田碩

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院牙體牙髓科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

牙髓鈣化指的是牙髓中的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙而使得細(xì)胞發(fā)生變性，形成了更為微小或是更大的鈣化物質(zhì)，為一種牙髓變性；牙髓鈣化沉積在根管壁或是散布于髓腔，使得髓腔體積有所減少，治療十分困難。 牙髓鈣化可阻塞根管口、改變根管的數(shù)目、大小和形狀，使根管解剖復(fù)雜化，是現(xiàn)階段各項根管治療中十分棘手的一個問題，其治療會花費(fèi)更多的時間與精力，且大多會引發(fā)根管側(cè)穿、偏移等有關(guān)的并發(fā)癥，治療很容易出現(xiàn)失敗[1]。 而各項超聲技術(shù)在臨床中得到了十分普遍的運(yùn)用， 使得顯微超聲逐步被運(yùn)用到對阻塞根管進(jìn)行治療， 顯微超聲根管技術(shù)使得根管阻塞再通率顯著提高[2]。 該次研究針對2014 年3月—2017 年7 月期間于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院牙體牙髓科就診的根管不同程度鈣化74 例患者為研究對象，主要分析顯微超聲根管技術(shù)在鈣化根管治療中的應(yīng)用價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院牙體牙髓科就診的74 例，共78 顆患牙，實(shí)驗(yàn)組41 顆、對照組33 顆，磨牙45 顆、前磨牙24、前牙9 顆，共228 個根管，每顆牙至少一根管存在不同程度鈣化，其中男性34 例，女性40 例，患者的年齡為24～61 歲，平均年齡47 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者及其（或其）家屬對此研究一律知情同意； 患者的病例資料一律獲得該院倫理委員會的審批；兩組患者意識正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有重度精神疾病、傳染疾病的患者；排除在中途退出此研究的患者；排除合并有嚴(yán)重血液疾病、惡性腫瘤的患者。

所有患者隨機(jī)選擇采用顯微超聲根管技術(shù)或傳統(tǒng)技術(shù)疏通鈣化根管，從而分入實(shí)驗(yàn)組和對照組，研究前均對患者實(shí)施了X 線片等檢查，其均經(jīng)過檢查確診，且已經(jīng)對患者或家屬說明了研究概況。

1.2 器械和材料

根管顯微鏡F-170（德國，Zeiss）；超聲治療儀（法國，P5）及超聲工作尖ET20、ET25、ET40（法國賽特力）；根管口探針DG-16，#10、#15K 銼等手用不銹鋼器械 (日本，MANI)，#8、#10 C 型先鋒銼(德國，VDW GmbH)，G 形鉆、根管潤滑劑EDTA（美國，派麗登）。

1.3 方法

全部患者都在進(jìn)行治療以前， 對其進(jìn)行口腔、X 光片等方面的檢測，掌握阻塞根管所處部位等有關(guān)的情況，依據(jù)患者的治療史來明確根管阻塞引發(fā)的因素。 實(shí)驗(yàn)組：對患者施予根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)，橡皮障隔離患牙，裂鉆開髓，建立進(jìn)入根管的一條直線通路，全方位地暴露出髓腔，處于根管顯微鏡下，檢測髓腔所有情況，依據(jù)髓底及硬化牙間本質(zhì)顏色所具有的區(qū)別，借助DG16 型根管口探針來找到根管口，確定鈣化情況。 如為根管上1/3 的鈣化， 借助ET20 型超聲工作尖來清除出所有鈣化組織，在找出根管后， 借助根管銼順根管的方向進(jìn)入， 借助10#EDTA 型銼配依據(jù)順時針、 逆時針較小幅度地反復(fù)捻動根管銼，并上下微微地提拉起器械，在根管銼處于根管中順利地滑動到根尖孔后,就構(gòu)建了根管通路；若為根管中1/3 的鈣化，借助超聲工作尖適宜地擴(kuò)大根上1/3 的根管，處于顯微鏡的可視下，確定根管所處部位，借助15# 的超聲銼進(jìn)到根管，設(shè)定成中等輸出功率，輕緩地上下進(jìn)行移動， 對彎曲根管而言， 可以預(yù)彎超聲銼并立即進(jìn)行清洗。 在清除出鈣化組織后，借助手用銼進(jìn)到根管中，對根管進(jìn)行擴(kuò)大與疏通，方法與上面相同；如鈣化部位再根尖1/3，在顯微鏡下先將根管口適當(dāng)擴(kuò)大，或者用機(jī)用擴(kuò)大器械與適宜的超聲銼對根管上、中段進(jìn)行預(yù)備，盡可能構(gòu)建冠方的直線入口，接著，借助適宜的超聲銼清除出所有鈣化組織。 對照組僅采用K 銼和先鋒銼配以根管潤滑劑在常規(guī)視野下進(jìn)行鈣化根管的疏通， 如疏通不成功判定為根管疏通失敗，建議進(jìn)一步使用根管顯微鏡聯(lián)合超聲技術(shù)嘗試疏通，但無論結(jié)果疏通成功與否均不計入本研究的結(jié)果。 根管疏通期間借助多角度投照X 線片對治療所有的情況進(jìn)行檢測，若出現(xiàn)側(cè)穿、偏移等患者就應(yīng)放棄治療。 疏通根管完成后，根管消毒，試尖，常規(guī)方法行根管充填。

