張 鐸，張曾譻

（1.天津市中醫(yī)藥研究院腦病2科，天津300120；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院張曾譻工作室，天津300120）

橋本甲狀腺炎（hashimoto'sthyroiditis，HT）是一種常見的甲狀腺疾病，現(xiàn)在被認為是一種自身免疫性甲狀腺疾?。╝utoimmune thyroid disease，AITD）。目前病因尚未完全闡明，通常認為HT與遺傳易感性因素和各種環(huán)境觸發(fā)因素（例如碘，感染）相關，但二者是如何相互作用從而引起甲狀腺自身免疫的機制仍不清楚。HT的臨床診斷基于病理形態(tài)學檢查中表現(xiàn)的彌漫性甲狀腺腫，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，抗甲狀腺球蛋白抗體或淋巴細胞浸潤［1-2］。而HT可能由于免疫介導的細胞毒作用造成甲狀腺組織破壞，在初期造成甲狀腺激素的過度釋放，表現(xiàn)為短暫的甲狀腺功能亢進，但隨著甲狀腺破壞的加重，甲狀腺激素合成障礙，繼而長期表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，并且這種情況更為多見［3］。

甲狀腺功能減退癥常見表現(xiàn)為神疲乏力、畏寒肢冷、體重增加、厭食便秘、貧血水腫、月經失調等。其診斷除依靠臨床表現(xiàn)外，尚需結合激素水平。一般來說，當甲狀腺激素水平降低，并導致甲狀腺刺激激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高時，可診斷為甲狀腺功能減退，而當甲狀腺激素水平正常，只有TSH水平升高時，可診斷為亞臨床甲狀腺功能減退［4］。目前針對HT的治療，如僅有甲狀腺腫者一般不予治療，當伴發(fā)疼痛或壓迫時，暫時給予激素緩解腫脹。如發(fā)生臨床或亞臨床“甲減”時則多采取左甲狀腺素替代治療，一般需終身服藥。但眾所周知HT僅是影響甲狀腺的自身免疫性疾病的一部分［5］，如不從根本上解除，難免后期會有其他變癥出現(xiàn)。

張曾譻（1941-），教授、主任醫(yī)師，全國第三、第四、第五、第六批名老中醫(yī)專家學術繼承工作導師，天津市首批名中醫(yī)。張曾譻教授從醫(yī)60載，在臨床、教學、科研方面碩果累累，尤其在“橋本氏甲狀腺炎”的中醫(yī)治療方面頗具心得。通過長期的臨床實踐，張老提出“精明失養(yǎng)”是其根本，并由此衍生出“健腦寧心”治療大法，主張從“腦”論治，用藥方面，尤重“通絡”以健“腦府”。據(jù)此擬定的“甲安合劑”“心腦康”等多種院內制劑，不僅對于甲功異常有改善作用，特別對于抗體轉陰效果尤為突出，且具有臨證思辨執(zhí)簡馭繁，簡單易行，見效快，復發(fā)率低，并發(fā)癥少等特點。

1 精明為病變核心

現(xiàn)代學者普遍認為，此疾病其病因與先天體質和飲食水土及情志內傷等因素有關，其病位多涉及肝、脾、肺、腎，但對于奇恒之腑的“腦”卻較少涉及。張曾譻教授突破前人認識，在稟賦七情致病的基礎上，創(chuàng)立“精明失養(yǎng)”學說。將“腦”作為初始病因的靶點和后期五臟相干致病的核心。

1.1 精明致病的理論基礎

張老指出，甲狀腺疾病所帶來的臨床表現(xiàn)是全身性的，依高低代謝癥候群特點，亢則為陽，減則為陰。故臨床表現(xiàn)的根本在于腎之陰陽不足，但腎之陰陽為先天稟賦之精所化。腎藏精，生髓，腦為髓海，是體。心主血，主神，腦為神府，是用。腦為奇恒之腑，可瀉可藏，藏髓則固其本，生神則現(xiàn)其用。故腦為心腎體用相兼之一元體，精血髓神互變，精化陰陽即是腦之用所生?！熬鳌痹x指“目”，而“眼征”在甲狀腺疾病中尤為常見，張老注意到了這一聯(lián)系。《素問·脈要精微論》中“夫精明者，所以視萬物”，即指眼目的功能，“別白黑，審短長”的計度分別功能則是腦神所主。而從現(xiàn)代醫(yī)學來看，眼動脈來自入顱的頸內動脈，而眼神經則歸屬顱神經的一部分，因此張老指出“精明”當指“腦-目”一體的功能單位?！耙蚤L為短，以白為黑。如是則精衰矣”則提示二者在發(fā)生疾病時必有關聯(lián)。又“頭者，精明之府”，因此提出腦神失養(yǎng)，體用兼失是此類疾病之根本，即“精明失養(yǎng)”學說。張老從“腦”立論有別以往，現(xiàn)代醫(yī)學已證實“下丘腦-垂體-甲狀腺”（hypothalamo-pituitarythyroid，HPT）軸與甲狀腺疾病密切相關，而情志因素作為重要病因，又對HPT軸產生影響［6-8］。因此無論從病因或者病理改變上，均與現(xiàn)代醫(yī)學契合。

