宋洪勤，廖冰野，孫倩

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510000

目前治療胸腹主動脈瘤及內(nèi)臟動脈的常用方法包括降主動脈人工血管置換及內(nèi)臟動脈回植術(shù)、 開窗人工血管支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和內(nèi)臟動脈重建術(shù)聯(lián)合主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)3 種方案。 其中降主動脈人工血管置換及內(nèi)臟動脈回植術(shù)切口創(chuàng)傷較大，需體外轉(zhuǎn)流灌注內(nèi)臟動脈，對患者心肺功能具有較高的要求，容易發(fā)生截癱、病死情況[2]。 而開窗人工血管支架腔內(nèi)修復(fù)是一種微創(chuàng)手術(shù)， 需要術(shù)前提前定制，費用在30 萬以上，多數(shù)患者無力承擔(dān)[3]。 內(nèi)臟動脈重建聯(lián)合主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種開放和腔內(nèi)雜交方案，手術(shù)創(chuàng)傷較小，經(jīng)濟性較高，因此成為了治療主動脈瘤的可行方案。 該文以該院2019 年5 月—2019 年6 月收治的1 例腹主動脈瘤患者為研究對象， 就腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)及內(nèi)臟動脈重建手術(shù)的方法和效果展開探索報道如下。

1 病例介紹

患者，曾XX，男，62 歲，漢族，已婚。 就診時間2019 年5 月16 日，就診時主訴10 h 前出現(xiàn)無明顯誘因的下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性絞痛，未放射至他處，遂至韶關(guān)市第一人民醫(yī)院就診。 入院急診CT 檢查提示：①腹主動脈瘤并動脈夾層（Standford B 型），破口位于腹主動脈雙腎動脈開口水平下方，左側(cè)髂動脈近段動脈瘤并壁內(nèi)血腫；②腹主動脈及雙髂總動脈、髂外、髂內(nèi)動脈粥樣硬化；③右腎體積較左稍小。 無手術(shù)及介入條件，轉(zhuǎn)至我院急診就診，擬“腹主動脈瘤破裂出血并假腔血栓形成”收入該科。 患者無發(fā)熱、畏寒、胃腸道反應(yīng)、排尿困難等不適癥。 患者平素身體狀況良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無過敏、傳染病、家族遺傳病史。 查體：T36.5℃，P77 次/分，R19次/分，HR77 次/分，BP131/87 mmH。 營養(yǎng)中等，精神可，查體欠合作。 全身皮膚及黏膜無黃染，光反射和調(diào)節(jié)反射正常。胸廓左右對稱，雙肺叩診呈清音，未聞及濕性啰音。腹平坦，有壓痛，無明顯反跳痛。肝肋下無叩擊痛，Murphy 征陰性，雙下肢無水腫，生理反射正常。 基本排除急性胃腸道潰瘍穿孔、急性闌尾炎，入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證急診送手術(shù)室，全麻下行“瀕臨破裂近腎腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)+腸系膜上動脈術(shù)、雙腎動脈腔內(nèi)重建+右髂內(nèi)動脈、左髂內(nèi)動脈栓塞+肝動脈、脾動脈栓塞”，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)胸外ICU 治療，予以抗感染、改善微循環(huán)、降壓、補液、氧化等治療。 2019 年5 月19 日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入該科接受?？浦委煛?當(dāng)日下午出現(xiàn)咳痰、咳嗽后胸悶氣促加重，伴有煩躁不安、呼吸困難，考慮急性心力衰竭，遂轉(zhuǎn)重癥一科監(jiān)護(hù)治療。2019 年5 月21 日，體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入該科接受?？浦委?。 患者病情平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查提示B 型鈉尿肽前體(NT-proBNP)(發(fā)光法)1186.0 pg/mL↑，T(TnT-T)(發(fā)光法)0.673 ng/mL↑，請示上級，符合出院指征，準(zhǔn)許帶藥出院。

