李海洋，潘博，劉曉惠

（川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充）

0 引言

T淋巴細(xì)胞來(lái)源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，與抗原接觸后最終分化成為不同功能的效應(yīng)T細(xì)胞亞群、調(diào)節(jié)T細(xì)胞及記憶細(xì)胞。根據(jù)功能不同，可以分為輔助 T細(xì)胞（helper T cells，Th）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）和調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）。輔助性T淋巴細(xì)胞按細(xì)胞因子產(chǎn)生的模式和生物功能的不同可以分為T(mén)h1、Th2、Th17、濾泡輔助T細(xì)胞（follicular helper T cell, Tfh）四種類型。各種細(xì)胞亞群在功能上相互作用，保持機(jī)體免疫功能協(xié)調(diào)平衡。

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephritic syndrome，PNS）是一種與機(jī)體免疫功能紊亂有關(guān)，具體機(jī)制尚不完全明確的慢性炎癥性疾病，涉及各種免疫細(xì)胞。它約占兒童腎病綜合征的90%，是兒童常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一。1974年，Shalhoub 發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞功能障礙有關(guān)。近年來(lái)科研人員圍繞T淋巴細(xì)胞在原發(fā)性腎病綜合征中的作用進(jìn)行了大量的研究。本文就T淋巴細(xì)胞相關(guān)亞群在原發(fā)性腎病綜合征發(fā)生發(fā)展中的作用做一綜述。

1 輔助t細(xì)胞(th)

1.1 th1/th2

Th1細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子如IL-2和IFN-γ、TNF，促進(jìn)Th1增殖，進(jìn)而發(fā)揮細(xì)胞免疫效應(yīng)，同時(shí)抑制Th2增殖；Th2細(xì)胞分泌IL-4，IL-5,IL-10,IL-13,通過(guò)促進(jìn)Th2細(xì)胞增殖，促進(jìn)輔助B細(xì)胞活化，發(fā)揮體液免疫作用，同時(shí)抑制Th1增殖。Shimoyama等通過(guò)使用實(shí)時(shí)PCR定量PNS兒童的血液?jiǎn)魏思?xì)胞中的IL-2和IFN-γ，IL-4和IL-10和TNF-α的mRNA表達(dá),結(jié)果表明與PNS的緩解期相比，急性期IL-2的產(chǎn)生顯著升高，IFN-γ，IL-4，IL-10和TNF-α的表達(dá)沒(méi)有顯著差異，提示發(fā)病機(jī)制可能與IL-2的上調(diào)有關(guān)。環(huán)孢菌素A可以下調(diào)INS患兒IL-2的產(chǎn)生,減少患者蛋白尿。此外，Briggs等人提供了糖皮質(zhì)激素也抑制IL-2 mRNA表達(dá)和IL-2產(chǎn)生的證據(jù)。Lama G等研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征患者復(fù)發(fā)期間高水平的IL-2，可溶性IL-2受體和IFN-γ為T(mén)h1主導(dǎo)提供了進(jìn)一步的證據(jù)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IL-2可以通過(guò)JAK/STAT信號(hào)通路途徑激活足細(xì)胞IL-2受體促進(jìn)足細(xì)胞凋亡[1]。但Fujimoto等人單獨(dú)給予重組IL-2沒(méi)有誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)蛋白尿，這表明其他可能與IL-2協(xié)同作用的因子可能在PNS中誘發(fā)患者出現(xiàn)大量蛋白尿。也有學(xué)者通過(guò)對(duì)PNS動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，Buffalo/Mna大鼠發(fā)展為局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）的過(guò)程中，TNF-α和Th2相關(guān)細(xì)胞因子（IL-10,IL-13）的增加，支持Th2優(yōu)勢(shì)。Kanai T等[2]在腎病綜合征患者中的研究結(jié)果也支持這一作用。

