神經(jīng)性厭食癥伴多器官功能衰竭患者的營養(yǎng)治療與護理1 例

臧麗麗，赫 軍

神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa，AN）是一種進食障礙， 是由心理社會因素引起的慢性精神障礙，多見于年輕女性，85%患者發(fā)病年齡集中在13～20歲［1］。 AN 發(fā)病率為 0.5%～1.0%，病死率高達 20%［2］。患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)會導致嚴重甚至是致命的并發(fā)癥，包括重度貧血、骨質(zhì)疏松、胃腸道心血管并發(fā)癥、肝損害、電解質(zhì)紊亂，最終導致多臟器功能衰竭， 是所有精神疾病中病死率最高的疾?。?］。既往AN 的病因曾被認為與心理-社會因素有關，隨著神經(jīng)腦影像技術的發(fā)展，AN 的發(fā)病與患者大腦局部結(jié)構(gòu)與功能的改變密切相關［4］。 AN 伴多臟器功能衰竭患者的治療與護理難度大，其中營養(yǎng)治療是此類患者最重要的治療手段。 筆者所在科于2019-02-12 收治1 例神經(jīng)性厭食癥伴多器官功能衰竭青年女性并給予腸內(nèi)營養(yǎng)及藥物治療，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，21 歲，學生，身高 170 cm。 因進食障礙5年，意識不清9 d 以“神經(jīng)性厭食癥”收治?；颊?年前自行節(jié)食減肥（不食肉蛋類，僅進食蔬菜類），3 個月后體重由60 kg 降至40 kg， 后出現(xiàn)厭食現(xiàn)象，近5年患者進食逐漸減少，但尚可維持正常學習及日?；顒?。 最近1 個月體重再次下降至30 kg，進食后出現(xiàn)腹痛，逐漸出現(xiàn)活動受限，以臥床為主。患者于2019-02-03 出現(xiàn)意識不清，張口貌，睜眼但是無法進行言語交流且伴有呼吸困難，遂就診于省內(nèi)某三甲醫(yī)院急診，2019-02-06 肝功能化驗顯示脂肪酶1788 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）91 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）232 U/L，淀粉酶 339 U/L，血氨 89 μmol/L，腦利納前體（NT-proBNP）9451 pg/ml，經(jīng)過保肝、營養(yǎng)支持、改善心功能等藥物治療后未見明顯好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)至筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室繼續(xù)治療。 患者既往體健，無傳染病、手術、外傷史，無輸血、食物、藥物過敏史。 未婚未育，月經(jīng)史11 歲 3～5 d/28～30 d，4年前停經(jīng)。 父母體健，否認家族遺傳史。 患者入院后查體體溫36.0 ℃， 心率89次/min，呼吸 14 次/min，血壓 105/68 mmHg（多巴胺維持）。 患者意識模糊，語言不能，情感淡漠，四肢肌張力減低，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅱ+級，四肢肌張力減低。 腦神經(jīng)查體不能配合，共濟運動、深淺感染不能配合，無病理反射及病理征，腹壁反射（+），余查體未見明顯異常。 入院診斷：（1）厭食癥；（2）重度營養(yǎng)不良；（3）多臟器功能障礙。 入院后經(jīng)消化科、心內(nèi)科等多學科會診后主要給予留置胃管鼻飼飲食，營養(yǎng)支持治療，保肝、降氨，改善心功能及抗感染治療。 患者經(jīng)過38 d 住院治療于2019-03-22 好轉(zhuǎn)出院。

