孟繁媛，陳茉弦，唐欣，王蕾，徐璇，敖麗娟

記憶障礙是腦外傷后遺癥中常見的認知障礙之一，常伴有意識障礙、失定向以及情節(jié)記憶受損等癥狀，稱為創(chuàng)傷后遺忘[1]。腦外傷病人記憶障礙的主要特點之一為順行性遺忘，患者獲取新知識嚴重困難，表現(xiàn)為遺忘速度增快。記憶障礙導致了患者依賴，生活的連續(xù)性中斷，影響了患者的日常生活能力[2-3]。近年來計算機輔助的認知康復訓練在國內(nèi)外得到了廣泛的運用，相比傳統(tǒng)面對面的認知訓練，利用計算機更加具有實用性[4-6]。雖然國內(nèi)也有報道計算機輔助認知訓練相比人工訓練更加有效，但是關于計算機輔助記憶障礙訓練的研究目前還是比較少，特別是本土化自主研發(fā)的記憶障礙訓練軟件。目前臨床應用的記憶障礙訓練軟件多為組合在綜合認知訓練軟件系統(tǒng)里面，其次大多數(shù)軟件系統(tǒng)都是海外或中國港臺地區(qū)研發(fā)，語言作為認知功能訓練的必經(jīng)途徑，常常成為患者訓練恢復的障礙。本土化記憶障礙訓練軟件由昆明醫(yī)科大學康復學院同軟件工程師合作根據(jù)地方特色和文化，分為了普通話和云南方言(昆明話)兩個版本，在訓練素材的選擇上符合當?shù)靥厣臀幕?。本研究旨在探討基于地方文化和語言自主研發(fā)的記憶障礙訓練軟件對腦外傷患者記憶功能的療效，并為該軟件的臨床運用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學部于2017年6月～2019年11月收治的創(chuàng)傷性腦外傷患者，經(jīng)簡易精神狀態(tài)測試(Mini-Mental state examination，MMSE)記憶篩查測試項目，蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MOCA)記憶篩查測試確定為記憶受損者38例。入選標準：年齡大于16歲；均符合《外科學神經(jīng)外科分冊》顱腦外傷診斷標準，有明確的外傷史，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實；意識清楚，配合測試和訓練，沒有精神疾??；患者或家屬確定有記憶障礙的主訴；言語功能篩查聽理解為二步指令以上，復述功能保留，有一定的口語表達能力；患者及其家屬知情并同意參加本研究；記憶功能經(jīng)MMSE即時和延遲記憶評估<6分，MOCA延遲回憶評估<5分，Rivermead行為記憶測驗-III評估<10分，有記憶功能障礙的患者；病情穩(wěn)定，可以堅持完成評估及記憶障礙訓練軟件的治療。排除標準：語言理解或口語表達嚴重障礙；不能維持5min以上的注意力測試如劃消測驗；長期服用影響精神癥狀、降低認知功能藥物；存在影響評估和訓練的視覺和聽覺障礙；伴有其他神經(jīng)及精神疾病。使用信封法對38例患者進行隨機入組，電腦生成的隨機數(shù)組(只產(chǎn)生1和2，1代表觀察組，2代表對照組)。將38例患者隨機分為2組各19例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 2組均進行康復科常規(guī)訓練包括物理治療和作業(yè)治療。觀察組在此基礎上增加4周的記憶障礙訓練軟件的治療，根據(jù)患者的情況和任務的難易程度，每天進行一次30min的記憶障礙訓練，每周訓練5d，共4周。記憶障礙訓練軟件包括視覺記憶訓練、地圖作業(yè)訓練、圖片辨認記憶、彩色拼圖訓練、近期事件記憶5個板塊，主要訓練患者的延遲回憶能力，其中近期事件記憶訓練模擬日常生活場景，訓練患者日常生活中所需的記憶功能。具體治療方法：①通過對患者的面談和評估，了解患者記憶障礙的表現(xiàn)和日常生活中會出現(xiàn)的記憶問題，以及患者日常生活的能力、職業(yè)類型、生活習慣和興趣愛好，家庭環(huán)境和經(jīng)濟支持等。針對面談和評估結果制定有目標、強度、難易程度的訓練計劃。②根據(jù)患者的語言習慣，選擇普通話或云南方言進行訓練。③如患者合并有注意障礙，可先進行幾個注意障礙訓練的簡單游戲，使患者進入訓練的狀態(tài)并保持注意。④根據(jù)患者記憶障礙的表現(xiàn)選擇訓練項目，遵循從易到難的原則，訓練任務對患者既有挑戰(zhàn)又不會使患者喪失信心。⑤患者在某一個級別完成較好時，經(jīng)過治療師的評估進入到下一個階段，當患者在治療中出現(xiàn)困難時，治療師可以進行適當?shù)奶嵝押蛶椭?，使患者可以進行無錯性學習。⑥在治療過程中盡量讓患者參與電腦操作，若配合不佳可讓家屬全程參與。對照組由作業(yè)治療師根據(jù)患者的基本情況，給予改善和補償記憶障礙治療為主的內(nèi)部輔助方法，結合外輔助的代償技術進行治療。內(nèi)部輔助治療包括復述、視意象、語義細加工、首詞記憶術、編故事法等。外輔助法包括使用筆記本、時間計劃表、錄音機等，通過外輔助設備降低記憶障礙導致的日常生活的受限。每天訓練1次，每次30min，每周訓練5次，共4周。

