畢劍英，田財(cái)軍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南）

1 正常壓力腦積水

正常壓力腦積水是一種腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的腦積水。1936年Riddoch描述了一個(gè)綜合征,相似于后來Adams、Hakim所提出的正常壓力性腦積水,主要是一種進(jìn)行性癡呆，無頭疼、嘔吐、視乳頭水腫,伴有腦脊液(CSF)進(jìn)行性阻塞,而CSF壓力不增高,分流能減輕癥狀。正常壓力腦積水這個(gè)概念最早由Adams、Hakim在1965年提出,表現(xiàn)為一種三聯(lián)征:步態(tài)困難、意識(shí)改變、括約肌障礙(尿失禁),伴有腦室擴(kuò)張、腰穿CSF壓力正常而無視乳頭水腫[1]。步態(tài)障礙,是最常見的表現(xiàn),從平衡困難、走路不穩(wěn)、步伐縮短(但是無明顯的小腦體征)、倒轉(zhuǎn)向困難,并有伸展過度性強(qiáng)直,腱反射、巴賓斯基征,下肢痙攣性癱瘓(下肢比上肢功能障礙重),無肢體僵硬及震顫等[2]。Tedeschi等的研究發(fā)現(xiàn),癥狀最頻發(fā)的是步態(tài)異常,發(fā)生率為89%,其次是精神異常,為79%,晚期出現(xiàn)尿失禁,為44%[3]。智力在數(shù)周至數(shù)月之間逐漸發(fā)展和加重,開始呈現(xiàn)輕度的善忘,繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲鈍,主動(dòng)話少,表情淡漠。發(fā)展到重時(shí),明顯緘默,重度運(yùn)動(dòng)功能減退、意志缺失,記憶力明顯減退,明顯的癡呆癥狀。Hakim三聯(lián)征應(yīng)指晚期的表現(xiàn)。臨床上根據(jù)有無明確病因分為特發(fā)性NPH和繼發(fā)性NPH，特發(fā)性NPH的病因不明，繼發(fā)性NPH可見于腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷、顱內(nèi)及脊髓內(nèi)手術(shù)操作后、腦腫瘤、中腦導(dǎo)水管狹窄等。迄今，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是遺傳因素參與、腦血管危險(xiǎn)因素及CSF 動(dòng)力障礙共同作用導(dǎo)致的結(jié)果[4]。目前對(duì)其病理生理還了解很少,其他疾病與它有相似性、并存性、或者是相關(guān)性。腦室擴(kuò)大有腦脊液的增多(循環(huán)、吸收障礙)及壓力增高的因素存在。在正常壓力性腦積水發(fā)展的早期,必定有一個(gè)腦脊液增高的階段。當(dāng)升高的壓力促進(jìn)腦室擴(kuò)大后,壓力下降,擴(kuò)大的腦室與顱內(nèi)壓力之間重新建立平衡而出現(xiàn)代償狀態(tài)。顱壓降低致正常范圍而腦室仍然維持?jǐn)U大狀態(tài)不縮小,形成正常壓力性腦積水。如果不能代償或者代償不充分,即發(fā)展成高壓力性腦積水。根據(jù)密閉容器內(nèi)壓力原理,液體對(duì)容器壁的壓力F等于液體的壓力P與容器壁的面積S相乘,即F= P×S。當(dāng)腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力下降時(shí),腦脊液對(duì)腦室壁的壓力與早期引起腦室擴(kuò)大的壓力不變,若腦室縮小,壓力又將增加,所以,正常范圍內(nèi)的壓力仍能使腦室維持?jǐn)U張狀態(tài)而不縮小,同時(shí)癥狀也不會(huì)消失[5]。NPH的診斷可分為3個(gè)級(jí)別 ：臨床可疑、臨床診斷和臨床確診。分流術(shù)后患者癥狀及生活質(zhì)量的改善被認(rèn)為是NPH診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。該病多在60歲以后發(fā)病，我國自2001年正式進(jìn)入老齡化社會(huì)后，老年人口數(shù)量逐年增加，故其發(fā)病率與患病率與日俱增。雖然目前NPH沒有對(duì)患者的生命構(gòu)成直接威脅,但是處理不當(dāng)或延誤治療會(huì)使患者的生存質(zhì)量明顯下降,甚至死亡,故潛在危險(xiǎn)性不能忽視[7]。對(duì)于重度腦積水，腦脊液分流術(shù)是最為有效的一種治療方法,首選為側(cè)腦室一腹腔分流術(shù),然而術(shù)后有創(chuàng)傷感染等一系列并發(fā)癥；輕度腦積水則采用藥物治療，主要使用脫水劑、利尿劑或腦脊液分泌抑制劑等，一般療效不顯著或僅有輕度的暫時(shí)效果，不宜長期應(yīng)用?？傊委熜Ч顝?qiáng)人意。

2 正常壓力腦積水從痰飲論治的探討

2.1 腦脊液與腦積水

腦脊液（cerebrospinal fluid,CSF）為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)，對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)、支持和營養(yǎng)作用。CSF產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢（plexus chorioideus）,主要是側(cè)腦室脈絡(luò)叢，其產(chǎn)生的量占CSF總量的95%左右。CSF經(jīng)室間孔（Monro孔）進(jìn)入第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室，最后經(jīng)第四腦室正中孔（Magendie孔）和兩個(gè)側(cè)孔（Luschka孔）流到腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池。大部分CSF經(jīng)腦穹隆面的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇（superior sagittal sinus）,小部分經(jīng)脊神經(jīng)根間隙吸收。成人CSF總量平均為130mL[8]。腦積水為腦脊液分泌過多或循環(huán)、吸收障礙所致。腦脊液為生理狀態(tài)，腦積水為病理狀態(tài)。