1.2“臟腑相干”，腦為先受

甲狀腺功能減退癥以陽氣虛衰，特別是脾腎陽虛為核心，而甲狀腺腫瘤則多雜火熱之變。又依疾病發(fā)展時期不同，相互混雜各有側重。因此脾腎多為治療重點，而相對于肝、心致病關注不足。張老從臨床表現(xiàn)出發(fā)，仔細分析其受累臟腑并究其相互聯(lián)系，認為“腦”是臟腑病變的核心。從受累臟腑而言，“脾主肌肉四肢”“主大腹”“主運化”，因此乏力，納差、腹脹、便秘當責之于脾；“心主神”，故寐差為心失所養(yǎng)；“腦者精明之府”，故精神萎靡，智能減退，反應遲鈍為腦失所用。從氣血陰陽而論，神疲、乏力、汗出，為氣虛繼而“推動、衛(wèi)外”失權；畏寒肢冷，為“氣損及陽，溫煦失司”。從經絡官竅形態(tài)分析，“凸眼、水腫、頸腫”，為氣不行血（津），壅滯經脈之象，結合病因當求之于“肝失條達，痰氣郁結”，這一機制也解釋了女性發(fā)病率較高的原因。因此，總結其病機為“氣虛血滯、心脾陽衰、精明失養(yǎng)”。張老尤其強調“虛滯”后久郁化熱的現(xiàn)象，其可導致“灼血成癰（結）”“熱盛傷陰”的病機傳變。即在HT的發(fā)展過程中可表現(xiàn)為以陽熱癥狀為主的頸部紅腫熱痛、高代謝癥候群的甲狀腺功能亢進癥狀和局部的結節(jié)，因此又常伴有“肝腎陰虛”“水火不濟”的機制。從發(fā)病過程來看，遷延不愈，多涉他臟，為久病及腎之征，而腎為一身陰陽之本。因此從臟腑上看，心腎病變貫穿始終，而其主要表現(xiàn)為“腦”府功能障礙，最終臟腑相干，惡性循環(huán)［9］。而在病變過程中，“氣虛血滯，心脾陽虛，肝腎陰虧”為傳變之機。

2 “健腦寧心”為治療大法

在治療上，目前多以理氣活血、祛瘀化痰為主，兼有熱象的予清熱解毒，伴有結節(jié)的予軟堅散結［10-14］。張老結合前人經驗，突出中醫(yī)辨證特色，以“健腦寧心”作為總體治則，主張從腦論治，打破上述臟腑相干的惡性循環(huán)。以“氣虛血滯、心脾陽虛”等陰性癥狀為主時，則主張“益氣活血”法；而以“肝腎陰虛、水火不濟”的陽性表現(xiàn)為主時，則施以“柔肝滋腎”法；若熱結明顯，則需輔以“清熱解毒、消癰散結”。特別強調此病后期，益氣法的應用是治療關鍵，即使心脾陽虛，也極少應用溫陽助陽之品，多以益氣作為陽氣生發(fā)的基礎，認為氣足則陽自生、血自行、痰自消。過用助陽之品，雖一時取效，但其過度辛散，易加重氣虛，不利于培本固基。

3 雜合古方以治今病

在處方上，張老結合前人經驗，化裁“補陽還五湯”作為“益氣活血”法主方，形成經驗方“心腦康”（組成：黃芪、茺蔚子、丹參、當歸、川芎、赤芍、水蛭）。而對于“柔肝滋腎”法，則雜合“消瘰丸”“苦參湯”“滋膵飲”“增液湯”“桂枝加龍骨牡蠣湯”等，形成經驗方“甲安液”（組成：生黃芪、茺蔚子、枸杞子、苦參、白芍、玄參、生地黃、桂枝、生牡蠣、土貝母、山慈菇、谷精草）。如熱象明顯，則加白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒，若已成“結”則加土貝母以消癰散結。

