尤琪，關(guān)旭，黃杰，晏沐陽

1990年以來，我國心血管病死亡率、發(fā)病率及患病率呈上升趨勢，冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ)的急性缺血性心臟病，急性冠脈綜合征是大多數(shù)冠心病患者就診的原因[1]，包括：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)。UA的治療包括內(nèi)科藥物治療，冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療及外科治療，而后者費(fèi)用高且屬有創(chuàng)治療。有研究證明高壓氧能改善組織缺氧、減輕炎癥反應(yīng)、減輕缺血再灌注損傷提高組織氧分壓的重要作用，其聯(lián)合藥物治療能改善患者靜息心率、心肌缺血、血管內(nèi)皮及血脂代謝的狀況，讓冠心病患者獲益[2-3]。本課題研究高壓氧聯(lián)合藥物治療冠心病的療效及對(duì)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月～2018年12月在我科住院治療的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的所有信息進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)符合《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高壓氧治療療程不足10次或藥物治療不足14d；缺少血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)；4周內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征；2周內(nèi)有心臟介入史或心臟搭橋手術(shù)史；急性心肌炎；不能控制的高血壓或收縮壓>160mmHg；嚴(yán)重的肺大泡或重癥肺部感染；活動(dòng)性內(nèi)出血或出血性疾病；二度以上房室間傳導(dǎo)阻滯。將接受0.13Mpa高壓氧治療的48例冠心病患者分為觀察組，隨機(jī)選擇未進(jìn)行高壓氧治療的48例冠心病患者為對(duì)照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均給予冠心病藥物對(duì)癥支持治療，阿斯匹林(100mg 1次/d)聯(lián)合氯吡格雷(75mg 1次/d)或替格瑞洛(90mg 2次/d)雙聯(lián)抗血小板聚集，阿托伐他汀(20mg 1/晚)穩(wěn)定斑塊、低分子肝素抗凝(黃達(dá)肝葵鈉 0.5ml 皮下注射 1次/d或依諾肝素 0.4ml 皮下注射 1次/12h)、硝酸酯類藥物(單硝酸異山梨酯緩釋片40mg 1次/d或硝酸異山梨酯片 5mg 3次/d)擴(kuò)張冠脈、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75～95mg 1次/d或卡維地洛 12.5mg 2次/d或酒石酸美托洛爾 12.5～25mg 2次/d)控制心室率，合并高血壓者給予鹽酸貝尼地平(4～8mg 1次/d)或奧美沙坦(20mg 1次/d)降壓，合并糖尿病者給予降糖治療，常規(guī)輸液治療：前列地爾注射液10ug入壺靜滴1次/d，馬來酸桂哌齊特注射液320mg靜滴1次/d，丹參酮IIA磺酸鈉注射液80mg靜滴1次/d。觀察組再進(jìn)行高壓氧治療：采用醫(yī)用高壓氧艙(YC03800J-X，煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司)，氧艙內(nèi)10min 加壓至0.13MPa，面罩吸入100% 氧氣40min，10min內(nèi)減壓至常壓，共60 min。對(duì)照組使用上述藥物治療(14.72±3.23)d，高壓氧組使用藥物治療(14.36±3.02)d聯(lián)合高壓氧治療(9.87±2.67)次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及心電圖顯示缺血性ST段。入院第二天及出院前一天對(duì)患者進(jìn)行胸痛HEART評(píng)分，通過心電圖，胸痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率評(píng)估患者胸痛改善情況。2組分別于入院第二天清晨及出院當(dāng)天清晨空腹抽血化驗(yàn)指標(biāo)腦利鈉肽前體(pro brain natriuretic peptide，pro-BNP)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚體(D-Dimer)，對(duì)比2組治療前后pro-BNP、CRP及D-Dimer的值評(píng)估高壓氧療效。心絞痛療效評(píng)估依據(jù)《心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議》[5]：①顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較治療前下降80%以上、缺血性ST段回升0.1mV或恢復(fù)正常；②有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間下降50%～80% 且缺血性ST段下降回升0.05～0.1mV 或主導(dǎo)聯(lián)T波變淺大于50%；③無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間下降均小于50% ，心電圖無明顯改善甚至病情加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及血清學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較治療前均明顯減少(均P<0.05)，且觀察組均更少于對(duì)照組(均P<0.05)；2組患者pro-BNP、CRP及D-Dimer 較治療前均降低(均P<0.05)，且觀察組D-Dimer更低于對(duì)照組(P<0.05)，pro-BNP和CRP組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 2組患者心絞痛療效評(píng)估 治療后，觀察組患者心絞痛治療的總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.036，P=0.037)，見表3。