2 營養(yǎng)治療與護理

2.1 第一階段（2019-02-12—2019-02-19） 患者入院后完善相關檢查。 頭顱MRI 顯示：雙側(cè)基底節(jié)異常信號，腦萎縮。 血常規(guī)檢查顯示：白細胞2.59×109/L，中性粒細胞百分比83.0%，血紅蛋白量84 g/L，提示患者出現(xiàn)貧血、感染。肝功能指標：AST 1046 U/L，ALT 832 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）203 U/L，白蛋白25.7 g/L，提示患者肝功能損傷進一步加重，低蛋白血癥。生化顯示：低鉀血癥、甲狀腺功能及胰腺功能均有不同程度損傷?？剖医M成由醫(yī)師、營養(yǎng)師、 護士組成的營養(yǎng)治療小組負責患者住院期間的營養(yǎng)治療方案。 首先營養(yǎng)治療小組對患者進行相關評估：2002 營養(yǎng)不良風險評估（NRS2002） 評為 7分，功能損傷評估（AGI）1 級，標準吞咽功能評估（SSA）陽性。綜合患者以上評估資料及檢查結(jié)果，患者存在嚴重營養(yǎng)不良， 胃腸功能損傷分級為1 級，給予營養(yǎng)支持治療。 制定第一階段營養(yǎng)計劃主要是腸內(nèi)營養(yǎng)為主。 營養(yǎng)小組考慮該患者禁食少食時間太長，避免再喂養(yǎng)綜合征［5］發(fā)生，長期饑餓后維生素B1在體內(nèi)迅速下降，在進食前30 min 給予維生素B1針劑補充，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。有專家［6］提出，在嚴重高?；颊撸˙MI＜14 kg/m2，超過 14 d 沒有或很少的能量攝入， 再喂養(yǎng)開始前維生素、 微量元素的缺乏），以5 kcal/kg·d 的能量開始給予營養(yǎng)支持。患者由于長期進食各種消化酶的分泌減少，從短肽預消化制劑開始喂養(yǎng)［7］，同時按照 1．3 g/kg 標準給患者補充蛋白質(zhì)［8］。 因患者誤吸風險評分［9］為 12 分屬于低?；颊?，營養(yǎng)小組為患者選擇胃管喂養(yǎng)。 通過以上循證方式為患者制定的營養(yǎng)計劃為：（1）營養(yǎng)方式：腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）管飼方式：胃管；（3）營養(yǎng)制劑：第 1～2 天百普力 150 ml/d，第 3～4 天百普力 250 ml/d，第 5～7 天逐漸增加至 500 ml/d；（4）輸注速度：從10 ml/h 逐漸增加至 25 ml/h；（5） 護士嚴格按照腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的集束化護理要求保證患者的輸注安全［10］，鼻飼時床頭抬高 30～45°，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑常溫下輸注，輸注前后、喂藥前后、輸注過程中1/4 h 溫開水30 ml 脈沖式?jīng)_洗胃管， 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入；（6）妥善固定胃管，定時更換鼻貼，密切觀察鼻部皮膚，落實口腔護理2 次/d；（7）護士使用科室自制的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測記錄表單監(jiān)測并記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施及并發(fā)癥發(fā)生情況。

此階段的護理重點是：（1） 做好腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間并發(fā)癥的觀察，確保患者輸注安全和營養(yǎng)計劃的實施；（2）密切監(jiān)測患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑嚴密監(jiān)測患者血生化、肝功和微量元素水平，預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生；（3）妥善固定各導管，做好防止導管滑脫的各項措施，防止非計劃拔管。

患者在腸內(nèi)營養(yǎng)的第一階段主要是遵循序貫腸內(nèi)滋養(yǎng)型喂養(yǎng)原則， 以預防再喂養(yǎng)綜合征為主?；颊咴诘谝浑A段的喂養(yǎng)過程中耐受性好，沒有發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況，以上血常規(guī)、肝功、生化等指標均有好轉(zhuǎn)，此階段患者血壓不穩(wěn)定，靜脈輸注生理鹽水加多巴胺將血壓維持在 90～100/55～60 mmHg。 患者情緒仍然淡漠，睡眠時間減少，可以簡單言語，有時會有煩躁哭喊現(xiàn)象。 雙上肢肌力未見明顯好轉(zhuǎn)，抬頭困難。 自理能力評分（Barthel 指數(shù)）［11］評為 0 分，為重度依賴。

2.2 第二階段 （2019－02－20—2019－03－06） 患者2019－02－19 復查血常規(guī)顯示白細胞計數(shù) 6．79×109/L，中性粒細胞百分比92．2%，血紅蛋白70 g/L，且體溫高，考慮患者出現(xiàn)呼吸道感染，加用抗感染藥物。肝功能檢查示：ALT 140 U/L、AST 58 U/L、r－GT 113 U/L， 提示肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)。 此時患者血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物。 營養(yǎng)支持小組為患者制定的第二階段的營養(yǎng)計劃主要為腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加量，滿足患者能量需求。 具體營養(yǎng)計劃如下：（1）營養(yǎng)方式：腸內(nèi)營養(yǎng)；（2）喂養(yǎng)方式：胃管+口服；（3）營養(yǎng)制劑：前 3 d 短肽制劑百普力 750 ml/d， 第 4～6 天短肽制劑百普力500 ml/d 加整蛋白制劑瑞能500 ml/d。 責任護士于2019－02－26 為患者行容積一黏度測試（volume．viscosity swallow test，V－VST）［12］患者可以自行進食水，但是觀察患者自主進食量較少，故為患者保留胃管同時鼓勵患者自主進食?；颊叩?～10天進食為經(jīng)胃管泵入整蛋白制劑瑞能500 ml/d，同時可自行進食雞蛋羹，爛面條、餛飩、米粥等清淡易消化食物。 患者飲食量逐漸增加，2019－03－02 責任護士為其行洼田飲水試驗Ⅰ級［13］，飲水無嗆咳，同時患者進食量逐漸增加至達標熱量。于2019－03－02拔除胃管，第11～14 天飲食為經(jīng)口自主進食，進食中逐漸增加肉類，魚類等高蛋白食物。 管飼護理同第一階段同時計算患者每日進食產(chǎn)生熱量是否可以滿足患者的能量需求。