臨證用藥時，張老指出治法雖應嚴守，但具體處方用藥當隨證而變。如氣虛明顯當重黃芪，臨證中其用量常至百克，如伴發(fā)黏液性水腫則用量更多。血瘀突出當增水蛭，若以“眼征”為主則枸杞、谷精草尤甚，脈數(shù)則瀉之以苦參，悸煩則涼之以丹參，汗多以龍牡斂澀等。

4 療治精明，當先通“絡”

上述主方中，黃芪、茺蔚子為共用之君藥，前者較為熟知，但后者作為張老的用藥特色，其與“精明失養(yǎng)”學術理論是密不可分的。因“腦-目”一體，故從治療上看，療目即可治腦。《重訂廣溫熱論》“苦寒復酸寒法者，酸苦泄肝，善通孫絡之積血”，揭示了“肝-絡”的關聯(lián)。而結合病程及臨床表現(xiàn)，“久病入絡”“肝開竅于目”，則將病位指向了肝絡，這與本病的“肝失條達”機制是契合的。《素問·血氣形志》“凡治病必先去其血，去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足”，張老指出，陰陽間雜，多屬厥陰。治病必先調血，化瘀尤重孫絡。孫絡之見，在于精明，孫絡之變，當治厥陰。絡脈與孫脈有別，入肝之藥，主入孫脈。茺蔚子，入手足厥陰經，有益陰補腎、涼血止血、活血消腫之功，與本病機制符合，因此作為君藥使用。綜合而言，黃芪益氣以治其本，茺蔚入絡以通血脈，均與《血氣形志篇》的治療原則相符。

在施治療程上，張老認為必須堅持服藥18個月，方可停藥。針對甲狀腺功能異常，張老完全脫離西藥，不主張使用替代或抑制甲狀腺藥物。如已采取上述治療，開始服用中藥后，每兩周可酌情將西藥減量，一般至2個月時即可完全停藥。

張老特別強調，傳統(tǒng)海藻、昆布等含碘中藥，僅為引經，對于“橋甲”，切忌不可因其軟堅散結之功，而做主藥，這是與飲食習慣及時代背景是相關的，適時取舍符合《異法方宜論》的宗旨?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)過量的碘攝入可加劇易感個體HT發(fā)生［5］，因此在日常調攝時反復叮囑，禁食“蝦皮”“紫菜”“海帶”等高碘食物。有研究表明，HT發(fā)病率的增加與疾病發(fā)病機制中的環(huán)境因素有關，其中包括了壓力、氣候、年齡和性別等無法改變的因素［15］。但中醫(yī)學關注到了肝主情志在這方面的影響，并闡釋了其機制，故彌補了這一不足。因此，除藥物治療外，特別提醒應避免情緒緊張及過度疲勞。

5 典型病例

王某，女，36歲。主訴：“乏力、心慌5個月，加重2個月”?；颊?個月前出現(xiàn)乏力、心慌，當時未予重視，近2個月來，除上述表現(xiàn)加重外，伴發(fā)多汗，急躁易怒，因此就診。查抗甲狀腺球蛋白抗體：603.2 IU/mL（0～40），抗甲狀腺過氧化物酶抗體：1302 IU/mL（0～35），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：19.8 pmol/L（2.63～5.7），血清游離甲狀腺素（FT4）：35.3 pmol/L（9.01～19.05），促甲狀腺激素（TSH）：1.121μIU/mL（0.35～4.94）；甲狀腺超聲：甲狀腺體積增大以右葉為著，回聲欠均勻；甲狀腺雙葉多發(fā)囊實性結節(jié)；頸部淋巴結未見異常。初診：乏力心慌，手心多汗，急躁易怒，發(fā)病來消谷善饑，體重減輕約5 kg，大便每日2～3次，寐差多夢，舌紅，薄白苔，脈沉數(shù)。查體：心率104次/min，無突眼，眼瞼及雙手震顫，甲狀腺右葉Ⅰ度腫大，聽診無雜音，無壓痛，雙下肢按壓無水腫。