2 手術(shù)方法

麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左上臂行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉組織，顯露左側(cè)肱動動脈， 采用Seildinger 法穿刺雙側(cè)股動脈和肱動脈，向內(nèi)置入6F 短鞘。從右股動脈鞘管用0.035 超滑導(dǎo)絲結(jié)合5F pigtail 導(dǎo)管上行至主動脈弓， 分段造影提示升主動脈、主動脈弓及弓部分支形態(tài)正常，腹主動脈腹腔干動脈開口至雙髂動脈分叉處間的胸腹主動脈呈梭形瘤樣擴張，累及主動脈長度25 cm 左右，瘤體橫徑最大值約8 cm，瘤體中段左側(cè)壁可見不規(guī)則擴張，局部瀕臨破裂；雙腎動脈開口于瘤體，腹腔干動脈起始段輕度狹窄，腸系膜上動脈起始段可見輕度擴張，血運通暢；雙側(cè)腎動脈開口于瘤體，血運通常；腎動脈下方腹主動脈擴張并發(fā)多附壁血栓；雙髂動脈形態(tài)正常，判斷為近腎腹主動脈瘤瀕臨破裂，由于瘤體巨大，手術(shù)風(fēng)險較高，故行主動脈腔內(nèi)修復(fù)，采用八爪魚技術(shù)，借助支架重建腸系膜上動脈雙側(cè)腎動脈。

經(jīng)左側(cè)股動脈入路，超選進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動脈，經(jīng)造影確認(rèn)后置入波科公司提供的含纖維鉑金彈簧圈2 枚，再次造影確認(rèn)右側(cè)髂內(nèi)動脈及其分支血流速度緩慢。 相同操作下進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動脈， 置入波科公司提供的可解脫帶纖維毛彈簧圈2 枚和含纖維鉑金彈簧圈1 枚。 經(jīng)左側(cè)肱動脈超選進(jìn)入腹腔干動脈，在肝動脈、脾動脈處各向內(nèi)置入1 枚含纖維鉑金彈簧圈。 雙側(cè)股動脈穿刺點各預(yù)置ProGildeperclose 血管閉合器兩把， 轉(zhuǎn)換16F 動脈短鞘，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左股動脈穿刺點將31-27-130mm 腹主動脈分叉型覆膜支架主體（GORE 公司，主體支架Ⅰ號）推送至腹主動脈上段，造影定位后緩慢釋放支架，支架長腿尾端與雙腎動脈呈水平狀態(tài)， 支架短腿處于腸系膜上動脈開口上方約1 cm 處。 經(jīng)左肱動脈入路置入長鞘， 導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)主體支架Ⅰ號短腿超選進(jìn)入腸系膜上動脈后，置換Amplatz 導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入1 枚10×100Viabahn 覆膜支架，近端與主體支架Ⅰ號短腿重疊4 cm，遠(yuǎn)端置入腸系膜上動脈中，撤出支架輸送器，打開主體支架Ⅰ號長腿，撤去支架輸送系統(tǒng)。 經(jīng)左肱動脈鞘管用0.035inch 超滑導(dǎo)絲結(jié)合5F Cobra 導(dǎo)管，自主動脈弓至降主動脈，經(jīng)主體支架Ⅰ號腔內(nèi)和長腿穿出到瘤腔中， 導(dǎo)絲導(dǎo)管配合進(jìn)入右腎動脈，置換Amplatz 導(dǎo)絲，置入1 枚7×100Viabahn 備用。

沿超硬導(dǎo)絲引入GORE 公司提供的23-12-27Excluder 分叉型覆膜支架主體(主體支架Ⅱ號)，支架開口處于雙腎動脈開口下方約2 cm 處。 沿右股動脈超硬導(dǎo)絲引入GORE 公司提供的23-27-100mm 髂支延長支(主體間橋接支架)與主體支架Ⅰ號長腿連接，頭端定位在腸系膜上動脈開口下緣處，與右腎動脈Viabahn 支架平齊，并列在主體支架Ⅰ號長腿中， 尾端定位在左腎動脈開口下緣約3cm 處，置入支架備用。釋放主體支架Ⅱ號長腿，撤除輸送系統(tǒng)，經(jīng)左側(cè)股動脈置入第2 根導(dǎo)絲和導(dǎo)管，二者配合經(jīng)主體支架Ⅱ號管腔，穿過主體近端開口進(jìn)入到瘤腔中，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合超選進(jìn)入左腎動脈，置換Amplatz 導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向內(nèi)導(dǎo)入1 枚8×100Viabahn 備用， 此支架與前述連接支架遠(yuǎn)端平齊，并列在主體支架Ⅱ號管腔中。 同時釋放右腎動脈右腎動脈支架、左腎動脈內(nèi)支架、髂腿延長支架，撤除輸送各系統(tǒng)。

