孫迎軍

（山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院，山東 淄博）

0 引言

自2012年至2018年我科收治的下肢骨折出現(xiàn)精神障礙16例，骨折部位多出現(xiàn)在骨盆及髖股部，創(chuàng)傷暴力大，患者多為高齡。精神障礙表現(xiàn)：精神淡漠、自責(zé)、食欲不振、嗜睡、昏睡等類抑郁的表現(xiàn)，另一類，煩躁不安、哭喊吵鬧、譫妄亂語(yǔ)、幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)、有的有暴力傾向。患者治療不配合，家屬陪護(hù)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增多。

1 臨床資料

本組病例股骨粗隆間骨折7例，股骨頸骨折4例，骨盆髖臼骨折3例，骨盆合并股骨干骨折1例，三踝骨折1例。男12例，女4例。年齡49歲-87歲，平均71歲。術(shù)前出現(xiàn)5例，術(shù)后出現(xiàn)11例。所有患者都除外顱腦合并損傷，追問(wèn)病史，無(wú)精神病家族史，否認(rèn)類似精神病發(fā)作史。治療 1例因失去治療機(jī)會(huì)而自動(dòng)出院。其余15均行手術(shù)治療，安全出院。多數(shù)發(fā)作時(shí)間3—5天，2例持續(xù)月余。藥物治療應(yīng)用安定及冬眠藥物多數(shù)有效，少數(shù)應(yīng)用抗精神病藥物及心理疏導(dǎo)治療，最終痊愈。精神疏導(dǎo)亦不可忽視。本組病例無(wú)刀口感染，骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例（1）患者男，49歲，個(gè)體勞動(dòng)者，家住農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)較困難，車禍傷，入院診斷右側(cè)髖臼后壁骨折、后柱骨折合并坐骨神經(jīng)損傷，患側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)。入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備擬手術(shù)治療，入院第3天出現(xiàn)精神癥狀，突然出現(xiàn)的茫然狀態(tài)，答非所問(wèn)，后出現(xiàn)煩躁、興奮，面紅耳赤、多汗。時(shí)說(shuō)時(shí)笑、時(shí)唱。請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診?？菇箲]治療，3天后精神癥狀減輕，一周后骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后半月拆線出院，一年后復(fù)診骨折愈合，神經(jīng)損傷基本恢復(fù)，精神癥狀未再發(fā)作。（2）患者女，73歲，下臺(tái)階時(shí)踏空扭傷踝部，診斷右側(cè)三踝骨折伴脛距關(guān)節(jié)半脫位、高血壓、冠心病。需要手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)是入院第6天消腫后，手術(shù)前夜，整夜未睡，早晨收縮壓由130升至210mmHg，磕磕絆絆度過(guò)手術(shù)關(guān)。術(shù)后第2天經(jīng)?？奁?，少食不食，不停自責(zé)，第4天心慌難忍，心率140—160左右，心電圖報(bào)告心房纖顫，西地蘭靜脈推注后，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率降至80余次。疏導(dǎo)病人，不良情緒影響康復(fù)，預(yù)后不好，花費(fèi)更多。囑托病人坐起來(lái)，陪人攙扶病人在床邊站立。增強(qiáng)恢復(fù)信心。逐漸好轉(zhuǎn)，按時(shí)拆線出院。心理性疾病也可以導(dǎo)致功能性疾病及器質(zhì)性病變加重。（3）患者男，86歲，股骨粗隆間骨折、腔隙性腦梗塞，術(shù)后第3天出現(xiàn)嗜睡，昏睡，喊不醒，懷疑腦出血或者大面積腦梗塞，MRI檢查可排除之，經(jīng)吸氧，應(yīng)用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物逐漸減輕，但是完全康復(fù)時(shí)間達(dá)月余。