1.2 th17

特異性表達(dá)維甲酸相關(guān)孤兒核受體（retinoic acid receptor related orphan C, RORc）的Th17細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生IL-17(包 括 IL-17A 到 IL-17F)和 TNF-α、IL-6等 相 關(guān)細(xì)胞因子在自身免疫和過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。IL-17是Th17細(xì)胞的標(biāo)志，在體外和體內(nèi)作為促炎細(xì)胞因子起作用。IL-1β，IL-6和IL-23可以誘導(dǎo)Th17分化，而TGF-β抑制Th17分化。 IL-17可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)促炎標(biāo)志物。同時(shí)，IL-17可以引起足細(xì)胞基底膜結(jié)構(gòu)蛋白足萼糖蛋白的表達(dá)減少，引起足細(xì)胞融合和蛋白尿，并以劑量和時(shí)間依賴性的方式促進(jìn)了足細(xì)胞凋亡；IL-17還可以增加足細(xì)胞中Fas基因表達(dá)和凋亡蛋白（Caspase 8 和 Caspase 3）水平，最終導(dǎo)致足細(xì)胞凋亡增加，損害腎小球的過(guò)濾屏障，引起大量蛋白尿。在阿霉素誘導(dǎo)的小鼠腎病綜合征模型(微小病變型)中，IL-17可能通過(guò)激活p38及Erk信號(hào)通路，促進(jìn)中性粒細(xì)胞募集，對(duì)腎足細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[3]，IL-17A 可 能 通 過(guò) 活 化 ROSNLRP3-caspase-1 軸促進(jìn) IL-1β 分泌從而參與足細(xì)胞損傷[4]。提示Th17在PNS發(fā)生和進(jìn)展中具有關(guān)鍵性作用。

1.3 Tfh

Tfh細(xì)胞表達(dá)高水平CXC趨化因子受體5( C-X-C chemokine receptor type 5, CXCR5 )以區(qū)別其他細(xì)胞，除此之外，Tfh 細(xì)胞還通過(guò)表達(dá) 協(xié) 同 刺 激 分 子 (inducible costimulator, ICOS)，程序性死亡受體 1(programmed cell death protein 1, PD-1)，CD28和CD154等多種細(xì)胞表面分子，并分泌IL-21、IL-6等在B細(xì)胞活化遷移形成生發(fā)中心，分化為漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體參與體液免疫[5]。Tfh在轉(zhuǎn)錄因子Bcl-6、Blimp-1以及表面分子及細(xì)胞因子等嚴(yán)格調(diào)控下發(fā)揮功能，Tfh過(guò)度活化和缺陷將導(dǎo)致自身免疫性疾病或者免疫缺陷。研究中發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等均證實(shí)有Tfh的異常表達(dá)[6]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)Tfh與IgA腎病及狼瘡性腎炎，以及糖尿病腎病相關(guān)[7]。Zhang Z等[8]發(fā)現(xiàn)膜性腎病患者活化的Tfh及相關(guān)亞群和漿細(xì)胞數(shù)量明顯高于對(duì)照組，并且與疾病病理嚴(yán)重程度相關(guān)。 Li T等[9]通過(guò)檢測(cè)MCD患者和健康對(duì)照組血液中PD-1+Tfh細(xì)胞和活化B細(xì)胞的水平發(fā)現(xiàn)，MCD患者外周 PD-1+Tfh、PD-1+CD154+Tfh細(xì)胞水平與腎小球?yàn)V過(guò)率、24h尿蛋白濃度、血清IL-21水平相關(guān)，且PD-1+CD154+Tfh細(xì)胞和CD38+CD40+漿細(xì)胞呈正相關(guān),予以激素治療后PD-1+CD154+Tfh細(xì)胞和CD19+CD38+漿細(xì)胞頻率降低，并伴有蛋白尿減少。推測(cè)活性Tfh細(xì)胞在MCD發(fā)病機(jī)制中可通過(guò)CD40/CD154共刺激途徑促進(jìn)B細(xì)胞活化與增殖，產(chǎn)生大量免疫球蛋白沉積，導(dǎo)致腎小球?yàn)V膜損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引起蛋白尿。Tfh不同亞群在各型PNS發(fā)病機(jī)制中的具體作用以及Tfh細(xì)胞與B細(xì)胞之間調(diào)節(jié)和激活的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2 細(xì)胞毒性t細(xì)胞（CTL）

CTL表達(dá)CD8,通常所稱的CD8+T細(xì)胞即指CTL。CTL來(lái)自骨髓淋巴樣造血干細(xì)胞，由骨髓遷移至胸腺完成其成熟過(guò)程，成為初始細(xì)胞毒性T細(xì)胞，并通過(guò)識(shí)別MCHI分子分化為效應(yīng)細(xì)胞。CTL主要通過(guò)三種途徑殺傷靶細(xì)胞發(fā)揮免疫作用：（1）效應(yīng)CTL釋放穿孔素、顆粒酶等細(xì)胞毒素物資直接殺傷靶細(xì)胞；（2）效應(yīng)CTL通過(guò)Fas/FasL途徑誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡；（3）通過(guò)釋放TNF-α和IFN-γ間接參與殺死靶細(xì)胞。Penny, M.J等觀察到PNS患者CD4+/CD8+比率反轉(zhuǎn)，表明在疾病活動(dòng)期間細(xì)胞毒性T細(xì)胞募集增加。通過(guò)在膜性腎病大鼠模型（Heymann腎炎）中永久性耗竭CD8+ T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)即使大鼠對(duì)免疫抗原產(chǎn)生了正常的抗體應(yīng)答，并在其腎小球發(fā)生補(bǔ)體沉積，但沒(méi)有出現(xiàn)蛋白尿，推測(cè)CD8+ T細(xì)胞在導(dǎo)致蛋白尿的最終效應(yīng)期中是必需的，它們可能通過(guò)顆粒酶、穿孔素等途徑導(dǎo)致腎小球上皮細(xì)胞損傷和蛋白尿。

