司鶴華，葛恒清，孫建華，裴麗霞，李丹丹,宋亞芳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京； 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京；4.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京)

0 引言

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指因周圍組織損傷、局部小關(guān)節(jié)紊亂、脊柱不穩(wěn)等原因使腰椎間盤(pán)、脊髓、神經(jīng)根受到不同程度影響而出現(xiàn)腰腿痛、肢體麻木等癥的疾病，它屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇。其發(fā)病人群以20歲-50歲的成年人為主，是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，也是骨傷科的疑難病癥。有研究報(bào)道下腰痛發(fā)病率高達(dá)80%，椎間盤(pán)源性腰痛占40%，且下腰痛臨床就診率僅次于上呼吸道疾病[1,2]。而腰痛病有病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及巨大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的工作、生活質(zhì)量及心理健康。在筆者前期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腰八點(diǎn)聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)是以力學(xué)平衡及神經(jīng)觸激術(shù)為依據(jù)的針刀療法，能夠顯著改善LDH引起的腰臀部下肢疼痛、下肢感覺(jué)異常等癥狀，且能改善患者的焦慮狀態(tài)。因此以力學(xué)平衡及神經(jīng)觸激術(shù)為基礎(chǔ)總結(jié)針刀治療腰椎間盤(pán)突出的臨床經(jīng)驗(yàn)并分析其可能的作用機(jī)制。

1 “腰八點(diǎn)”是以恢復(fù)脊柱與肌肉力學(xué)平穩(wěn)為本的針刀療法

LDH患者以腰臀部疼痛、腰部活動(dòng)障礙為主癥，多伴有下肢麻木、疼痛等癥。其病理基礎(chǔ)多以小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄、神經(jīng)根受壓、側(cè)隱窩狹窄等解剖結(jié)構(gòu)異常為主。LDH患者相關(guān)癥狀的發(fā)生與長(zhǎng)期姿勢(shì)不正，腰臀部力學(xué)失衡，局部肌肉或筋膜粘連、攣縮、瘢痕組織形成，導(dǎo)致腰椎脊柱功能不穩(wěn)，從而使脊柱關(guān)節(jié)過(guò)載有一定的關(guān)系，當(dāng)脊柱關(guān)節(jié)過(guò)載，且腰椎處于特定任務(wù)態(tài)下，背部肌肉活動(dòng)增多[3]。此外背部多裂肌伸縮不協(xié)調(diào)時(shí)，腰背部脊柱穩(wěn)定性與椎體活動(dòng)發(fā)生變化，使L1-S1脊神經(jīng)后支受到卡壓，產(chǎn)生腰部活動(dòng)受限等癥，但通過(guò)特定運(yùn)動(dòng)(如飛燕式鍛煉)能有效恢復(fù)多裂肌的自主運(yùn)動(dòng)控制[3]。王斌[4]亦認(rèn)為針刀療法聯(lián)合腰背肌鍛煉，能夠通過(guò)增強(qiáng)脊柱的平衡力，達(dá)到改善腰椎穩(wěn)定性的目的。這與孫科等[5]認(rèn)為溫針刀聯(lián)合美式整脊能夠改善LDH患者骨與關(guān)節(jié)之間的錯(cuò)位、移位，恢復(fù)脊柱與骨盆的正常解剖相一致。而“腰八點(diǎn)”針刀療法則是通過(guò)改善附著于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突關(guān)節(jié)處肌肉的痙攣、粘連，恢復(fù)其異常的伸縮狀態(tài)，減輕多裂肌、腰大肌、豎脊肌等肌肉對(duì)脊柱及關(guān)節(jié)的不平衡牽拉，使脊柱與椎體、局部小關(guān)節(jié)的移位得到改善，并減輕局部關(guān)節(jié)的過(guò)載狀態(tài)，從而恢復(fù)局部力學(xué)平衡，達(dá)到治療疾病的目的，此療法是針對(duì)腰痛患者共性的病因力學(xué)失衡，而制定的一種治病求本的針刀療法。

“腰八點(diǎn)”即定位以“第二腰椎(L2)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、第三腰椎(L3)雙側(cè)橫突關(guān)節(jié)、第四腰椎(L4)雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、第五腰椎(L5)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)”為要，附著于“腰八點(diǎn)”定位區(qū)以多裂肌、腰大肌、腰小肌、腰方肌、豎脊肌腰段等肌肉起止點(diǎn)或循行路線為主，有研究已表明腰部多裂肌對(duì)腰椎的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定有重要作用，當(dāng)針刀松解腰椎橫突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)到達(dá)深層多裂肌位置時(shí)，能夠通過(guò)改變多裂肌局部的攣縮、粘連狀態(tài)，恢復(fù)其對(duì)腰椎屈曲及旋轉(zhuǎn)的調(diào)節(jié)，以加強(qiáng)腰椎節(jié)段穩(wěn)定性。

以腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突關(guān)節(jié)為主要針刀施術(shù)部位的療法，不僅能夠?qū)DH患者病變肌肉的痙攣、粘連松解，使局部小關(guān)節(jié)紊亂改善，而且能夠?qū)伩s后處于高壓力狀態(tài)的關(guān)節(jié)囊減壓，受壓的神經(jīng)根得到松解。王勇等[6]通過(guò)使用針刀松解非特異性下腰痛患者腰部軟組織，有效改善其腰部癥狀及腰部功能。Chang等[7]人亦對(duì)20例頑固性腰椎小關(guān)節(jié)疼痛患者行48個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)脈沖射頻治療，患者的疼痛評(píng)分在治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月顯著降低。且針刀松解腰部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊后，與治療前相比，患者的視覺(jué)模擬評(píng)分、腰痛功能障礙指數(shù)評(píng)分均顯著下降，腰椎功能評(píng)分顯著上升[2]。因此“腰八點(diǎn)”針刀療法，能夠通過(guò)松解腰部筋膜及多裂肌、乳突附突韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊等由淺至深的病變組織，不僅能使粘連、鈣化的軟組織松解，粘連攣縮的關(guān)節(jié)囊得到減壓，從而解除對(duì)腰脊神經(jīng)后支及后內(nèi)側(cè)支的卡壓[8]，而且脊神經(jīng)及交感神經(jīng)能夠在針刀作用下，通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善患者的痛麻等癥狀[9]。

2 “神經(jīng)觸激術(shù)”是以改善神經(jīng)生理功能為前提的辯病位論治的具體體現(xiàn)

伴有下肢感覺(jué)障礙的LDH患者，因受壓神經(jīng)根部位不同，感覺(jué)障礙亦有以下肢后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)等部位為主，或多部位共同表現(xiàn)者。臨床中臀上皮神經(jīng)觸激術(shù)、坐骨神經(jīng)觸激術(shù)、腓總神經(jīng)觸激術(shù)、腓淺神經(jīng)皮支觸激術(shù)、膝部脛神經(jīng)觸激術(shù)等神經(jīng)觸激術(shù)多用于LDH伴有下肢麻木或疼痛患者的針刀治療中。而常用的臀上皮神經(jīng)觸激術(shù)、坐骨神經(jīng)觸激術(shù)、腓總神經(jīng)觸激術(shù)、腓淺神經(jīng)皮支觸激術(shù)、膝部脛神經(jīng)觸激術(shù)其針刀施術(shù)部位定位分別為髂嵴頂點(diǎn)下方2-3cm、股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)下5cm、腓骨頭與腓骨頸連線皮下中點(diǎn)、小腿外側(cè)中下1/3處、腘窩上10cm。

在運(yùn)用臀上皮神經(jīng)觸激術(shù)治療LDH臀上部疼痛、感覺(jué)異?；颊叩倪^(guò)程中，發(fā)現(xiàn)針刀觸激術(shù)治療后其疼痛麻木癥狀得到顯著改善。Kim等[10]人亦通過(guò)觀察6例(7條神經(jīng))均行臀上皮神經(jīng)(Superior clunial nerves，SCN)切開(kāi)術(shù)治療的頑固性腰背痛患者發(fā)現(xiàn)所有SCN神經(jīng)切除術(shù)后的患者其下腰痛癥狀立即緩解，并認(rèn)為臀上皮神經(jīng)卡壓可能是通過(guò)神經(jīng)壓迫誘發(fā)腰臀部疼痛的原因之一。亦有研究認(rèn)為臀上皮神經(jīng)支配梨狀肌，支配梨狀肌的神經(jīng)分支若被忽略，可能導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)或骶神經(jīng)叢及其分支過(guò)度收縮[11]。因此臀上皮神經(jīng)觸激術(shù)針刀療法緩解LDH患者的腰臀部疼痛，其機(jī)理可能是通過(guò)松解局部肌肉、筋膜，解除其粘連對(duì)臀上皮神經(jīng)的卡壓；反過(guò)來(lái)觸激臀上皮神經(jīng)，能緩解其支配的肌肉痙攣及神經(jīng)自身的過(guò)度收縮，從而達(dá)到治療腰臀部疼痛的目的。

