神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的護(hù)理配合

經(jīng)麗，鄒愛國通訊作者)

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西壯族自治區(qū) 桂林）

0 引言

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見的且嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，目前顱內(nèi)血腫清除術(shù)常用的方法有開顱血腫清除術(shù)，去骨班減壓術(shù)，腦室引流術(shù)，鉆孔引流術(shù)，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)不斷獲得提高并逐漸用于醫(yī)學(xué)臨床多學(xué)科，內(nèi)窺鏡技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)相比，可縮小開顱范圍，增強(qiáng)局部照明情況，放大手術(shù)野的圖像，對腦組織的創(chuàng)傷小，避免損傷神經(jīng)和血管，減輕病人術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并且對病人的外觀影響較小[1]。從2018年至今，我院開展此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)展順利，獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1 月至2019年12月神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人45 例，男30 例，女15 例；年齡40 歲～65 歲；CT檢查顯示顱內(nèi)出血，出血量30mL～60mL 31 例，61mL～100mL 10 例，＞100mL 4 例。主要臨床表現(xiàn)：頭痛，說話含糊不清，難以聽懂別人說話；突然劇烈的頭痛，伴有嘔吐，伴有精神障礙；面癱及上肢癱瘓；昏迷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采取氣管插管全身麻醉，病人根據(jù)頭顱CT 病灶的定位擺放體位，血腫部位向上，擺放好史托斯顯示器，成像系統(tǒng)，常規(guī)消毒鋪巾，固定好直視內(nèi)鏡0°和30°鏡頭，光纖，吸引器，切開頭皮4～6 cm，上頭皮夾并皮下電凝止血，分離皮下用乳突撐開器暴露顱骨，電鉆打開骨窗，尖刀切開硬膜懸吊，硬膜周圍放腦棉保護(hù)，用形成竇道，將阻止擴(kuò)張器沿竇道放入血腫處，放入鏡頭，吸引器，雙極電凝在擴(kuò)張組織器內(nèi)進(jìn)行分離血腫，清除血腫，完成止血，還納骨瓣，留置硬膜外引流管，逐層縫合傷口。

1.3 結(jié)果

45 例手術(shù)患者手術(shù)過程順利，術(shù)中出血均＜150mL，手術(shù)時(shí)間45-70min，除2 例手術(shù)術(shù)后有繼發(fā)出血，行常規(guī)開顱血腫清除，去顱骨骨瓣減壓術(shù)，1 例手術(shù)由于其他基礎(chǔ)疾病死亡外，其余病例恢復(fù)良好。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 顱內(nèi)出血病人一般意識不清，說話含糊，或者昏迷，在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)該與病房護(hù)士及病人家屬一起核對病人信息，查看手腕帶，尤其是藥物過敏史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，查看CT 確認(rèn)手術(shù)部位，做好家屬的安撫工作。如果是預(yù)定手術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)該提前一天去病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解病人的基本病情，對清醒的病人或者家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，我們會(huì)進(jìn)行自我介紹后，介紹手術(shù)室的位置及環(huán)境，講解手術(shù)前需要配合的方法，手術(shù)的基本過程，消除病人及家屬的緊張情緒，便于指導(dǎo)病人在術(shù)前術(shù)中的配合。并提醒陪護(hù)的家屬在病人進(jìn)入手術(shù)后，耐心在手術(shù)室的家屬等候區(qū)域等候。調(diào)節(jié)手術(shù)室環(huán)境，溫度控制在22～25℃，濕度應(yīng)該控制在50%～60%。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