1.4 觀察指標(biāo)

依據(jù)根尖定位儀與治療前后X 線片對根管進(jìn)行疏通、 根管壁完整性等方面的情況來對鈣化根管疏通結(jié)果進(jìn)行效果評判：疏通成功：X 線片顯示出根管銼達(dá)到根尖部，在允許的誤差范圍內(nèi)，根管沒有發(fā)生側(cè)穿與旁路，根尖定位儀顯示出已經(jīng)達(dá)到根尖孔；疏通失敗：根尖定位儀無法顯示已經(jīng)到達(dá)根尖孔，X 線片顯示出根管銼末端距根尖孔的距離超過允許的誤差或有側(cè)穿及旁路形成[3]。 一年后對所有患者復(fù)查有無并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該次研究入選的74 例患者均成功接受為期1 年的隨訪，其中實(shí)驗(yàn)組41 例，疏通成功的患者34 例，成功率82.93%； 對照組33 例， 疏通成功的患者18 例， 成功率54.55%； 顯微超聲技術(shù)對鈣化根管治療的成功率較傳統(tǒng)方法高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.05，P=0.0079＜0.05）；兩組患者經(jīng)一年隨訪均未出明顯現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

根管鈣化指的是牙髓組織對各類刺激（比如，外部傷害、齲病等）所具有的一種反映，許多鈣化物質(zhì)會沉積于根管壁，在受到外部傷害后，牙齒通過氫氧化鈣蓋髓治療或是進(jìn)行活髓切斷手術(shù)， 患牙中牙髓都會發(fā)生程度不一的血液循環(huán)障礙， 使得牙髓組織缺少營養(yǎng)， 細(xì)胞發(fā)生變性，最后，根管出現(xiàn)彌漫性鈣化。 在出現(xiàn)不完全性鈣化（即為根管某些位置出現(xiàn)鈣化）而其余位置具有間隙后，依舊會使得根尖周組織發(fā)生病變，如此，就給根管治療給予了更多的困難。

以往臨床中對鈣化根管進(jìn)行治療大多借助機(jī)用擴(kuò)孔鉆磨掉所有鈣化物，但是，效果不夠理想，只可以清除出根管口或是根上1/3 的鈣化物。在超聲技術(shù)運(yùn)用到根管治療后，超聲銼所具有的高能量性超聲震蕩，可以清除出根管中所有的堵塞物， 以對堵塞根管進(jìn)行擴(kuò)大， 增強(qiáng)了效果。 超聲根管預(yù)備技術(shù)借助超聲波進(jìn)行高頻振蕩而得的空化現(xiàn)象與超聲器械所具有的高效切削能力以對根管進(jìn)行清理，對比鎳鈦器械而言，預(yù)備更加高效且全方位[5]。 在與EDTA 得到聯(lián)合后， 超聲設(shè)備所具有的高頻振蕩作用可以把被EDTA 進(jìn)行脫礦的所有玷污層清除，讓牙本質(zhì)小管獲得開放，超聲讓次氯酸鈉溶液被滲入至牙本質(zhì)小管深層，提升了其所具有的抑菌能力[6-7]。 但是，因?yàn)槌暩茕S本身的柔韌性較低，處于非直視的狀態(tài)下，較易出現(xiàn)根管內(nèi)臺階，甚至是引發(fā)側(cè)穿，對根管較直的前牙具有相應(yīng)的效果， 但是， 對根管較為細(xì)小的后牙較難進(jìn)行疏通[8]。