該患者這個階段的主要營養(yǎng)目標是逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)量直到患者可以達到目標熱量（20～25 kcal/kg）［14］。 這個階段患者心肝腎等臟器功能逐漸改善，在營養(yǎng)治療中未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受， 且意識清晰，生命體征穩(wěn)定，可以進行簡單交流，精神較前好轉(zhuǎn)。 患者雙上肢肌力較前改善Ⅲ+級， 雙下肢肌力明顯好轉(zhuǎn)Ⅱ+級， 可以扶坐， 可抬頭。 患者自理能力評分（Barthel 指數(shù)）評為 30 分，為中度依賴。

2.3 第三階段 （2019－03－07—2019－03－22） 患者于2019－03－07 復查血常規(guī)、肝功生化等指標顯示：紅細胞 2．31×109/L，血紅蛋白 83 g/L，提示患者仍然有中度貧血，繼續(xù)給予補血藥物治療，其余檢驗指標均在正常范圍內(nèi)。 科室腸內(nèi)營養(yǎng)小組為患者制定第三階段的目標是繼續(xù)增加腸內(nèi)營養(yǎng)的達標熱量至 25～30 kcal/kg［14］，腸內(nèi)營養(yǎng)方式是經(jīng)口進食，鼓勵患者床上主動功能鍛煉。 心理醫(yī)師同時進行心理干預和藥物治療。

此階段的護理重點主要是配合心理醫(yī)師做好患者的心理護理，通過對患者認知行為、家庭及情感干預［15］，充分提高患者對社會支持的利用度，能使患者糾正歪曲認識及行為， 能正確自我評價，改善進食，從而使體重指數(shù)增加。

該患者在第三階段病情明顯好轉(zhuǎn)， 意識清，情緒較前穩(wěn)定，高級智能較前有所恢復。 可以經(jīng)口進食高蛋白、高熱量食物，攝取的熱量可以滿足患者的需求，雙上肢肌力Ⅳ-級，雙下肢肌力Ⅲ+級，可以坐輪椅。 患者自理能力評分（Barthel 指數(shù)）評為45分，為中度依賴。 經(jīng)治療患者明顯好轉(zhuǎn)，體重40 kg，經(jīng)醫(yī)師同意出院。

2.4 出院隨訪 患者出院后進行為期3 個月的隨訪，定期指導患者的飲食，評估其營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)，為其制定家庭營養(yǎng)、康復和心理治療計劃。 目前患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，體重48 kg，并自愿接受心理醫(yī)師的心理治療，精神狀態(tài)良好；患者自理能力評分（Barthel 指數(shù)）為 90 分，為輕度依賴。

3 小 結(jié)

神經(jīng)性厭食癥是一種精神軀體疾病，是因為精神心理因素導致進食障礙從而引發(fā)營養(yǎng)不良，多見于年輕女性。 該患者是1 例神經(jīng)性厭食癥伴多臟器功能衰竭重癥患者，營養(yǎng)治療是最基本也是最重要的治療手段。 但是由于該患者存在嚴重的肝功能衰竭，筆者在營養(yǎng)治療的整個階段都沒有應用有可能致患者肝臟負擔增加的腸外營養(yǎng)。 營養(yǎng)治療小組根據(jù)患者的病情制分三個階段制定了不同階段的營養(yǎng)治療計劃：（1）序貫營養(yǎng)治療避免再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生，即遵循循序漸進原則：熱量逐漸增加，速度由慢到快， 營養(yǎng)制劑選擇由短肽到整蛋白逐漸過渡，同時補充維生素B1。（2）逐漸增加熱量，完成目標熱量的供給。（3）可以鼓勵患者自主進食。護士做好患者鼻飼的管路護理和安全輸注護理，防止腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥。 康復階段護士對患者開展心理護理，幫助患者建立正常的進食認知。 患者經(jīng)過醫(yī)護人員精心治療護理最終好轉(zhuǎn)出院。