裴 寧,裴 榮

(1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508;2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，山西 晉中 030619)

兒童結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis,TBM)是兒童肺外結(jié)核中最為嚴(yán)重的一種結(jié)核病，其致死率可高達(dá)4%～60%，嚴(yán)重地威脅了兒童的健康[1]。由于兒童TBM患兒的臨床特征不典型，大部分患兒在疾病的初期并無明確的頭痛、噴射性嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加之結(jié)核菌檢出的陽性率低，導(dǎo)致該病的早期診斷相對(duì)困難。近年來有研究表明，導(dǎo)致兒童TBM患兒死亡的最重要的原因之一就是診治延誤[2]。為進(jìn)一步了解和闡明兒童TBM的臨床特點(diǎn)，更有效的指導(dǎo)臨床對(duì)兒童TBM診斷和治療工作，筆者對(duì)2014～2015年在上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科住院的41例兒童TBM患兒的臨床病例資料進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例材料來自于2014～2015年在上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科住院(以下簡(jiǎn)稱上海公衛(wèi))并按臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為兒童TBM的41例患兒。

1.2 方法

主要回顧性總結(jié)和分析41例兒童TBM患兒的臨床病例資料，包括患兒的住院病歷，腦脊液、血液、胃液或痰液結(jié)核菌等實(shí)驗(yàn)室檢查資料及頭顱MR或頭顱CT、肺部CT等影像學(xué)資料。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

2014～2015年，在上海公衛(wèi)確診為兒童TBM患兒共有41例，其中男 25例(60.9%)，女 16例(39.1%)；年齡 個(gè)1月～14歲，平均2.4歲；所有患兒均有卡介苗接種史；患兒中有結(jié)核病接觸史者3例，38例無明確接觸史。

2.2 臨床表現(xiàn)

患兒中，有發(fā)熱癥狀者31例(75.6%)；有頭痛癥狀者6例(14.6%)；伴嘔吐癥狀6例(14.6%)；伴抽搐癥狀7例(17.1%)；伴昏迷癥狀6例(14.6%)；伴有肢體肌力減退及活動(dòng)障礙癥狀6例(14.6%)；伴有斜視4例(9.8%)；2例(4.9%)伴視力下降；12例(29.3%)有咳嗽癥狀；2例(4.9%)伴乏力癥狀；5例(12.2%)伴盜汗癥狀。

2.3 合并癥情況

全部?jī)和疶BM患兒中， 24例合并其他部位的結(jié)核，其中20例為血型播散性肺結(jié)核；11例合并2個(gè)及2個(gè)以上部位的結(jié)核，包括1例同時(shí)合并有肺結(jié)核、腸結(jié)核，3例同時(shí)合并有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核，6例同時(shí)合并肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，1例同時(shí)合并有肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、喉結(jié)核。

2.4 影像學(xué)情況

35例行頭顱MR檢查，均以顱內(nèi)多發(fā)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，其中32例顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)均受累；6例行頭顱CT檢查(因年齡較小)，以顱內(nèi)多發(fā)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；16例頭顱MR或頭顱CT檢查顯示有腦積水表現(xiàn)。

24例肺部CT檢查提示有結(jié)核樣改變，其中粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)20例；結(jié)核空洞樣病變1例；雙肺斑片陰影4例，胸腔積液或胸膜增厚粘連6例。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部?jī)和疶BM患兒均多次行腰椎穿刺術(shù)，結(jié)果為：

腦積液(CSF)壓力范圍：100～400 mmH2O；

腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)陽性率100%；

CSF生化檢查：蛋白771～2 900 mg/L，糖0.69～4.84 mmol/L，氯化物101～122 mmol/L；

29例兒童TBM患兒行T-SPOT檢查，其中21例(72.4%)陽性；8例(27.6%)陰性；

全部?jī)和疶BM患兒中，24例合并肺結(jié)核，均行胃液或痰液結(jié)核菌相關(guān)檢查，其中10例(24.4%)痰菌(胃液)抗酸桿菌涂片陽性；

腦脊液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性患兒4例, 其中2例患兒腦脊液藥敏提示異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S))耐藥，1例患兒胃液培養(yǎng)提示H、R、E、S耐藥。

2.6 治療及預(yù)后

全部?jī)和疶BM患兒均給予一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療，其中15例因病情較重，同時(shí)加用利奈唑胺或莫西沙星；3例根據(jù)腦脊液(胃液)檢查提示為耐多藥患兒，治療方案調(diào)整為環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、左氧氟沙星(莫西沙星)、丙硫異煙胺、阿米卡星(卷曲霉素)，乙胺丁醇、利奈唑胺等其中4-5種抗結(jié)核藥物組成的耐多藥治療方案。

