒與感冒軟膠囊均為辛溫解表藥，兩藥在組成中有5味藥完全相同，屬于典型的重用藥。同時，該處方臨床診斷與辯證不清，風(fēng)寒感冒藥與風(fēng)熱感冒藥通用，混淆不清。

2.4 處方?；颊吲?，54周歲，臨床診斷：胃炎、氣管炎、咽炎。處方：通宣理肺口服液，規(guī)格：10 mL/支，每日2-3次，每次2支，口服。養(yǎng)陰清肺口服液，規(guī)格：10 mL/支，每日2-3次，每次10 mL，口服。復(fù)方鮮竹瀝液，規(guī)格：20 mL/瓶，每日2-3次，每次20 mL，口服。解析：通宣理肺口服液用于風(fēng)寒咳嗽，而養(yǎng)陰清肺口服液與復(fù)方鮮竹瀝液不適宜治療風(fēng)寒咳嗽。

3 中藥處方點評要點

3.1 中藥處方的書寫的規(guī)范性處方的書寫應(yīng)當(dāng)科學(xué)規(guī)范、準(zhǔn)確。前記、正文及后記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)完整清晰；醫(yī)師的蓋章、簽名、留樣應(yīng)當(dāng)規(guī)范、一致；藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等應(yīng)當(dāng)規(guī)范清晰；中藥飲片應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序開具出來，有需要調(diào)劑、煎煮等特殊要求的應(yīng)當(dāng)特殊標(biāo)明；門診處方藥不得超過7日用量等[8]。

3.2 中藥處方用藥需體現(xiàn)辨證施治中醫(yī)治療的辨證施治，即要求對證，對于同一種疾病，證型不同則用藥不同，不同的病，證候相同，則用藥相同。辨證施治是中藥合理用藥最基本的體現(xiàn)。

3.3 中藥配伍問題不合理的中藥配伍，容易產(chǎn)生器官臟器的毒副作用、降低藥效等。因此在中藥配伍過程中，應(yīng)該嚴(yán)格遵循“十八反”、“十九畏”基本原則。此外，還須注意含西藥成分的中成藥與西藥之間的配伍禁忌。酒劑、酊劑不得與頭孢類、硝基咪唑類藥物聯(lián)合使用，否則易產(chǎn)生類似“雙硫侖樣反應(yīng)”。

3.4 重復(fù)用藥中西藥結(jié)合的用藥方案，醫(yī)師開具處方時必須考慮到處方中所含的藥效成分，如許多中成藥或西藥復(fù)方制劑的抗感冒藥中都包含了對乙酰氨基酚，因此醫(yī)師在開具處方時需格外注意諸如此類的重復(fù)用藥現(xiàn)象。對于能效相同或相近的不同藥物也須注意其重復(fù)用藥現(xiàn)象。

3.5 中藥注射劑的不合理使用中藥注射劑出現(xiàn)不良反應(yīng)的因素，多數(shù)是由于藥物的使用不當(dāng)造成的，如證候不符、配伍不合理、超劑量使用、選用溶媒不當(dāng)、滴注過快等。所以，在中藥注射劑處方審核過程中需要嚴(yán)格把控處方質(zhì)量，做到合理使用中藥注射劑。

4 結(jié)論

處方點評已是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升藥劑科工作質(zhì)量的重要內(nèi)容，是藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，對醫(yī)院的持續(xù)醫(yī)療改進(jìn)具有重要的促進(jìn)作用，并且可以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)管理水平和藥物治療水平[9]。盡管處方點評目前已普遍實施，并且處方質(zhì)量已經(jīng)在逐步提高，但是處方點評的質(zhì)量仍有待提高。辨證施治是中醫(yī)藥治療疾病的基本原則，貫穿于中醫(yī)藥治療全過程，因此中藥處方必須要辯證明確、用藥準(zhǔn)確。隨著國民中醫(yī)藥保健意識的增強(qiáng)、中藥處方量的增加，在醫(yī)院處方管理過程中，應(yīng)加大醫(yī)師處方書寫規(guī)范和監(jiān)管力度，尤其是應(yīng)定期開展中藥處方專項點評工作。各臨床科室也應(yīng)積極配合藥房工作，把處方質(zhì)量提升上去。同時，處方點評結(jié)合計算機(jī)系統(tǒng)信息化設(shè)置，將不規(guī)范、不適宜處方設(shè)置無法通過，可以從源頭上解決處方規(guī)范性問題。