1.3 評定標準 2組患者在訓練前、訓練4周時通過MMSE、MOCA和Rivermead行為記憶測驗-III(Rivermead behavioural memory test-Third edition，RBMT-III)評估患者的記憶功能，其中MMSE評估患者即時記憶和延遲回憶，MOCA評估患者的延遲回憶，RBMT-III評估患者日常生活中記憶的多個維度功能狀態(tài)，通過改良Barthel指數(shù)(modify barthel index,MBI)評估患者的日常生活能力，評定過程由經(jīng)過培訓的治療師嚴格按照評估標準操作并記錄分數(shù)。評估時經(jīng)過患者同意并在安靜的環(huán)境中進行，患者需意識清楚并且沒有任何抵觸情緒。

表1 2組一般資料比較

2 結果

2.1 記憶功能 治療前2組MMSE記憶評分、MOCA延遲回憶評分無明顯差異。經(jīng)過4周治療后，2組MMSE中記憶評分、MOCA延遲回憶的評分均較治療前有明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組的提高程度均大于對照組(P<0.05，0.01)。治療前2組RBMT-III評分無統(tǒng)計學差異，經(jīng)過4周的訓練后，觀察組較治療前及對照組均明顯提高(均P<0.01)，對照組RBMT-III評分治療前后比較無統(tǒng)計學差異。見表2。

2.2 日常生活活動能力 治療前2組MBI評分無統(tǒng)計學差異，經(jīng)過4周訓練后，2組MBI評分均較治療前有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組訓練前后各項評分比較 分，

3 討論

腦外傷后的記憶障礙影響著康復全進程[7]，經(jīng)研究腦外傷后工作記憶損害較常見，對于日常生活能力有嚴重的影響[8]。工作記憶是當需要執(zhí)行指令時能提取和延遲回憶信息的能力[9]，對于認知的過程非常重要。工作記憶的障礙導致注意力和計劃能力的下降，影響患者執(zhí)行很多任務[10]。已有研究表明工作記憶和學習相關，信息在轉化為長時記憶時，需先儲蓄為工作記憶[11]。日常生活的許多活動都依賴于短時記憶和個人對于信息的積極維持和處理[12]。

