占華平

（都昌縣人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 九江 332600）

0 引言

急性腹痛是消化科就診患者最常見的癥狀之一，可伴有不同程度的惡心、嘔吐、出汗等[1]。急性腹痛不僅包括消化科疾病，還可涉及其他相關(guān)科室如普外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、心血管科等疾病[2]。急性腹痛患者病情輕重不一，有輕癥的急性胃腸炎到危及生命急危重癥的急性心肌梗塞、主動脈夾層等。特別是基層醫(yī)院，門診急診檢查不全面、或經(jīng)驗(yàn)不足、或是疾病本身，把一些其他科室疾病擬“腹痛”收入消化科住院，如何識別急性腹痛患者，對消化科醫(yī)師顯得尤為重要。以我科收治的64例急性腹痛患者的臨床診治情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2019年10月我科收治的64例急性腹痛患者為研究對象，對其臨床診治進(jìn)行回顧性分析。入院時患者除腹痛外，伴有不同程度的惡心、嘔吐、胸悶、腹部不適、出汗等。其中男女各32例，男性年齡14-80歲，平均（55.16±17.07）歲；女性年齡23-85歲，平均（57.41±17.05）歲，病程2小時至1天。納入標(biāo)準(zhǔn)：以我院消化科門診、急診科擬“腹痛”為主要診斷收入住院的患者。

1.2 方法。急性腹痛致病因素多，病情復(fù)雜，容易造成臨床誤診漏診。一些腹痛起病急，進(jìn)展快，若不及時診治，可危及生命[3]。諸如急性心肌梗塞、主動脈夾層、宮外孕常以腹痛癥狀收消化內(nèi)科住院。對高危腹痛患者要及時準(zhǔn)確地診斷，延誤時間影響患者的預(yù)后。問診是必須的，不僅要問患者，還要問患者家屬，不僅了解現(xiàn)病史，還要了解既往史。問診要了解患者腹痛起始的時間、部位，腹痛持續(xù)的時間，疼痛的程度，加重和緩解的因素，及伴隨癥狀。體格檢查也相當(dāng)重要，是輔助檢查不能替代的。你清楚患者的癥狀體征，才能對患者有初步的了解，輔助檢查才能有的放矢。血常規(guī)血型凝血功能生化大小便檢查是急性腹痛患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。不典型的急性心肌梗塞，常表現(xiàn)為中上腹疼痛，因此腹痛患者常規(guī)心電圖檢查顯得尤為必要。CT檢查成像快，不受氣體干擾，可更好的顯示病變部位及其周圍解剖關(guān)系，已廣泛用于急腹癥的診斷[4]。生命體征不平穩(wěn)的患者，積極搶救，抗休克，可進(jìn)行床旁心電圖彩超檢查。育齡女性，突發(fā)下腹痛，急性貧血、低血壓，要懷疑宮外孕急查婦科腹腔彩超，急查尿HCG。既往有糖尿病，突發(fā)腹痛，呼吸急促，神志改變，要懷疑急性酮癥酸中毒診斷，急查電腦隨機(jī)血糖及尿常規(guī)。對一些低危的急性腹痛患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集體格檢查及必要的輔助檢查。

2 結(jié)果

經(jīng)治的64例急性腹痛患者，急性胃腸炎24例，占比37.5%；急性腸梗阻11例，占比17.1%，1例患者因高齡合并多種慢性病，患者家屬要求自動出院，1例患者要求轉(zhuǎn)院；急性胰腺炎9例，占比14.0%，1例重癥胰腺炎患者轉(zhuǎn)院；膽總管結(jié)石2例，占比3.1%，均轉(zhuǎn)院行ERCP取石術(shù)；泌尿系結(jié)石5例，占比7.8%；十二指腸球部潰瘍穿孔1例，占比1.6%，轉(zhuǎn)我院普外科行十二指腸球部潰瘍修補(bǔ)術(shù)；宮外孕1例，占比1.6%，轉(zhuǎn)我院婦產(chǎn)科行宮外孕側(cè)輸卵管切除術(shù)；主動脈夾層1例，占比1.6%，轉(zhuǎn)武漢亞洲心臟病醫(yī)院治療；急性心肌梗塞1例，占比1.6%，轉(zhuǎn)我院心血管科行冠脈支架置入術(shù)。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科及在本科治療的患者，除急性心?；颊呷毖獣r間長，心功能差，其余患者預(yù)后良好。