西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺功能亢進；中醫(yī)診斷：癭病，證型：肝腎陰虛、水火不濟、精明失養(yǎng)。治則：柔肝滋腎、健腦寧心。處方：生黃芪60 g，茺蔚子12 g，枸杞子10 g，苦參12 g，白芍10 g，玄參10 g，生地黃15 g，桂枝10 g，生牡蠣30 g，土貝母30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g。每日1劑，水煎服14劑。此后每2周復診1次，臨證時著重觀察“心神悸動”“手心汗出”“手瞼震顫”“消谷善饑”“排便增多”“脈數(shù)心煩”等征象，如無大改變，則證治同前。上方服用2周后，患者訴心慌好轉，此后諸癥隨之改善。

至服藥3個月時，上述癥狀基本消失，但訴神疲乏力，力不從心，工作效率降低。大便日1行，經期正常但色較暗，舌淡紅，薄苔，脈細。心率85次/min，無手瞼震顫，甲狀腺體檢同前?；灒篎T3：9.9 pmol/L，F(xiàn)T4：25.5 pmol/L，TSH：3.61μIU/mL；證型：氣虛血滯、心脾陽虛、精明失養(yǎng)。治則：益氣活血、健腦寧心。處方：黃芪80 g，茺蔚子12 g，丹參60 g，當歸20 g，川芎20 g，赤芍20g，水蛭3 g。日1劑，水煎服。仍每2周復診1次，觀察“神疲乏力”“脈象浮沉、搏指力度”“體重增減”，如無異常則效不更方。

上方繼服3個月，患者已無不適主訴，體重恢復至發(fā)病前。脈中取有力，不遲不數(shù)。FT3：1.2 pmol/L，F(xiàn)T4：5.7 pmol/L，TSH：10.54μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體：563 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：1100 IU/mL。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退。此時臨床癥狀已完全消失，作為中醫(yī)已無證可辨，但張老指出，檢查指標異常即為氣血津液不調，且此病纏綿，尚有入絡之邪伏藏于內，故需繼續(xù)服藥。守前方，繼服1年。期間曾月經衍期兩月，加續(xù)斷15 g，雞血藤30 g，大便溏薄加補骨脂20 g，皆應手而愈，考慮其皆為氣血不足，脾虛不運所致。

服藥1年，F(xiàn)T3：3.1 pmol/L，F(xiàn)T4：6.4 pmol/L，TSH：4.9μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體：105 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：280 IU/mL。

服藥至1年半時，F(xiàn)T3：3.7 pmol/L，F(xiàn)T4：13.9 pmol/L，TSH：4.7μIU/mL抗甲狀腺球蛋白抗體：36 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：27 IU/mL。查體：甲狀腺無腫大。甲狀腺超聲：甲狀腺體積正常，甲狀腺仍見雙葉多發(fā)囊實性結節(jié)但較前減少。至此，癥狀、體征消失，指標檢查恢復正常，予以停藥，但囑避免過勞及精神緊張，平素少食含碘食物。

按語：在此病治療過程中，原發(fā)病的診斷沒有改變。從生化檢查來看，針對甲狀腺功能經歷了從“甲亢”至“甲減”的轉化。需注意這一階段患者的臨床表現(xiàn)并非完全與指標同步，而是在轉化過程中兼雜存在。張老特別強調，中醫(yī)臨證絕不可受制于西醫(yī)指標，必須從臨床表現(xiàn)出發(fā)，進行辨證施治。因此，當肝腎陰虛的癥狀消失，而心脾陽虛日益突出時，即需重新辨證，立法處方應隨之更改，體現(xiàn)了“同病異治”的中醫(yī)特色。至中期，雖因“無證可辨”輔以臨床生化檢查，但其實質卻依據(jù)長期積累下來的關于此病發(fā)展的固有規(guī)律而定，并非單靠臨床生化檢查。張老一般以半年為間隔臨床生化檢查，因時間較短則指標多無明顯改變。此患者甲減表現(xiàn)并不突出，考慮為及時治療遏制了病情發(fā)展所致。

張老針對“橋本氏甲狀腺炎”從“精明失養(yǎng)”立論，從癥候表現(xiàn)上劃為“氣虛血滯、心脾陽虛”“肝腎陰虛、水火不濟”兩大證型，其中以前者最為多見。并由此制定“益氣活血”“柔肝滋腎”“健腦寧心”之法。處方上雜合古方，擬定出具有獨特臨床療效的“心腦康”“甲安液”，臨證時視癥狀輕重，隨癥加減。

總之，張老針對“橋本氏甲狀腺炎”采取的中醫(yī)藥治療，具有緩解癥狀快，臨床復發(fā)率低，不需終身服藥的特點，為此病的中醫(yī)論治提供新的思路。