經(jīng)上述治療后， 23例(56.1%)恢復(fù)良好；10例(24.1%)遺留有腦室擴(kuò)張、腦積水；1例(2.4%)遺留視力明顯下降；5例(12.2%)遺留肢體活動(dòng)障礙、肌力減退患兒，死亡患兒2例(4.9%)。

3 討論

TBM是最嚴(yán)重的一種結(jié)核病類型，嚴(yán)重威脅人類的健康，尤其是年齡越小，病情越重，病情進(jìn)展越快[4]。由于兒童TBM的早期診斷比較困難，其主要原因?yàn)榧膊〉脑缙诔Ｈ狈μ禺愋缘陌Y狀和體征，接診醫(yī)生無法及時(shí)將該病定位到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不能在早期對(duì)患兒進(jìn)行頭顱MR或CT及腰椎穿刺檢查[5]。辛濤等[6]研究表明，兒童TBM患兒的早期癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱，尤以中、高熱居多。本研究也表明75%以上的患兒有發(fā)熱癥狀，由于大部分患兒起病之初并沒有出現(xiàn)明顯的頭痛、噴射樣嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，故患兒常以“發(fā)熱”就診，首次診斷為“上呼吸道感染、肺炎”等，給與抗炎治療，但抗炎治療無效。隨著病情的發(fā)展，患兒出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至昏迷時(shí)才考慮給予頭顱MR或CT及腰穿檢查，最終確診為TBM。因此，我們建議，如果患兒以“發(fā)熱”就診，且發(fā)熱超過1周，經(jīng)抗炎治療無效，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)檢查，以免漏診。宋曉玲等[7]研究表明，大部分兒童TBM患兒同時(shí)合并其他部位的結(jié)核，其中以血行播散性肺結(jié)核和原發(fā)性肺結(jié)核最為常見，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。故當(dāng)患兒發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，需要與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)常規(guī)胸片或肺CT檢查，若患兒合并肺結(jié)核，則高度提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染為結(jié)核性，尤其當(dāng)腦脊液結(jié)核菌相關(guān)檢查為陰性時(shí)，對(duì)機(jī)體其他部位的結(jié)核病的篩查對(duì)TBM的診斷較為關(guān)鍵。

上述全部患兒行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液檢查的結(jié)果均符合兒童TBM患兒腦脊液檢查的標(biāo)準(zhǔn)，與王鑫等[8]的研究結(jié)果相同，因此腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查的結(jié)核樣改變?yōu)閮和疶BM的鑒別診斷提供了重要依據(jù)。

T-SPOT為近年來在臨床工作用于早期診斷結(jié)核病的一種輔助方法，由于其不受卡介苗接種與環(huán)境分枝桿菌感染的影響，已成為結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) (TST) 的替代或輔助手段[9]。徐麗丹等[10]研究表明， T-SPOT敏感性和特異性均高于TST，且取材方便，可成為其他檢測(cè)結(jié)核桿菌方法靈敏度、 特異度偏低時(shí)的補(bǔ)充檢測(cè)工具。本研究也表明T-SPOT檢測(cè)的陽性率可達(dá)75%，與母發(fā)光等[11]研究結(jié)果相同。但仍有部分被確診兒童TBM患兒T-SPOT為陰性，孫琳等[12]認(rèn)為可能與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全，且處于不同年齡階段的免疫細(xì)胞組分也存在一定的差異性，可能會(huì)導(dǎo)致患兒的干擾素γ量釋放不足有關(guān)。也可能還與患兒病情重，繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)，因此在臨床工作中，即使患兒T-SPOT檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能排除結(jié)核病的可能。由于腦脊液結(jié)核分支桿菌涂片及結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)陽性率均不高，加之結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，故細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)早期診斷結(jié)核性腦膜炎的意義有限。在治療上，如果不能排除兒童TBM，即使腦脊液結(jié)核菌檢查陰性，必要時(shí)也應(yīng)盡早給予患兒診斷性抗結(jié)核治療，此法可明顯改善患兒的預(yù)后。在抗結(jié)核治療期間，如果患兒出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)，比如肝功損傷或藥敏試驗(yàn)提示為耐藥時(shí)，則應(yīng)盡早更改治療方案，選用以喹諾酮類藥物和利奈唑胺作為推薦使用的首選抗結(jié)核病的二線藥物。

綜上所述，兒童TBM的早診早治為改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。由于絕大多數(shù)兒童TBM患兒的首診地點(diǎn)為綜合醫(yī)院的兒科，這就要求結(jié)核?？漆t(yī)和綜合醫(yī)院的兒科醫(yī)生均應(yīng)掌握該病的發(fā)病特點(diǎn)，盡可能做到早診斷、早治療，有效的降低兒童TMB的死亡率，最大程度的保護(hù)兒童的生命健康。