VSD封閉負(fù)壓吸引術(shù)對(duì)難愈創(chuàng)面治療的研究及護(hù)理進(jìn)展

韓鄲，杜棣

（1.聯(lián)勤保障第九八三醫(yī)院和平分院，天津；2.解放軍聯(lián)勤保障第九二O醫(yī)院骨科，云南 昆明）

0 引言

VSD是一種處理復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的方法，這種方法在最初設(shè)想時(shí)是在創(chuàng)面表面形成密閉的空間并給予均勻的負(fù)壓吸力，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流的效果，并由此起到促進(jìn)傷口愈合以及清潔創(chuàng)面的作用。而難愈性傷口的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，患者病程長，臨床治療難度大[1]。目前，國內(nèi)外的諸多醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者都將VSD療法用于治療各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面亦或者是促進(jìn)移植皮膚成活中，并取得了比較好的成效[2]?，F(xiàn)就負(fù)壓封閉引流的進(jìn)展綜述如下。

1 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的發(fā)展

1.1國外發(fā)展

NPWT（負(fù)壓傷口治療）[3]，也就是負(fù)壓傷口治療技術(shù)有著比較長久的應(yīng)用歷史。相關(guān)文獻(xiàn)中有記載，在二十世紀(jì)七十年代，前蘇聯(lián)就對(duì)負(fù)壓治療創(chuàng)面進(jìn)行了研究，并將研究結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道。早前在俄羅斯文獻(xiàn)中， Kostiuchenok 等發(fā)表了一篇有關(guān)于感染性創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓治療方案臨床療效的文章，并在之后將負(fù)壓治療方案進(jìn)行了命名，即：負(fù)壓封閉引流法(VSD)[2]。2006 年，Petzina 等[4]通過創(chuàng)面負(fù)壓吸引預(yù)防患者外露骨、神經(jīng)及肌腱的壞死，有效地降低了致殘率。

1.2國內(nèi)發(fā)展

在1994年時(shí)，被裘華德教授引進(jìn)國內(nèi)。1997年開始應(yīng)用于治療慢性潰瘍創(chuàng)面。2012年何一成等[5]應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢皮膚軟組織缺損患者，降低傷口感染率、縮短創(chuàng)面清潔時(shí)間、促進(jìn)傷口愈合[6]。目前已經(jīng)在全國主要城市250多家三級(jí)甲等醫(yī)院及基層醫(yī)院應(yīng)用并取得良好的社會(huì)效益，累計(jì)使用例數(shù)超過20萬例，成為外科臨床醫(yī)師處理各類復(fù)雜創(chuàng)面的重要選擇。該技術(shù)不僅為醫(yī)療資源不足提供了補(bǔ)充，也提高了危急事件的處理效率，提升了醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)面治療水平。

2 VSD結(jié)構(gòu)組成

2.1生物半透膜

是直接置入被引流區(qū)的部分，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海綿樣，質(zhì)地柔軟富有彈性，抗張力強(qiáng)，其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0mm的空隙，有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性.有3種規(guī)格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用時(shí)酌情修剪。

2.2引流管路及透明貼膜

多側(cè)孔引流管：德國B.Braun公司生產(chǎn)的CH14-18多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長50cm，其一端14cm范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔，引流時(shí)把多側(cè)孔引流管穿入醫(yī)用泡沫內(nèi)，現(xiàn)有已穿入CH-18多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫供應(yīng)，使用方便。透性粘貼薄膜：美國3M公司生產(chǎn)的透明敷料，其成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜，成品裝在無菌塑料袋內(nèi)，供一次性使用。用以封閉被引流區(qū)域使與外界隔絕；

2.3 VSD傷口負(fù)壓吸引敷料

2.3.1 國產(chǎn)NPWT治療填充敷料

國內(nèi)主要是以聚乙烯酒精水化泡沫為材料的 VSD[8]。此材料內(nèi)管道有多孔設(shè)計(jì)，便于傷口滲出及壞死組織的引流，在使用過程中，操作方便；其后期更新，增加了沖洗側(cè)孔裝置，頗能滿足部分醫(yī)護(hù)工作者的傷口治療需求;但由于此敷料用于傷口治療后，填充敷料愈發(fā)堅(jiān)硬，導(dǎo)致患者治療過程的不適;另因其配備的負(fù)壓裝置在靜音、負(fù)壓穩(wěn)定、敏感報(bào)警等方面尚不能智能化及價(jià)格較高等因素使其在 國內(nèi)廣泛應(yīng)用臨床受到局限。