記憶障礙的評估需要明確損傷的特定記憶系統(tǒng)(例如：外顯/內(nèi)隱記憶，聽覺/視覺記憶)和具體受影響的記憶過程(例如：編碼、存儲、提取)[13]。臨床中記憶功能的評定是按照篩查、單項檢查(特異性檢查)或成套評估、功能檢查的順序與步驟進行的。在本研究中選用MMSE和MOCA作為記憶障礙篩查量表，RBMT-III作為特異性檢查評估患者記憶的多個維度功能狀態(tài)。MBI作為功能檢查來評定患者日常生活能力。MMSE可篩查出患者是否有記憶障礙，并且?guī)椭R床醫(yī)生診斷遺忘和評估記憶障礙的進展和嚴重程度。對記憶障礙的檢查具有較好的敏感性和特異性[14]，但是對于輕度和受教育程度高的患者不敏感[15]。MOCA相比MMSE量表認知評估的范圍更廣，敏感性更高[16]，可評估患者延遲回憶的能力。RBMT-III較傳統(tǒng)記憶評估量表具有明顯的優(yōu)勢，相比韋氏記憶量表和臨床記憶量表其臨床實用性強、題目難度適宜、測試時間短、依從性好[17-18]。已研究證明中文版RBMT-III能夠反映日常生活中記憶多個維度的功能狀態(tài)，如空間記憶、視覺記憶、聽覺記憶、前瞻性記憶、新技能學習及日期和定向，具有很好的信效度[19]。國外臨床廣泛用于腦外傷、腦卒中、輕度認知功能狀態(tài)、健忘癥患者的記憶力評定[20]。

隨著網(wǎng)絡的發(fā)展，計算機輔助的認知治療逐漸成為未來發(fā)展的優(yōu)勢。認知障礙的康復需要反復給予患者視、聽、觸等多種感知覺刺激，并強化動作學習，而計算機認知訓練能夠提高反復學習、模擬、糾正，使訓練更加有效[21]。本研究顯示2組MMSE記憶評分、MOCA延遲回憶、MBI評分均有提高，并且觀察組高于對照組，說明記憶障礙訓練軟件相比人工訓練對患者的即時和延遲回憶、日常生活能力的改善更明顯。RBMT-III評分對照組治療前后分數(shù)無明顯提高，觀察組治療后有明顯的提高，說明該記憶障礙訓練軟件對患者日常生活中的記憶功能改善明顯?？傊?，本土化的計算機輔助記憶訓練對改善腦外傷后患者記憶功能和日常生活能力療效顯著，優(yōu)于對照組。這與Ann等[22]研究計算機輔助記憶治療對患者記憶功能和日常生活能力改善有效的研究結果一致。高明明等[23]研究中也指出計算機輔助訓練對腦損傷患者瞬時、短時、長時記憶功能改善效果優(yōu)于人工訓練模式。因此，計算機輔助記憶訓練值得在臨床推廣。

目前國內(nèi)也有一些研究證明了計算機輔助認知訓練的有效性[24-26]，但是對自主研發(fā)的本土化計算機輔助認知軟件的研究相對較少。本研究的創(chuàng)新之處在于針對腦外傷患者出現(xiàn)的記憶障礙，利用計算機輔助認知訓練的多種優(yōu)勢，根據(jù)地方文化和語言設計和編制記憶障礙訓練軟件并運用于臨床研究。記憶障礙訓練軟件的設計符合腦外傷后記憶障礙的特點，以視覺記憶訓練為主，運用臨床較成熟的5種訓練方案。為提高患者日常生活相關的記憶功能，虛擬日常生活場景對患者進行訓練。分為普通話和云南方言(昆明話)兩個版本，患者可以根據(jù)自己的語言習慣自愿選擇版本。根據(jù)地方特色和文化，選擇患者感興趣的圖片，使記憶障礙的訓練更加有效。記憶障礙訓練軟件為腦外傷患者的訓練提供了豐富的視覺和聽覺刺激，及時的訓練反饋，使訓練更加規(guī)范化，程序化和定量化[27]。

本研究患者干預周期較短，因患者住院天數(shù)的限制，訓練周期只設為4周，未來可以延長研究的干預周期，并研究不同階段患者認知功能改善的程度。為保障評估的準確性，所有量表不能進行電話隨訪，沒有設計治療結束后的隨訪評估，未了解該軟件是否對患者記憶功能和日常生活能力的改善具有后續(xù)作用。目前臨床上已有中國港臺等地區(qū)開發(fā)的認知訓練軟件例如OT-soft，未來可進一步探討本土化的認知訓練軟件相比引進的認知訓練軟件是否更加有效。針對腦外傷后記憶障礙的患者，本土化計算機輔助記憶訓練可以增加成本效益，提高訓練的效果，治療效果優(yōu)于人工訓練，值得在臨床進一步推廣運用。