王 平，孟亞靜，宋明鎖

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

便秘是兒科臨床上常見的一種慢性胃腸道疾病，按便秘性質(zhì)分為功能性及器質(zhì)性兩種，其中功能性便秘是兒童排便障礙的常見類型，占小兒便秘90%以上，在綜合醫(yī)院占兒科門診總數(shù)的5%～10%，占小兒胃腸病門診的25%［1］。雖非危及生命的疾病，但日久可影響小兒的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，甚至可能對生長發(fā)育產(chǎn)生不良后果［2］。功能性便秘究其原因，宋明鎖主任認(rèn)為“虛”與“滯”正是本病的病機(jī)特點［3］，小兒脾胃虛弱，納運失常，津液不行，腸道失濡，加之幼兒粗纖維類食物攝入較少，延長了糞便在腸中停留時間，促使腸道內(nèi)水分再次被吸收從而形成便秘。

宋明鎖主任為山西省名醫(yī)，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。有幸作為第六批師承學(xué)生跟師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將宋老師治療小兒功能性便秘經(jīng)驗概述如下，供同道們交流探討。

1 證從“虛”“滯”立

《黃帝內(nèi)經(jīng)》多個篇章中提到脾胃之間的相互關(guān)系即“脾為胃行其津液”。如《素問·厥論》：“脾主為胃行其津液者也?！薄端貑枴て娌≌撈罚骸胺蛭逦度肟冢赜谖?，脾為之行其精氣?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗芬嗾f到：“脾病不能為胃行其津液。”這些論述均體現(xiàn)了胃主受納熟腐水谷、脾主運化轉(zhuǎn)輸精微的生理功能。與此同時，《素問·太陰陽明論》篇還提出：“足太陰者，三陰也。其脈貫胃、屬脾、絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰……亦為之行氣于三陽，藏府各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！泵餮云槲感袣庋蛞?，通過全身三陰經(jīng)、三陽經(jīng)從而到達(dá)其他臟腑和形體組織。《諸病源候論·卷九》：“此由三焦否隔，脾胃不和，蓄熱在內(nèi)，亦大便不通也?！薄短m室秘藏》云：“若饑飽失節(jié)……損傷胃氣……津液虧少，故大便結(jié)燥?！睂τ谛簛碇v，臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃尚處于生長發(fā)育的階段，或者由于饑飽失常，而導(dǎo)致脾胃虛弱，納化失司，故臨證中常見由于脾虛布化津液功能失常而出現(xiàn)的腸燥便秘。由此宋明鎖主任認(rèn)為該病脾胃虛弱為本，腸道積滯為標(biāo)，脾胃虛弱、虛中夾實，“虛”與“滯”這兩種狀態(tài)在患兒身上同時存在，正是本證的最大特點［3］。

2 方從“和”“通”出

明代兒科醫(yī)家萬全說：“故調(diào)脾胃，宜節(jié)飲食，適寒溫也。奈今之調(diào)脾胃者，不知中和之道，偏之為害，喜補(bǔ)而惡攻。害于攻者大，害于補(bǔ)者豈小小哉？”［4］明確強(qiáng)調(diào)調(diào)理小兒脾胃要攻補(bǔ)兼施，切忌單純以補(bǔ)為主。方隨證立，本病病機(jī)以“虛”“滯”為主，宋老師結(jié)合小兒體質(zhì)特點和多年臨床實踐經(jīng)驗創(chuàng)制出和中通便湯，“和”即調(diào)和脾胃，“通”即通瀉腸腑，針對“虛”“滯”病機(jī)而設(shè)。

和中通便湯由生白術(shù)、紫蘇子、枳實、桃仁、麻子仁、杏仁、炒萊菔子、當(dāng)歸、焦檳榔、全瓜蔞、藿香、麥冬、甘草共13味組成。方中生白術(shù)健脾運脾，不用對于小兒來講較為溫燥的人參、黃芪等藥，是防止熱反傷氣，燥熱傷脾，這種用藥原則來源于《素問·五常政大論》中“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”的因人制宜的治療學(xué)思想。藿香配合生白術(shù)醒脾開胃。脾虛日久，胃氣失降，故而用紫蘇子、枳實、全瓜蔞緩降胃氣，旨在恢復(fù)脾升胃降的正常生理狀態(tài)。對于患兒來講，理氣藥使用失當(dāng)，反而徒傷正氣。所以方中用炒萊菔子行降腑氣，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“蓋凡理氣之藥，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯后移時服錢許，借以消食順氣，轉(zhuǎn)不傷氣，因其能多進(jìn)飲食，氣分自得其養(yǎng)也……雖多服久服，亦何至傷氣分乎?！币陨现T藥合用，共奏調(diào)和脾胃之職。便干成球狀，用油脂類的藥物桃仁、杏仁、麻子仁及養(yǎng)血之品當(dāng)歸潤腸通便，臨證之時根據(jù)患兒的具體情況可酌情加減，不必全用。焦檳榔具有促進(jìn)腸胃運動、加快消食排氣、增強(qiáng)腸道收縮能力的作用，還可用于疏導(dǎo)人體內(nèi)的過多積食，增加排泄次數(shù)，從而達(dá)到潤腸排便的作用。麥冬，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精”，是治療腸燥便秘的常用藥物。上述諸藥，針對腸腑不通而設(shè)，甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，針對脾胃失調(diào)、腸腑不通、本虛標(biāo)實之關(guān)鍵所設(shè)，并照顧到小兒易虛易滯的病理生理特點，使脾胃虛實各有所主，脾胃升降恢復(fù)正常，腸腑通暢自如。

