云南省楚雄州人民醫(yī)院（675000）郭焰 雷海 莫丹 楊春華

乳腺癌手術(shù)方式包括乳房手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)兩部分。腋窩淋巴結(jié)手術(shù)有腋窩前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。腋窩淋巴引流是乳腺淋巴引流的主要途徑，所以腋窩淋巴結(jié)回流也是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的主要途徑。乳腺癌術(shù)中的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）是通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)（最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來(lái)的上肢淋巴水腫、上肢功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體、藍(lán)色染料和自發(fā)熒光物質(zhì)。我科采用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND），若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，就行腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需清掃手術(shù)，最大程度保護(hù)手術(shù)患者。

1 資料方法

1.1 資料 所選取86例乳腺癌患者為我院2012年2月～2017年4月的女性患者，年齡33～76歲，平均年齡47歲，均為初診患者，無(wú)妊娠及哺乳期患者。其中45例術(shù)前腫瘤經(jīng)空芯針穿刺活檢后明確病理組織學(xué)診斷，41例在手術(shù)中腫瘤開(kāi)放活檢經(jīng)病理冰凍切片明確診斷。所有患者經(jīng)臨床體檢未發(fā)現(xiàn)乳房局部皮膚病變，不能捫及腋窩淋巴結(jié)腫大；彩色超聲多普勒、乳腺鉬靶檢查，MRI、CT等檢查排除乳房多中心或多灶性病變，排外腫瘤淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，初步臨床分期為T(mén)1～T2N0M0，均未行過(guò)腋窩手術(shù)，術(shù)前放、化療或內(nèi)分泌治療、生物靶向等治療，初診篩選為T(mén)1～T2N0M0的早期患者。糖尿病、高血壓患者術(shù)前經(jīng)藥物控制血壓、血糖平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重臟器病變，心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好，可耐手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前用亞甲藍(lán)染料1～2ml分別于乳暈或腫瘤周?chē)?、6、9、12點(diǎn)皮下注射，5～10分鐘后于腋毛區(qū)下緣作凹面向上的弧形切口，切開(kāi)皮下，解剖顯露藍(lán)染的淋巴管，并緣藍(lán)染淋巴管找到第1個(gè)染色的淋巴結(jié)，即為前哨淋巴結(jié)，完整切除送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 在86例患者手術(shù)情況 80例患者術(shù)中病理檢查前哨淋巴結(jié)陰性，保留腋窩淋巴結(jié)未清掃；6例患者術(shù)中病理檢查報(bào)告前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性，并同時(shí)行了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。80例保留腋窩淋巴結(jié)患者中，前哨淋巴結(jié)假陰性2例，假陰性率為2.5%；其中1例術(shù)后病理檢查診斷前哨淋巴結(jié)為微轉(zhuǎn)移，1例診斷為陽(yáng)性，均隨即再次手術(shù)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例患者術(shù)后隨診近1年時(shí)，彩超檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，疑似腫瘤轉(zhuǎn)移，并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，為腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.25%。

2.2 有77例患者保留腋窩淋巴結(jié) 隨診至今，體檢均未捫及淺表區(qū)域淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)患側(cè)或健側(cè)腋窩、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，亦未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移征象。

2.3 未清掃腋窩淋巴結(jié)患者的術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后在我科專業(yè)的患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的上肢功能鍛煉及局部理療，隨訪至今，患側(cè)上肢的感覺(jué)、活動(dòng)和功能均恢復(fù)到或接近術(shù)前水平，無(wú)一例發(fā)生淋巴源性水腫。

3 討論

美國(guó)有很多高精尖醫(yī)學(xué)科研課題，但令筆者震驚的是美國(guó)醫(yī)學(xué)科研的實(shí)用性，例如新生兒順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)[1]的區(qū)別。美國(guó)的研究可啟發(fā)筆者改進(jìn)手術(shù)方法。對(duì)于早期乳腺癌，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，不會(huì)增加腋窩復(fù)發(fā)率；前哨淋巴結(jié)活檢帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)比較明顯：①減少手術(shù)創(chuàng)面及縮短手術(shù)時(shí)間從而減低手術(shù)創(chuàng)傷；②有利于術(shù)后患側(cè)上肢感覺(jué)、活動(dòng)及功能的恢復(fù)；③顯著避免或降低上肢水腫的發(fā)生，減少上肢水腫帶給患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，有利于術(shù)后患者的身心康復(fù)；④縮短引流管留置時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛及不適，利于術(shù)后早期活動(dòng)及上肢功能康復(fù)鍛煉；⑤縮短住院時(shí)間；⑥明顯改善生活質(zhì)量。目前，《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》與美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的指南均推薦將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)作為早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，我科通過(guò)實(shí)踐說(shuō)明：前哨淋巴結(jié)活檢替代所有患者腋窩淋巴結(jié)清掃，不僅可減少不必要的全面清掃手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)鍵是最大程度關(guān)愛(ài)患者，保護(hù)患者，同時(shí)可獲得良好的手術(shù)治療效果。