2.3.2 進(jìn)口NPWT填充敷料中

國外美國KCI 的 V. A. C.系統(tǒng)，在臨床應(yīng)用中比較常見，其組成部分主要為聚乙烯醇或網(wǎng)狀聚氨酯敷料、積液罐和智能負(fù)壓機(jī)器三大部分組成。，因其柔軟、可塑性強(qiáng)，順應(yīng)性好，孔徑大，不易堵塞，攜帶方便，負(fù)壓吸引機(jī)器智能化水平高，對(duì)于負(fù)壓吸引治療過程中的漏氣、堵塞等異常情況靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)[9]，受到醫(yī)療界的認(rèn)可，但由于其昂貴的價(jià)格，醫(yī)保的限制，不能被廣大患者及家屬接受[10]。

2.4負(fù)壓源及壓力

負(fù)壓源主要是提供引流動(dòng)力，保證被引流區(qū)內(nèi)應(yīng)被引出物的引出。多采用中心負(fù)壓吸引或電動(dòng)負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引。調(diào)整裝置的吸引負(fù)壓值為-450～-120mm Hg[11]。Baldwin等[12]通過在體外對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，分別采用間歇和持續(xù)-125mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力吸引，發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用間歇負(fù)壓吸引時(shí)，VSD更能促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，表明間歇負(fù)壓優(yōu)于連續(xù)負(fù)壓[13]。

3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的作用機(jī)制

3.1 負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以有效促進(jìn)肉芽組織的生長，通過簡單的游離皮片移植手術(shù)取代了傳統(tǒng)的皮瓣移植和轉(zhuǎn)位手術(shù)，提高患者愈合效果。

3.2 負(fù)壓封閉情況下，創(chuàng)面組織間壓力差、積液量、血管后負(fù)荷明顯降低，促進(jìn)患者創(chuàng)口部位血液供應(yīng)，避免感染并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 負(fù)壓封閉引流可以將傷口與外界隔離，避免外界細(xì)菌在傷口處生殖繁衍，并且因?yàn)閾Q藥時(shí)間比較長，也可以避免醫(yī)院內(nèi)二重感染的發(fā)生，從而提高患者安全保障。然而負(fù)壓封閉引流技術(shù)也有部分缺點(diǎn)的存在，在負(fù)壓引流過程中，引流管可能會(huì)被血凝塊、壞死組織、膿痂等堵塞，減少引流量[14-16]。

4 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)面的應(yīng)用方法

選用一次性使用VSD負(fù)壓吸引材料B型，附帶側(cè)管以利沖洗；床旁中心負(fù)壓裝置提供負(fù)壓，維持負(fù)壓120-450mmHg[17]。在治療及修復(fù)時(shí)，將創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織與膿液進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底進(jìn)行止血。首先裁剪與創(chuàng)面的相適應(yīng)的敷料，再縫合創(chuàng)面邊緣的皮膚。再連接裝置的引流管，敷料內(nèi)是帶側(cè)孔一端，另一端使用適合的三通管連接負(fù)壓吸引裝置。首先清潔干燥周圍的皮膚，用生物半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面及敷料，粘貼必須密閉牢固，覆蓋范圍必須要包括3～4 cm的創(chuàng)面邊緣的健康皮膚。

5 護(hù)理

5.1疼痛護(hù)理

及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、舒適地度過圍術(shù)期和功能康復(fù)期[18]。因此 ，護(hù)理中應(yīng)給予高度關(guān)注。在操作過程中，護(hù)理人員的動(dòng)作要輕柔、緩慢，操作時(shí)態(tài)度要和善，取得患者的信任和好感，以使其主動(dòng)配合，有利于減少其疼痛感，囑患者術(shù)后抬高患肢以利于其靜脈血液回流，緩解肢體疼痛和腫脹；操作前后要密切觀察病人生命體征的變化情況，監(jiān)測(cè)其有無脫水；定時(shí)拍背、翻身，增強(qiáng)患肢末梢血液循環(huán)，減輕創(chuàng)面疼痛；積極的心理疏導(dǎo)也是減輕患者不適感、降低其對(duì)疼痛注意力的有效方法，護(hù)理人員加強(qiáng)與患者溝通 ，充分了解其心理精神狀態(tài)及感受，并給予心理干預(yù)，幫助患者樹立積極 、堅(jiān)定地信念，對(duì)疼痛不嚴(yán)重者，可通過播放音樂、講解等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕其疼痛感；針對(duì)難以忍受的疼痛，則要給予相應(yīng)藥物處理，以緩解其疼痛[19]。