2 討論

改革開(kāi)放的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)條件的改善，材料及技術(shù)的進(jìn)步，以往的許多治療禁區(qū)被打破，如骨盆、髖臼骨折，股骨粗隆間骨折，由非手術(shù)治療代之以手術(shù)治療為主，高齡股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換效果更佳。汽車等運(yùn)載工具的普及，高速，高能量損傷更多，對(duì)傷者的影響也更大。下肢損傷對(duì)病人的生活自理能力的影響大于上肢損傷。出現(xiàn)精神障礙更多，臨床上更常見(jiàn)，結(jié)合臨床及復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)分析原因如下：（1）病人本身的因素，患得患失，小心謹(jǐn)慎，雖然沒(méi)有精神病的家族史，難以承受的精神創(chuàng)傷，排解不開(kāi)，容易鉆牛角尖而發(fā)病；（2）高齡因素，隨著年齡增長(zhǎng)，體力下降，免疫力下降，大腦的儲(chǔ)備功能、應(yīng)急能力亦下降，如心肺功能一樣，小負(fù)荷的刺激可引起功能衰竭，出現(xiàn)功能障礙。再者，肝功能也會(huì)下降，導(dǎo)致解毒功能下降，藥物濃度持續(xù)高峰值狀態(tài)，可引發(fā)一系列的并發(fā)癥，包括精神方面；（3）創(chuàng)傷后壓力心理障礙（PTSD)，指人在遭受重大壓力之后產(chǎn)生的心理失調(diào)狀態(tài)，出現(xiàn)延遲性持續(xù)性精神障礙。突然出現(xiàn)的創(chuàng)傷打擊，對(duì)生命的威脅，傷殘的擔(dān)憂，經(jīng)濟(jì)的損失，未來(lái)前景的不明朗，都足以引發(fā)精神的潰敗，表現(xiàn)為再體驗(yàn)，闖入性情景再現(xiàn)，帶來(lái)極大的痛苦；回避反應(yīng)，躲避痛苦的表現(xiàn)；處于激惹狀態(tài)，或發(fā)脾氣等。本組術(shù)前發(fā)病的5例應(yīng)屬此列。此課題屬精神科醫(yī)師的范疇，診斷治療的方法基本定型。作為一個(gè)骨科醫(yī)師更傾向于找到確切的致病因素，抑或兩者兼有之；（4）麻醉的原因，局麻、區(qū)域阻滯麻醉、吸入全麻、靜脈復(fù)合麻醉，技術(shù)逐漸進(jìn)步，藥物對(duì)中樞神經(jīng)的干擾越來(lái)越大，如異氟醚，芬太尼等。麻醉過(guò)淺，甚至出現(xiàn)中間清醒狀態(tài)，都會(huì)造成痛苦的記憶，產(chǎn)生恐懼[2]，醫(yī)師術(shù)中對(duì)病人處于麻醉—清醒的中間狀態(tài)時(shí)的躁動(dòng)應(yīng)有體會(huì)。這與麻醉師的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。麻醉的管控，Pco2,SaO2的管理也會(huì)造成不良后果。我們醫(yī)院一段時(shí)間集中出現(xiàn)術(shù)后伴發(fā)精神障礙，與麻醉師溝通后，情況逐漸好轉(zhuǎn)，說(shuō)明麻醉與精神障礙有一定的因果關(guān)系；（5）手術(shù)的原因，有文獻(xiàn)報(bào)道各類手術(shù)出現(xiàn)精神障礙的幾率，骨科手術(shù)幾率較高，解釋與脂肪栓塞有關(guān)[1]，的確，以往術(shù)后出現(xiàn)的精神癥狀，食欲不振，不明原因的發(fā)熱都?xì)w于此，僅有精神癥狀，不發(fā)熱解釋有些牽強(qiáng)。我想，手術(shù)在治療外傷的同時(shí)，也給機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，而且，為了便于手術(shù)進(jìn)行，對(duì)患者身體的必要固定，甚至牽引固定，病人長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，會(huì)造成恐懼陰影；（6）藥物的相互作用，伴消化道潰瘍，或者術(shù)后禁食，常常應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，它常抑制嗎啡、杜冷丁的代謝[3],藥物長(zhǎng)時(shí)間處于高峰值狀態(tài)，毒性作用增強(qiáng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 結(jié)論

創(chuàng)傷骨折病人或術(shù)后出現(xiàn)精神障礙越來(lái)越多見(jiàn)，積極治療癥狀多于3—5日消失，時(shí)間長(zhǎng)者月余基本愈合，重者會(huì)失去治療時(shí)機(jī)。精神創(chuàng)傷反應(yīng)（PTSD)，還是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），抑或是兩者共同起作用。及時(shí)找到誘因，去除精神癥狀，是我們醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。