根管顯微鏡被運(yùn)用到牙髓病學(xué)是開始于上個世紀(jì)的八十年代末九十年代初，現(xiàn)階段，被運(yùn)用到牙髓治療的許多領(lǐng)域（比如，根管治療、診斷等）中[9]。 根管顯微鏡主要就包括了照明、放大兩大系統(tǒng)，其放大率共6.5～40 倍，能夠讓操作人員更為清楚地觀察并檢測根管口、 髓腔等各處術(shù)野情況， 不但清除了裸眼對于根管治療所具有的局限性，同時，還給鈣化根管口進(jìn)行尋找與定位給予了新興的方法。 所以，顯微超聲技術(shù)不但提升了鈣化根管治療總的成功率， 還可以防止并立即補(bǔ)救在進(jìn)行治療期間所發(fā)生的失誤。 根管顯微鏡所具有的擴(kuò)大、照明作用聯(lián)合超聲器械所具有的振蕩、 高效切削功能在被運(yùn)用到進(jìn)行鈣化根管治療后， 能夠把十分精細(xì)的超聲工作尖精準(zhǔn)地作用至工作區(qū)，在清除出根管中所有鈣化物質(zhì)的同時，防止過度對牙體組織進(jìn)行切割，避免引發(fā)根管側(cè)穿。 對鈣化堵塞的根管口而言，可以處于顯微鏡下，借助牙本質(zhì)顏色所發(fā)生的細(xì)微改變進(jìn)行辨別[10]。鈣化根管與正常牙本質(zhì)所具有的顏色、結(jié)構(gòu)都不盡相同，處于根管顯微鏡下，這類差別能夠輔助醫(yī)師找出鈣化封閉的根管口， 并引導(dǎo)醫(yī)師對所有鈣化物質(zhì)進(jìn)行精準(zhǔn)地磨削。

對于根管顯微放大倍率的選擇Kapadia 等[11]指出了，在進(jìn)行使用期間，放大率并非越大越有利，牙科用顯微鏡的放大率通常到了10～20 倍后， 就能夠提升操作人員所具有的視覺分辨能力、手動能力等。 實(shí)際上，放大率愈高，視野深度會愈小，視野范圍也會被限制，給取景與對焦都帶來了更多的困難。 所以，有研究人員指出了，應(yīng)借助可能的最小放大率來進(jìn)行治療。 Biswas 等[12]指出了，中等放大倍數(shù)（即為16 倍）更為適宜運(yùn)用到進(jìn)行根管治療。

該研究借助顯微超聲技術(shù)治療根管鈣化患者41 例，治療成功率82.93%（34／41），與戴麗霞等[13]83%的報道相似。另外，陳麗娟等人[14]的研究顯示89 個鈣化根管成功疏通67 個，成功率為75.3%。 前牙成功率為94.1%，前磨牙成功率為76.7%，磨牙成功率為48.0%；前牙和前磨牙之間， 前磨牙和磨牙之間成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），根管上1 /3 鈣化根管的疏通成功率為91.9%，根管中1 /3 為79.3%，根管下1 /3 為43.5%，根上1 /3 與根中1 /3 之間成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），根中1 /3 與根下1 /3 之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究7 例鈣化根管考慮到可能會發(fā)生根管側(cè)穿、 根尖偏移等并發(fā)癥而放棄繼續(xù)疏通根管。 未進(jìn)行繼續(xù)疏通的主要困難在于：①根管鈣化程度較高，即便處于顯微鏡下，也無法辨別鈣化牙本質(zhì)及正常牙本質(zhì)； ②根管內(nèi)鈣化部位偏根中及根下1/3，視野不清晰，耗時過長，無法操作；③部分磨牙由于患者無主觀癥狀，根尖區(qū)無陰影，形成臺階，無法繞行，為避免側(cè)穿放棄治療。

綜上所述， 顯微超聲根管技術(shù)在鈣化根管治療中的可明顯提高鈣化根管的成功率， 且可以很大程度上減少根管偏移和側(cè)穿等并發(fā)癥的發(fā)生， 因此顯微超聲根管技術(shù)可廣應(yīng)用鈣化根管的疏通。