用7 mm×60 mm 球囊、 主動脈順應(yīng)性球囊同時擴張髂腿橋接支架近端結(jié)合處和右腎動脈Vibahn 支架， 橋接支架遠(yuǎn)端接合部和左腎Vibahn 支架，壓力6atm。 撤除球囊，經(jīng)右股動脈引入pigtail 導(dǎo)管升至主動脈，分段噪音可見左腎動脈支架和橋接支架遠(yuǎn)端接合部少許內(nèi)漏。 經(jīng)右股動脈鞘置入導(dǎo)絲和導(dǎo)管，沿支架進(jìn)入瘤腔內(nèi)漏附近，置入4 枚可解脫帶纖維毛彈簧圈。 經(jīng)分段造影顯示內(nèi)漏明顯改善，諸支架形態(tài)良好，血流通暢，腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈顯影正常，腎下腹主動脈、雙髂動脈顯影正常。 撤除諸導(dǎo)管、鞘管，用perclose 閉合雙股動脈穿刺點，加壓包扎，術(shù)畢。 麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL 左右，術(shù)中和術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)治療。

3 結(jié)果

術(shù)后CT 復(fù)查提示，胸主動脈片段、雙側(cè)髂總動脈、腹主動脈、左側(cè)髂外動脈近段、雙側(cè)髂總動脈、腸系膜上動脈及雙側(cè)腎動脈近段內(nèi)可見支架放置， 腹主動脈周圍見少量造影劑，支架內(nèi)無充盈缺損。 腹主動脈左側(cè)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈、脾靜脈、肝動脈局部可見金屬影，雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞。 腹主動脈下段、左側(cè)髂總動脈周圍可見環(huán)形低密度影未見強化。 患者無氣促、胸悶、腰痛、腹痛癥狀，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，請示上級醫(yī)師，符合出院指征，準(zhǔn)許帶藥出院。

4 體會

該患者高齡，瘤體直徑較大，動脈瘤存在隨時破裂風(fēng)險，手術(shù)風(fēng)險較高，因此在手術(shù)設(shè)計中應(yīng)在保證手術(shù)效果的前提下，盡量簡化操作，減少不必要的損傷。 結(jié)合術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果可知， 患者腹主動脈及其遠(yuǎn)端分支管壁見鈣化影，升主動脈、主動脈弓、胸主動脈、雙側(cè)髂總動脈無異常狹窄或擴張。 腹主動脈、雙側(cè)髂動脈、冠狀動脈管壁見鈣化影。 左肺上葉下舌段可見少許條片影， 心臟大小、形態(tài)正常，雙側(cè)肺門無增大，胸椎、肋骨未見明確骨質(zhì)破壞，雙側(cè)胸腔無積液。肝臟大小、形態(tài)正常。雙氣增強掃描提示脾臟大小、形態(tài)正常，密度均勻，無異常密度灶，未見胃底、食道下段、脾門周圍靜脈曲張、腹水征象。 預(yù)后良好，獲得滿意效果。

該例手術(shù)通過血管腔內(nèi)介入術(shù)， 使用支架在動脈瘤近端、遠(yuǎn)端頸部正常血管內(nèi)構(gòu)造人工血管，實行動脈瘤腔內(nèi)搭橋，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切的優(yōu)勢。 患者經(jīng)過內(nèi)臟動脈重建術(shù)治療后獲得治愈，身體狀況良好。 結(jié)合該次手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)， 內(nèi)臟動脈重建術(shù)的關(guān)鍵在于顯露內(nèi)臟動脈，難點在于熟練掌握內(nèi)臟及其動脈解剖學(xué)關(guān)系、手術(shù)路徑的合理設(shè)計和選擇。 手術(shù)需依靠CT 血管造影檢查明確腹腔干、總動脈、脾、腎動脈，保證人工血管旁路入路準(zhǔn)確。 而重建腹腔干的目的在于確保肝臟血供恢復(fù)，由于腎動脈變異較多， 因此在利用人工血管重建內(nèi)臟動脈時應(yīng)注意與直徑較粗的動脈吻合，保證大部分血供通暢。 在內(nèi)臟動脈人工血管吻合操作中，宜選擇端端方式，尤其是對于部分位置較深的腎動脈， 在動脈主干切斷后可將其提到較淺表處行吻合處理。 同時在人工血管吻合處理中，當(dāng)內(nèi)臟動脈直徑遠(yuǎn)小于人工血管時， 可縱向切開內(nèi)臟動脈，與人工血管行側(cè)端吻合，防止吻合口狹窄，影響動脈血供。

綜上所述，合理的動脈解剖入路、人工血管旁路設(shè)計及吻合方式能夠保證內(nèi)臟動脈血流通暢，減少手術(shù)創(chuàng)傷，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。