3 調(diào)節(jié)性t細(xì)胞（Treg）

Treg通常是指CD4+CD25+FOXP3+的特定T細(xì)胞亞群，約占人類中CD4 +T細(xì)胞的2%-3%。Treg是參與免疫穩(wěn)態(tài)及自身免疫的一個(gè)重要的T細(xì)胞亞群，可以主動(dòng)抑制免疫系統(tǒng)的激活，平衡體內(nèi)炎癥反應(yīng)。Treg介導(dǎo)免疫抑制的機(jī)制包括：（1）Treg通過(guò)上調(diào)IL-2受體表達(dá),結(jié)合并消耗大量IL-2，抑制非Treg細(xì)胞mRNA合成，從而抑制其活化與增殖；（2）分泌免疫抑制因子TGF-β，IL-10，IL-35等，阻斷效應(yīng)T細(xì)胞中的共刺激信號(hào)，同時(shí)這些抑制性性因子反過(guò)來(lái)促進(jìn)Treg細(xì)胞的增值分化，從而增強(qiáng)其免疫抑制效應(yīng)；（3）通過(guò)顆粒酶 B/穿孔素-1途徑直接殺傷靶細(xì)胞。Treg上存在兩種具有相反功能的受體：CD 28和CTLA-4，共刺激分子CD80/CD86與CD 28配體結(jié)合誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞增殖，與CTLA-4結(jié)合后通過(guò)影響抗原提呈細(xì)胞及其他類型T細(xì)胞發(fā)揮抑制作用，由于Treg上CTLA-4數(shù)目及與配體結(jié)合親和力高于CD 28，故負(fù)性調(diào)控機(jī)制在Treg占據(jù)優(yōu)勢(shì)[10]。

Hashimura Y等首先報(bào)道了一名伴有免疫功能失調(diào)、多發(fā)性內(nèi)分泌病、腸病及X染色體連鎖綜合征（immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy,X-linkedsyndrome, IPEX）的患兒出現(xiàn)了腎病綜合征，IPEX綜合征由FOXP3基因突變引起，由于FOXP3功能失常導(dǎo)致Treg細(xì)胞功能缺乏，提示了Treg細(xì)胞在NS的潛在作用。此后Treg作為PNS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵參與者受到特別關(guān)注。

Treg參與腎病綜合征的具體機(jī)制尚不完全明確。有研究發(fā)現(xiàn)MCD患者與對(duì)照組相比，血液中的Treg水平較低，并且低Treg水平與ATP產(chǎn)生的高氧化劑有關(guān)，Treg可能通過(guò)減少氧化劑對(duì)腎臟足細(xì)胞損傷作用發(fā)揮保護(hù)作用。Yu CC等[11]用阿巴西普（CTLA-4-Ig，CD80抑制劑）治療5名對(duì)利妥昔單抗和糖皮質(zhì)激素耐藥的局灶性節(jié)段性腎小球硬化患者并誘導(dǎo)了病情緩解。Tsuji S等[12]的研究結(jié)果提示PNS患者Treg數(shù)量與血清CTLA-4濃度顯著低于健康兒童，而在病情緩解時(shí)則增加，提示Treg和CTLA-4參與PNS的發(fā)病及誘導(dǎo)緩解。推測(cè)Treg通過(guò)CTLA-4/CD80下調(diào)足細(xì)胞上的CD80表達(dá)發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。但是，該研究中顯示部分患者在Treg和/或CTLA-4沒(méi)有顯著變化的情況下達(dá)到病情緩解。

4 小結(jié)

腎病綜合征作為一種免疫相關(guān)性疾病，各種T淋巴細(xì)胞亞群通過(guò)釋放促炎、抗炎因子參與其發(fā)病機(jī)制中，進(jìn)一步研究T淋巴細(xì)胞相關(guān)亞群在疾病發(fā)病機(jī)制中的具體作用，可以為我們臨床治療腎病綜合征提供新的治療目標(biāo)，對(duì)于積極干預(yù)腎病綜合征的治療和減少?gòu)?fù)發(fā)，防止腎臟損害進(jìn)一步加重以及減少并發(fā)癥等具有重要臨床意義。