坐骨神經(jīng)觸激術(shù)與膝部脛神經(jīng)觸激術(shù)多用于治療LDH伴有下肢后側(cè)疼痛或感覺(jué)異常(如麻木)的患者，有研究表明坐骨神經(jīng)軸索的損傷可能與丙烯酰胺(Acrylamide,ACR)神經(jīng)毒性有關(guān)，而ACR可以通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度來(lái)激活鈣蛋白酶，引起神經(jīng)退行性疾病。坐骨神經(jīng)觸激術(shù)可能通過(guò)調(diào)節(jié)鈣蛋白酶，使其與鈣蛋白酶活性部位結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，可逆地抑制蛋白酶活性，從而起到緩解神經(jīng)損傷的癥狀[12]。亦有研究認(rèn)為下肢感覺(jué)異常和疼痛，比如不典型足部和踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀發(fā)生，可能與周圍神經(jīng)卡壓或損傷，特別是脛神經(jīng)卡壓或損傷后有關(guān)。由此可見(jiàn)脛神經(jīng)觸激術(shù)治療疾病的過(guò)程，可能與局部神經(jīng)受壓或損傷，局部血管變異，改善神經(jīng)的缺血狀態(tài)有關(guān)。

而腓總神經(jīng)觸激術(shù)、腓淺神經(jīng)皮支觸激術(shù)多用于LDH伴有下肢外側(cè)、前側(cè)、足背及足趾背側(cè)感覺(jué)異常的治療，LDH多發(fā)生于工作姿勢(shì)不良的人，而長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)，如久坐、前屈或蹲姿，可能會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)于腓骨長(zhǎng)肌纖維骨起始處受壓，而產(chǎn)生小腿、足背及足趾的異常感覺(jué)。也有可能造成脛骨前肌、長(zhǎng)伸肌等局部組織纖維化后引起腓總神經(jīng)及腓淺神經(jīng)受壓，造成踝關(guān)節(jié)和腳趾背屈外翻乏力，行走困難，前腿和足背感覺(jué)喪失或感覺(jué)異常等癥狀[13]。

總之，此類患有神經(jīng)性感覺(jué)異常的患者會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏，甚至在神經(jīng)損傷部位周圍出現(xiàn)放射燒灼痛，藥物對(duì)部分患者的疼痛治療無(wú)效。而針刀能夠通過(guò)對(duì)受壓神經(jīng)周圍組織進(jìn)行松解，一定程度上減輕其對(duì)神經(jīng)的卡壓，并適當(dāng)觸激受壓神經(jīng)，以調(diào)節(jié)神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)，改善纖維化組織的血供，達(dá)到改善患者感覺(jué)異常的作用，聶容榮等[14]人認(rèn)為針刀能夠改變LDH患者肌電圖中F波的傳導(dǎo)速度及潛伏期亦為其佐證。Kim等[15]人認(rèn)為針刀可能通過(guò)恢復(fù)局部組織的生理功能和增加其血供，達(dá)到改善神經(jīng)水腫及緩解肌緊張的作用。因此，在充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，神經(jīng)觸激術(shù)不會(huì)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷，而且能改善患者的感覺(jué)異常。

3 小結(jié)

綜上可知，腰八點(diǎn)聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)針刀療法，不僅能夠從根本上解決腰部?jī)蓚?cè)肌肉對(duì)維持椎體的不平衡作用力，而且一定程度上能夠恢復(fù)腰部椎體的生理曲度，減輕對(duì)椎間盤(pán)的不均衡壓力，解除對(duì)腰部及下肢相關(guān)神經(jīng)的壓迫。此外較高的負(fù)荷可能造成較大比例的椎間關(guān)節(jié)負(fù)荷向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軸向轉(zhuǎn)移，而腰八點(diǎn)針刀療法作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，可能能夠釋放作用于其軸向的壓力，恢復(fù)局部的力學(xué)平衡。腰八點(diǎn)針刀療法還可能通過(guò)改善多裂肌、椎旁肌、腹橫肌等肌肉對(duì)脊柱的支持，減少腰椎移位，加強(qiáng)腰部核心肌群對(duì)腰椎的穩(wěn)定。神經(jīng)觸激術(shù)則是通過(guò)直接施術(shù)于病變部位相關(guān)的神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行適量觸激，并對(duì)受壓神經(jīng)周圍組織進(jìn)行松解、減壓、分離，從而改善神經(jīng)興奮性及其傳導(dǎo)速度，以治療患者異常感覺(jué)；也可能在保持受觸激神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上，改善其周圍組織血供，為神經(jīng)重建提供所需的物質(zhì)基礎(chǔ)，避免手術(shù)引起的神經(jīng)的纖維化和炎癥加重。腰八點(diǎn)聯(lián)合神經(jīng)觸激術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的針刀療法是葛恒清主任帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，以葛恒清主任30余年臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)總結(jié)而來(lái)的，其療效確切。此療法不僅能改善患者腰臀部疼痛癥狀，而且能夠改善患者下肢感覺(jué)異常、活動(dòng)障礙等癥，但是其作用機(jī)理目前尚不清楚，需要進(jìn)一步的臨床研究與試驗(yàn)研究。