2.2 津液與痰飲

津液，是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物，具有滋潤濡養(yǎng)的作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”論述了正常的水液代謝。痰飲，是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病癥[9]。水液的輸布排泄主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的活動(dòng)功能。三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。津液為生理狀態(tài)，痰飲為病理狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)有“解顱”一癥，系指嬰幼兒腦積水。NPH具有神識(shí)呆滯，表情淡漠，行走不穩(wěn)，尿頻或尿失禁等多種臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)任何一種病證涵蓋這一系列癥狀。若簡單從“癡呆”、“癲病”等論治，效果可想而知?！督饏T要略心典》有“水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物之冒蔽也;眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也?！贝怂慈亢wNPH的臨床癥狀，卻可給人以啟迪。《證治匯補(bǔ)》云:“積水不散，留而為飲?！笨勺鳛镹PH從“痰飲”論治的直接證據(jù)?！毒霸廊珪?痰飲》：“痰之與飲，雖曰同類，而實(shí)有不同也......若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁，飲惟停積胃腸而痰則無處不到?！薄督饏T要略》論痰飲病有廣義與狹義之分，狹義“痰飲”指飲留胃腸；廣義“痰飲”則根據(jù)飲停部位不同分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲。痰飲為陰邪，根據(jù)其久暫輕重又可分為留飲、伏飲、微飲之別。NPH多緩慢起病并逐漸加重，有時(shí)癥狀可波動(dòng)性加重或緩解，這與痰飲也非常相似?！鞍俨《嘤商底魉睢?，自然NPH也不例外。痰飲通常稱為有形實(shí)邪，隨氣流行，無處不到，或停滯肢體經(jīng)脈則四肢麻木、屈伸不利，甚則半身不遂等；或停滯下焦，影響腎與膀胱氣化，則小便不利，尿頻、尿失禁等；或隨氣上逆，蒙蔽清竅，則頭暈?zāi)垦?、神識(shí)呆滯、精神不振等?！杜R證指南醫(yī)案.痰飲》鄒滋九按語：“總之痰飲之作，必由元?dú)馓澐瓣幨㈥査ザ稹！薄蹲C治要訣.停飲伏痰》：“病痰飲而變生諸證，不當(dāng)為諸證牽掣，妄言作名，且以治飲為先，飲消則諸證自愈?！薄督饏T要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫手委熒弦浴盎貉a(bǔ)虛”為主要原則，給予患者“薯蕷湯”加減。薯蕷湯即薯蕷丸改丸劑為湯劑化裁而成。

薯蕷丸，出自《金匱要略》，主治“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”。薯蕷湯藥物組成：山藥30g、茯苓12g、桂枝9g、白術(shù)6g、炙甘草6g、干地黃12g、當(dāng)歸12g、白芍9g、川芎6g、黨參9g、神曲9g、大黃豆卷12g、麥冬6g、杏仁6g、柴胡6g、桔梗9g、干姜3g、白蘞6g、防風(fēng)9g。

3 驗(yàn)案舉例

患者，馬某某，女，66歲，退休，2018.06.04初診?；颊咭蚍磸?fù)頭暈1年余，加重半月，曾就診于西醫(yī)院，行顱腦MR示：腦積水。腰穿腦脊液檢查提示顱壓正常。患者希望通過中醫(yī)調(diào)理，遂來診，刻見：患者神志清，精神可，頭暈頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)走路前沖，記憶力下降，偶有胸悶心慌，平素納一般，眠差，入睡困難，大便調(diào)，小便頻，夜尿4-5次。舌暗，苔厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：正常壓力腦積水；中醫(yī)診斷：腦積水，飲證。治療上以化液補(bǔ)虛為主要原則，予患者薯蕷湯原方，日一劑，水煎100mL，分早晚飯后溫服，7劑。2018.06.11患者復(fù)診，自訴頭暈頭昏明顯減輕，無胸悶心慌，走路不穩(wěn)和尿頻癥狀較前改善，記憶力方面無明顯變化，納可，眠差，入睡困難，大便調(diào)，小便頻，夜尿3-4次。患者舌淡紅，舌苔變薄，脈沉。既已收效，囑患者繼服，方中加酸棗仁15g,石菖蒲12g,遠(yuǎn)志12g，14劑。06.25號(hào)，患者三診，自訴無頭暈頭昏，無胸悶心慌，走路可，記憶力方面較前改善，納可，睡眠改善，大便調(diào)，夜尿1-2次?；颊呱嗟t，苔白，脈沉。囑患者服用薯蕷丸3-6個(gè)月，以鞏固療效。

按：正常壓力腦積水的發(fā)生伴有腦脊液增多、腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)的萎縮等一系列變化，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療上當(dāng)標(biāo)本兼顧，又有緩急之分，急則治其表，緩則治其本。薯蕷湯為標(biāo)本兼顧之劑，方中山藥、黨參通補(bǔ)脾肺腎三臟，苓、桂、術(shù)、甘“溫陽化飲”，歸、芎活血利水，白芍利尿，地、冬養(yǎng)陰，神曲健脾，干姜溫肺，豆黃卷升清降濁，杏、桔一宣一肅，柴、蘞、防助藥運(yùn)化，配伍得當(dāng)，補(bǔ)瀉兼施、其功立顯。