臨證之時，本方仍需隨癥加減靈活使用，方能效如桴鼓。若大便干結(jié)日久、腑氣不通可酌加大黃；兼見舌苔白膩或白厚加天竺黃、石菖蒲利濕祛濁；脾虛明顯、面色晦滯加薏苡仁健脾滲濕；口中異味可加黃連、竹茹清胃瀉火。全方補(bǔ)虛瀉實，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方合理，患兒久服可使脾胃健，腸腑通，氣機(jī)暢，后天固。

3 典型病例

病例1：段某某，女，4歲。2019年4月22日來診：主訴便秘，質(zhì)干結(jié)成球，1~2日一行，納可，睡眠不安穩(wěn)，手足心汗出，舌質(zhì)紅苔白，脈緩。診斷辨證：便秘（脾虛胃弱、腸道失潤）。方藥：生白術(shù)15 g，蘇子（搗）10 g，枳實5 g，桃仁（搗）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，當(dāng)歸10 g，焦檳榔10 g，瓜蔞10 g，麥冬10 g，甘草3 g。6劑，水煎服。2019年4月29日二診：便軟，日一行，伴口中異味，偶腹痛，手足心偶有汗出，舌紅苔白。方藥：上方加藿香5 g。6劑，水煎服。藥后無不適，大便基本正常，遂停藥。

按語：《素問·五臟別論》中言：“魄門亦為五臟使”，患兒排便功能是否正常關(guān)系到五臟的功能運作，亦關(guān)乎機(jī)體的整體狀態(tài)。雖然臨床所見便秘的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，但對于便秘日久且便質(zhì)干結(jié)成球狀的多數(shù)患兒來講，大都為脾胃虛弱，水濕不運，腸道失潤所致。參照李東垣治療“病久厭厭不能食，而臟腑或結(jié)或溏”時重用白術(shù)這一認(rèn)識，所以宋老師用生白術(shù)量大為君，目的在于健脾運脾，激發(fā)與強(qiáng)健患兒脾胃功能，因藿香性味辛而微溫，所以初診之時未用，恐其溫燥傷津。待到二診時患兒大便質(zhì)軟，加藿香配合生白術(shù)進(jìn)一步醒脾運脾，恢復(fù)脾運之職。

病例2：張某某，男，1歲8個月。2019年8月12日來診：患兒納差，平素排便困難，便質(zhì)成球狀，偶見大便多日不行，不得已常外用開塞露，精神尚可，余無不適，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)緩。診斷辨證：便秘（脾虛胃弱、腸道失潤）。方藥：生白術(shù)10 g，蘇子（搗）10 g，枳實5 g，桃仁（搗）10 g，麻子仁10 g，杏仁10 g，炒萊菔子10 g，當(dāng)歸10 g，焦檳榔10 g，瓜蔞10 g，甘草3 g。6劑，水煎服。

2019年9月9日二診：藥后食欲改善，大便2日左右1行，頭干后軟，基本成條形便，近一段時間未使用開塞露，舌質(zhì)紅苔薄白。12劑，水煎服。囑咐上方可常備服用。

按語：患兒先天脾弱，加上常用開塞露，使腸道正常的蠕動功能減退，故而便秘日久且便質(zhì)成球，以調(diào)和脾胃，通腑潤腸為大法，6劑藥后療效凸顯，囑上方常備服用，以期納運復(fù)常。

4 結(jié)語

臨床上，功能性便秘的患兒日漸增多，有調(diào)查顯示，小兒慢性便秘中功能性便秘占62.7%［5］。究其因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要與高蛋白、低纖維飲食的攝入以及缺乏鍛煉使腸道的正常運動受到阻礙而結(jié)腸儲存、運輸和排空機(jī)制被擾亂有關(guān)［6］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒為稚陰稚陽之體，易虛易實、易饑易飽，而致脾虛胃弱，“約束津液不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便難”（《景岳全書》）?！吨T病源候論·卷四十九》言：“小兒大便不通者，腑臟有熱，乘于大腸故也。脾胃為水谷之海，水谷之精華，化為血氣，其糟粕行于大腸。若三焦五臟不調(diào)和，熱氣歸于大腸，熱實，故大便燥澀不通也?！毖αS曰：“脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳，法當(dāng)滋補(bǔ)化源?！薄毒霸廊珪ぞ砣摹っ亟Y(jié)》亦提到其治法：“蓋其胃口未開，食飲未盡，則全賴中氣以為捍御之本……，胃氣漸和，則自然通達(dá)，無足慮也……脾土清健，津液入胃，則腸潤而通矣。”宋老師遵照經(jīng)旨，從脾論治小兒便秘，自創(chuàng)和中通便湯，力求通過調(diào)理脾胃，一方面增強(qiáng)患兒的脾胃功能，使得腸道得津液布化而自然便下；另一方面，不用苦寒瀉下之品徒傷脾胃，使得患兒脾胃更虛，便秘更甚。