①神外常規(guī)敷料，顱腦器械包，顱腦大碗，顱腦顯微器械，顱腦電鉆系統(tǒng)；②神外常規(guī)一次性用物：雙極電凝，腦棉，可吸收明膠海綿，可吸收縫線等；③神外常用儀器：無影燈，電刀，雙極電凝機(jī)器，顱腦電鉆機(jī)器，吸引器兩套，供手術(shù)和麻醉用，保證所有儀器完好狀態(tài)。④特殊用物：史托斯顯示器，成像系統(tǒng)（攝像機(jī)，攝像頭），冷光源機(jī)，腦穿針，乳突撐開器，組織擴(kuò)張器，直視式內(nèi)鏡0°和30°直徑4 mm，長18 cm鏡頭，纖維導(dǎo)光束（光纖）直徑3.5 mm，長度230 cm，電凝吸引器頭（有效工作長度17 cm，外徑3.5 mm，彎角和直角）。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 麻醉配合

巡回護(hù)士與病房護(hù)士，病人家屬在手術(shù)室換車間確認(rèn)所有病人信息后，將病人推入手術(shù)間，在下肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉，中心靜脈的置管，動(dòng)脈置管。并遵醫(yī)囑給與留置尿管。

2.2.2 手術(shù)體位

根據(jù)出血部位進(jìn)行體位擺放，手術(shù)醫(yī)生站在病人頭側(cè)托扶住病人的頭和頸部，麻醉醫(yī)生管理好呼吸管路和中心靜脈，動(dòng)脈置管處，另外兩名手術(shù)醫(yī)生分別在患者身體兩側(cè)，巡回護(hù)士在患者下肢處，管理好下肢靜脈通道，準(zhǔn)備好后手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，巡回護(hù)士一起輕穩(wěn)的將病人挪動(dòng)至頭架上，調(diào)整好體位后，固定好病人預(yù)防墜床。

2.2.3 術(shù)中皮膚保護(hù)

眼內(nèi)涂紅霉素眼膏后，眼睛用眼膜覆蓋，注意貼合緊密，不能有縫隙，以免消毒液滲入損傷眼角[2]。術(shù)側(cè)耳內(nèi)塞干棉球，防止消毒液進(jìn)耳內(nèi)，足跟處墊長條形體位墊，使足跟懸空，預(yù)防壓紅。心電監(jiān)護(hù)的電極線，連接呼吸機(jī)的螺紋管不要直接放在病人身上，用被子隔開，預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性損傷。對于體型瘦小，手術(shù)時(shí)間超過3 個(gè)小時(shí)的病人，可以給予骨突隆起處放置棉墊或者預(yù)防壓瘡的敷料。

2.2.4 儀器設(shè)備擺放

史托斯顯示器，成像系統(tǒng)（攝像機(jī)，攝像頭），冷光源機(jī)，電刀，擺放在患者足側(cè)，與麻醉機(jī)同側(cè)，在器械護(hù)士對面。吸引器放在患者頭側(cè)，以醫(yī)生習(xí)慣選擇左右側(cè)，安置妥當(dāng)后打開電源處于備用狀態(tài)，時(shí)刻保證儀器的使用狀態(tài)完好，才能保證手術(shù)的順利。

2.2.5 術(shù)中觀察要點(diǎn)及護(hù)理

注意觀察病人的出血情況，出現(xiàn)大出血時(shí)不要慌亂，備好各種容量補(bǔ)充的液體，及時(shí)給臺上供應(yīng)止血用物；注意儀器的使用狀態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)光源亮度，電刀大小，吸引器大小，保證手術(shù)的順利。注意尿量變化，判斷出入量是否平衡。注意術(shù)中保暖，給予被子覆蓋身體，輸液輸血可用加溫管道裝置。

2.2.6 術(shù)畢

配合手術(shù)醫(yī)生小心對病人頭部進(jìn)行包扎，清理術(shù)野周圍的血漬，搬運(yùn)病人過床的時(shí)候注意所有管道，避免脫出，并對皮膚進(jìn)行觀察評估，注意保暖，送病人去復(fù)蘇室或者病房，進(jìn)行床頭交接班。