表3 2組患者心絞痛療效評(píng)估 例

3 討論

隨著人口老齡化，冠心病發(fā)病率的升高使冠心病的治療方法也越來越受關(guān)注，介入和手術(shù)治療費(fèi)用高且對(duì)于高齡老年患者存在很大風(fēng)險(xiǎn)，藥物治療及物理治療相對(duì)經(jīng)濟(jì)安全。對(duì)于采用不同壓力的高壓氧治療冠心病存在很大爭議，本研究采用0.13MPa高壓氧低于常規(guī)0.20MPa高壓氧，減少吸入高壓純氧時(shí)引起血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又提高常規(guī)吸氧情況下心臟等各臟器的氧含量。有研究顯示0.20MPa高壓氧與0.15MP高壓氧對(duì)改善腦損傷大鼠的預(yù)后無顯著差異[7]，且使用0.16MP高壓氧治療耳聾療效顯著且副作用明顯小于0.20MPa高壓氧[8]，使用較低且安全的治療壓力是一種趨勢。雖然使用0.13MPa高壓氧治療冠心病缺少大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但0.20MPa高壓氧治療過程中更易引起患者血壓升高、心動(dòng)過緩、血管痙攣，特別是加壓減壓時(shí)間長不利急癥的搶救。本研究結(jié)果顯示0.13MPa高壓氧聯(lián)合藥物治療能有效減輕冠心病不穩(wěn)定心絞痛的疼痛程度及時(shí)間，降低D-Dimer的水平，減輕炎癥反應(yīng)。

UA發(fā)病的病理基礎(chǔ)是在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，板塊松動(dòng)或破裂，使斑塊內(nèi)致血栓形成的物質(zhì)暴露于血液中導(dǎo)致血管病變，其特征是心肌供氧和需氧之間平衡失調(diào)[9]。高壓氧治療冠心病的原理為：在高氣壓的環(huán)境下讓患者在氧艙中吸入純氧，能夠增加患者血液中氧的溶解量，從而使缺血的心肌獲得充足的氧供應(yīng)，改善心肌的有氧代謝和能量供應(yīng)[10-11]；其次，高壓氧環(huán)境下可減輕心律失常，心率減少可保護(hù)心臟，另一方面高壓氧使梗死部位的環(huán)磷酰胺腺苷及生物胺水平降低，減少心律失常的發(fā)生[12]；高壓氧還能降低心肌氧耗，保護(hù)缺氧心肌，改善心肌側(cè)支循環(huán)以及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞[13-15]，高壓氧還能改善無癥狀患者心臟的收縮功能，可用于心衰患者的治療[16]。pro-BNP反應(yīng)患者的心功能，入組的患者大多數(shù)不合并心功能衰竭(即pro-BNP<150pg/ml)，故治療前后pro-BNP的變化無顯著性差異。CRP是炎癥指標(biāo)，炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化中起著關(guān)鍵作用，故認(rèn)為CRP可反應(yīng)冠脈粥樣硬化的程度[17]，但其敏感性低于超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，CRP<0.05mg/dl時(shí)無法統(tǒng)計(jì)具體數(shù)值。研究顯示pro-BNP，CRP降低未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入人數(shù)少、CRP敏感性偏低、高壓氧治療療程短有關(guān)。

表2 2組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及血清學(xué)指標(biāo)比較 M(Q1，Q3)

綜上所述，0.13MPa高壓氧聯(lián)合常規(guī)藥物治療，能有效改善冠心病的療效，降低D-Dimer，改善患者的預(yù)后，減少患者住院時(shí)間及費(fèi)用，是一種經(jīng)濟(jì)有效的輔助治療。