3 討論

接診急性腹痛患者，診斷要遵循“從重原則”[5]，最短的時間內(nèi)對其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，爭取更多的有利時間用于治療疾病。腹痛分為軀體性腹痛、內(nèi)臟性腹痛、牽涉痛。軀體性疼痛定位明確，痛覺敏銳，疼痛劇烈。內(nèi)臟性腹痛定位模糊，痛域較高，炎癥、充血、缺血、平滑肌痙攣及化學(xué)性刺激，痛域降低，空腔臟器平滑肌對張力敏感，梗阻或痙攣時，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，實(shí)質(zhì)性臟器由于包膜擴(kuò)張而引起持續(xù)性脹痛。腹痛的部位與臟器的起源有關(guān)，胃十二指腸、肝膽胰脾在胚胎時起源于前腸，腹痛多在上腹部；小腸至結(jié)腸脾曲起源于中腸，腹痛多位于中腹部和臍周；降結(jié)腸以下的大腸起源于后腸，表現(xiàn)為下腹痛。急性闌尾炎有內(nèi)臟性腹痛轉(zhuǎn)為軀體性腹痛，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。不典型急性心肌梗塞，表現(xiàn)為上腹痛，是因心臟傳入神經(jīng)元和上腹部軀體傳入神經(jīng)元集中于脊髓同一神經(jīng)元。炎癥、梗阻、血管性因素是引起腹痛最常見的因素，發(fā)病由輕到重，多系炎癥疾病，突發(fā)劇烈腹痛，多為空腔臟器穿孔，或臟器扭轉(zhuǎn)，或臟器破裂[6]。因此熟悉腹痛類型、特點(diǎn)，能夠盡可能減少腹痛誤診漏診。掌握常見疾病急性腹痛典型臨床表現(xiàn)及檢查特點(diǎn)，是快速診斷各類腹痛疾病的重要抓手。不結(jié)飲食、受涼等，可引起急性胃腸炎，表現(xiàn)為不同程度的惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，其腹痛有自限性，經(jīng)治療癥狀緩解快。進(jìn)食油膩食物后感右上腹疼痛加重，多考慮膽石癥伴急性膽囊炎，治療予低脂飲食、抗感染。暴飲暴食、高脂血癥、飲酒等可誘發(fā)急性胰腺炎，發(fā)作時感中上腹持續(xù)性疼痛，難于緩解，急查上腹部CT，抽血查血淀粉酶升高，治療予禁食、抑酸、抑胰酶、活血化瘀、輸液、中藥治療，膽源性胰腺炎要抗感染，急性重癥胰腺炎，死亡率高，必要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。上腹痛、黃疸、畏寒發(fā)熱，要考慮膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，急查上腹部CT或MRCP，梗阻時間長，易誘發(fā)急性化膿性膽管炎，患者意識障礙休克，應(yīng)盡早行ERCP取石或鼻膽管引流術(shù)。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，結(jié)合炎癥細(xì)胞白細(xì)胞明顯升高，多考慮急性闌尾炎，手術(shù)前要排除其他一些右下腹疼痛疾病，如回盲部結(jié)核等，盲腸后位闌尾炎，CT較彩超有優(yōu)勢，闌尾糞石，宜手術(shù)摘除。急性腸梗阻是引起腹部彌漫性腹痛最常見的疾病，小腸腸管小而長，反復(fù)盤折在腹腔，易梗阻；大腸腸管大，不易梗阻，大腸梗阻，大多有腫瘤。腸梗阻常見于進(jìn)食難以消化食物、便秘、既往有腹部手術(shù)及不明原因的，大多表現(xiàn)為臍周陳發(fā)性疼痛，肛門停止排氣排便，腹部CT檢查可了解梗阻的部位及梗阻的程度，持續(xù)性絞痛，謹(jǐn)防腸壞死，內(nèi)科保守治療予胃腸減壓、通便、抑酸、輸液等，有些要外科手術(shù)干預(yù)。突發(fā)腹痛，而后廣泛性疼痛，腹肌緊，有壓痛、反跳痛，考慮臟器穿孔致急性腹膜炎，首選腹部CT，十二指腸球部潰瘍穿孔最多見，確診后轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。腎輸尿管結(jié)石坎墩，引起腎輸尿管平滑肌痙攣，可引起坎墩部位劇烈疼痛，疼痛突然發(fā)作，部位較局限，腎因包膜致密，腎絞痛劇烈，腎區(qū)叩擊痛陽性，查泌尿系彩超腎多有積水，尿隱血陽性，一般解痙、止痛、抗炎可緩解疼痛，輸尿管下段結(jié)石可超聲波碎石。育齡婦女，突發(fā)下腹劇痛，而后胸悶乏力，伴惡心嘔吐，查體血壓低貧血貌，無嘔血黑便史，懷疑宮外孕內(nèi)出血，要問清月經(jīng)史，急查床旁彩超，急查尿HCG，必要診斷性腹腔穿刺，確診為宮外孕，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科手術(shù)。宮外孕破裂出血引起腹腔內(nèi)出血，可危及患者生命[7]，對育齡婦女，下腹痛急性貧血，要謹(jǐn)防宮外孕。