2.3 器械護(hù)士的配合

2.3.1 術(shù)中配合

①提前20～30 分鐘上臺整理器械，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，與巡回護(hù)士清點(diǎn)臺上用物，特別是腦棉，縫針，紗布，頭皮夾。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾。③與巡回護(hù)士連接所有需要使用的儀器：如攝像頭，光纖，鏡頭，雙極電凝，吸引器，確定完好狀態(tài)。④遞干紗布兩塊，放于切口兩側(cè)，遞20 號皮刀切開頭皮，皮下，遞頭皮夾止血，吸引器吸引。⑤遞10 號刀片游離皮瓣，雙極電凝止血，上乳突撐開器暴露皮瓣。⑥遞骨膜剝離子剝離骨膜，連接電轉(zhuǎn)進(jìn)行開顱，準(zhǔn)備好骨臘，明膠海綿止血。⑦骨瓣下來后用濕紗布包裹好，放置彎盤內(nèi)，防止掉落。遞小圓針線懸吊硬膜。⑧遞11 號尖刀切開硬腦膜，遞腦穿針穿刺，遞組織擴(kuò)張器，固定好后，遞0°鏡頭，大小合適的吸引器頭，雙極電凝，顯微器械，進(jìn)行血腫清除，保持吸引器頭的通暢，準(zhǔn)備大小合適的腦棉，薄片明膠海綿，止血紗布配合手術(shù)及時(shí)傳遞。⑨止血結(jié)束后遞可吸收線或者絲線關(guān)硬膜，并與巡回護(hù)士清點(diǎn)腦棉，縫針，紗布，頭皮夾等用物，遞鈦釘鈦條固定骨瓣，放置18 號硬膜外引流管絲線固定，縫合帽狀腱膜，并再次與巡回護(hù)士清點(diǎn)腦棉，縫針，紗布，頭皮夾，縫皮。⑩術(shù)畢整理用物，注意保護(hù)精密器械。

2.3.2 術(shù)中觀察要點(diǎn)及護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生保護(hù)好精密器械，鏡頭模糊時(shí)，立即用鹽水紗布擦拭表面的血漬，再用70°的溫生理鹽水浸泡或用0.5%的碘伏擦拭鏡面，使手術(shù)醫(yī)生能更清晰地觀察術(shù)野情況，以利于手術(shù)的進(jìn)展[3]。術(shù)中時(shí)刻注意器械放置的位置，防止器械掉落，鏡頭和纖維導(dǎo)光束（光纖）周圍不要放置尖銳的器械，比如刀片，縫針，注射器等，避免損壞。注意術(shù)中出血情況，遇見術(shù)中大出血不要驚慌，準(zhǔn)備好雙極電凝，保持吸引器頭的通暢，大小合適的腦棉，明膠海綿，止血紗布等用物及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞。

2.3.3 術(shù)后整理精密器械的注意事項(xiàng)

內(nèi)鏡鏡頭，纖維導(dǎo)光束（光纖）等精密器械如果操作不當(dāng)很容易引起鏡頭及精密器械頭端的破損，器械護(hù)士在術(shù)后對所有器械進(jìn)行預(yù)處理時(shí)，不要使用鹽水，用清水進(jìn)行擦拭，精密器械輕拿輕放，鏡頭套上保護(hù)套后放入專用的精密器械框里，纖維導(dǎo)光束（光纖）不能彎折，應(yīng)該順著器械框進(jìn)行盤旋放置，其它器械也放入指定的器械框內(nèi)，再由供應(yīng)室老師把器械收回供應(yīng)室進(jìn)行清洗，消毒，低溫等離子滅菌。

3 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顱內(nèi)血腫清除手術(shù)是一種安全有效，創(chuàng)傷小的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少。由于此類手術(shù)在內(nèi)鏡等精密儀器器械的輔助下進(jìn)行的，存在準(zhǔn)確的使用器械和正確的傳遞，嚴(yán)格無菌操作等問題，手術(shù)的成功與否與手術(shù)室護(hù)士的密切配合和儀器，器械是否正常有效地工作密切相關(guān)[4]。所以，術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟悉儀器設(shè)備，高效優(yōu)質(zhì)的手術(shù)配合是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顱內(nèi)血腫清除手術(shù)成功的關(guān)鍵。