5.2心理護(hù)理

本類患者多為急性外傷，突如其來的創(chuàng)傷使患者情緒極度 恐懼、憂慮，護(hù)士要以高度的責(zé)任心和同情心主動(dòng)與患者交流緩 解患者心理負(fù)擔(dān)，傾聽患者主訴以使其釋放內(nèi)心壓力；對(duì)患者擔(dān) 心創(chuàng)傷的預(yù)后和功能、醫(yī)療費(fèi)用，通過講述同類型成功治愈案例的康復(fù)狀況、住院總費(fèi)用，介紹VSD的治療方法及優(yōu)點(diǎn)，使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。因VSD負(fù)壓吸引技術(shù)治療時(shí)間長，患者需長期臥床，限制行動(dòng)，患者易出現(xiàn)焦躁情緒，此時(shí)根據(jù)患者的個(gè)體化特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理[17]。

5.3 VSD護(hù)理要點(diǎn)

5.3.1 維持有效的負(fù)壓吸引

術(shù)畢返回病房后，將專用硅膠管接中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓16.7-26.7 Kpa。保持恒定的負(fù)壓，負(fù)壓值過大、過小均不利于創(chuàng)面的愈合。有資料表明，負(fù)壓維持在125-450 mmHg最有利于創(chuàng)面愈合。負(fù)壓有效的標(biāo)志為引流通暢，吸引出血液或膿性液體，VSD敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥且無液體聚集，內(nèi)管形態(tài)凹陷。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病房，檢查負(fù)壓情況及創(chuàng)面敷料貼是否嚴(yán)密，如癟陷的VsD敷料隆起，無法看清管形，薄膜下出現(xiàn)積液或氣體聚集，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)給予處理。連續(xù)負(fù)壓封閉5一15d應(yīng)更換1次VsD敷料。如出現(xiàn)漏氣及薄膜下積液，床邊無菌操作下更換生物半透明膜重新封閉。

5.3.2 保持引流通暢

術(shù)后妥善固定好各管道，避免扭曲、反折、受壓， 負(fù)壓引流瓶應(yīng)低于VSD出口處。定時(shí)檢查引流管是否通暢，記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，如短時(shí)間內(nèi)大量的新鮮血液吸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。如敷料鼓起，薄膜下出現(xiàn)積液，即為引流物堵塞管道，可用生理鹽水10～20 mL逆行緩慢注入，待堵塞的引流物變軟后，重新接通電源，如效果不明顯，及時(shí)用血管鉗分次夾閉各管，脫開多頭連接管，用20 mL注射器大力回抽，若連接管處見較多的分泌物沉積，在無菌操作下 用一次性針頭挖出沉積物，若仍無效則應(yīng)更換引流管。如出現(xiàn)血塊堵塞，及時(shí)給予無菌生理鹽水沖洗后引流通暢[20]。

5.3.3 更換負(fù)壓引流瓶的護(hù)理

每日更換負(fù)壓引流瓶時(shí)，應(yīng)保持操作過程的無菌狀態(tài)，防止交叉感染。為避免引流管內(nèi)的液體回流到VSD敷料內(nèi)，應(yīng)先用止血鉗夾住傷口引流管，關(guān)閉負(fù)壓源后更換負(fù)壓引流瓶，然后重新安裝，調(diào)節(jié)好負(fù)壓壓力，觀察引流效果。負(fù)壓引流瓶應(yīng)用含有效氯1000 mg/L的消毒液浸泡消毒，晾干備用[18]。

5.4創(chuàng)面的觀察與護(hù)理

VSD技術(shù)是一項(xiàng)治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面的技術(shù)，能將創(chuàng)面的膿液、滲液較徹底地引出體外，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織的生長。由于VsD代替了人工皮膚覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面用醫(yī)用半透膜封閉，變開放性傷口為閉合性傷口。阻止細(xì)菌侵入，同時(shí)創(chuàng)造干凈、微濕的創(chuàng)面生長條件。因此VSD治療期間不需經(jīng)常換藥，1次換藥可保持有效引流7-10 d。換藥時(shí)注意觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長情況及創(chuàng)緣周圍皮膚的顏色、溫度。由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，容易發(fā)生厭氧菌感染，因此應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)[18]。

6 前景展望

VSD作為一種新型感染創(chuàng)面治療技術(shù)，其操作簡單、性價(jià)比高、適用范圍廣，已成為處理感染創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段，其在外科尤其是骨科中的應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注。同時(shí)，目前我國在VSD的應(yīng)用護(hù)理中仍存在一些欠缺，護(hù)理操作尚需進(jìn)一步規(guī)范，護(hù)理技術(shù)還需進(jìn)一步提高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，努力探索VSD操作規(guī)范及其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜創(chuàng)面患者的提供更高效安、全的治療護(hù)理。