腹腔外疾病引起腹痛，最危險要數(shù)急性心肌梗塞和主動脈夾層。本人收治1例65歲歲男性患者，有高血壓病史，血壓控制欠佳，入院前1周有胸痛胸悶，休息后好轉(zhuǎn)，患者未在意，未及診治，因劇烈上腹痛3小時入院，呈持續(xù)性疼痛，難于緩解，無明顯胸痛，血壓低，痛苦表情，行胸腹部CT未見明顯異常，心電圖檢查示急性下壁心肌梗塞，確診后轉(zhuǎn)我院心血管科行冠脈支架置入術(shù)。以上腹痛為癥狀的急性心肌梗死占不典型心肌梗塞的大部分[8]，易誤診，如不及時診斷清楚，即使冠脈介入手術(shù)成功，因缺血時間長大面積心肌壞死，預(yù)后差，所以及時心電圖心梗三項(xiàng)篩查非常必要，上傳心電圖聯(lián)系心血管值班醫(yī)師，可縮短冠脈開通的時間。本人收治1例72歲男性老年患者，有高血壓病史，入院前8小時突發(fā)上腹劇痛，呈持續(xù)性疼痛，撕裂樣疼痛，有頻死感，痛苦表情，血壓高，心電圖未見明顯異常，急查胸腹部CT，發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層，因本院條件有限，立即告知患者家屬，患者為主動脈夾層，病情兇險，隨時有猝死可能，告知轉(zhuǎn)院的必要性及風(fēng)險性，患者后轉(zhuǎn)往大醫(yī)院，隨訪患者手術(shù)成功。主動脈夾層是一種嚴(yán)重威脅生命的急危重癥，起病急，進(jìn)展快，病死率高[9]。對于持續(xù)性腹痛，且疼痛劇烈的患者，常規(guī)心電圖CT檢查，很有必要，腹痛持續(xù)時間長且疼痛劇烈，往往表明疾病很重很危險，這些檢查用時短，客觀程度高，給治療騰時間，就是給生命留活路。

以腹痛為癥狀的疾病還有很多，這里僅討論一些最常見的疾病臨床診斷思維及治療，特別是消化科醫(yī)師容易忽視的其他科室疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、宮外孕等，診斷清楚，治療才能事半攻倍，及時診斷，往往能挽救患者的生命，或減少并發(fā)癥；一旦急性腹痛處理不當(dāng)或不及時可產(chǎn)生嚴(yán)重后果甚至危及患者生命[10]。掌握了這些常見疾病的腹痛表現(xiàn)形式，對腹痛疾病才能輕車熟路，避免誤診漏診。熟悉疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，熟悉不同器官疼痛區(qū)域，以不變應(yīng)萬變，結(jié)合各項(xiàng)臨床檢查，透過腹痛的表象，找出疾病的“真兇”。