開(kāi)郁和胃湯聯(lián)合心得安治療門(mén)脈高壓性胃病療效觀察

張秋梅

（山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 鄆城 274700）

肝硬化合并門(mén)脈高壓所致的胃黏膜病稱為門(mén)脈高壓性胃病（PHG）。我院用開(kāi)郁和胃湯聯(lián)合心得安治療PHG取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共152例，均為2017年2月至2019年2月收治的PHG患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各76例。治療組男41例，女35例；年齡30～78歲，平均50.6歲；病程2～26年，平均6.6年；肝炎后肝硬化49例，酒精性肝硬化16例，膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化5例；肝功能Child分級(jí)為A級(jí)57例，B級(jí)11例，C級(jí)8例；胃鏡下分級(jí)為Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組男41例，女35例；年齡30～78歲，平均50.4歲；病程2～28年，平均6.8年；肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化16例，膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化4例；肝功能Child分級(jí)為A級(jí)57例，B級(jí)11例，C級(jí)8例；胃鏡下分級(jí)為Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)6例。兩組性別，年齡，病程及肝硬化分型、Child分級(jí)和胃鏡下分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)第5屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化的臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)［1］，有門(mén)脈高壓征象。②門(mén)脈高壓的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)為門(mén)脈主干內(nèi)徑大于1.3cm脾靜脈內(nèi)徑大于0.8cm，脾臟厚男性大于4.0cm、女性大于3.5cm考慮門(mén)脈高壓的存在。③內(nèi)鏡下表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性紅斑（尤其是蛇皮征，馬賽克征，櫻桃紅斑等）和糜爛，伴或不伴出血。并按Tanoue分類分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：a.胃黏膜彌漫性充血。b.黏膜有細(xì)小粉紅色斑區(qū)或猩紅熱樣疹。c.胃黏膜覆蓋淡黃色或白色網(wǎng)狀分隔的復(fù)發(fā)性紅斑區(qū)或蛇皮樣改變。Ⅲ級(jí)：a.胃黏膜呈點(diǎn)片狀充血性水腫或出血點(diǎn)。b.彌漫性出血或糜爛、潰瘍、食道胃底靜脈曲張出血。Ⅱ級(jí)介于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)之間。

納入標(biāo)準(zhǔn)：答合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～78歲，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)脈高壓所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血，肝昏迷，胃惡性病變，有嚴(yán)重心腦血管疾病，妊娠或哺乳期。

2 治療方法

兩組均服用心得安（江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020133）10～20mg，每日2次，藥量調(diào)整以安靜時(shí)心率下降25%或降至55次／min為限，配合維生素等保肝及輔助治療。

治療組加用開(kāi)郁和胃湯。郁金20g，柴胡15g，白芍20g，川楝子10g，黃連8g，海螵蛸10g，鱉甲10g，川芎12g，綠萼梅10g，大黃8g（后下），甘草6g。日1劑，水煎。配合雞子殼（雞子殼揀去雜質(zhì)，洗凈烘干），白及，三七按3∶2∶1比例配制共研細(xì)末，每次5～10g，每日2～3次，溫水服下，10天為一療程，連用2個(gè)療程。

對(duì)照組加用泮托拉唑膠囊（杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)這了H20010032）80mg/d，分2次服，10天為一療程，連用2個(gè)療程。

兩組均每10天復(fù)查肝腎功能及血分析，2個(gè)療程復(fù)查胃鏡，1年內(nèi)隨訪。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，鏡下胃黏膜Tanoue分級(jí)，恢復(fù)好轉(zhuǎn)程度達(dá)1等級(jí)以上。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，鏡下黏膜較前改善，但未能好轉(zhuǎn)超過(guò)1個(gè)等級(jí)者。無(wú)效：達(dá)不到“有效”標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

鏡下胃黏膜療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胃黏膜皺襞紅腫滲出完全消失，或鏡下分級(jí)好轉(zhuǎn)超過(guò)1個(gè)等級(jí)。有效：局限于1個(gè)區(qū)域細(xì)微紅色斑點(diǎn)灶，無(wú)剝脫感；或鏡下分級(jí)黏膜較前好轉(zhuǎn)但不超過(guò)1個(gè)等級(jí)。無(wú)效：黏膜治療前后無(wú)變化或分級(jí)加重。

4 治療效果

兩組臨床癥狀療效。治療組顯效49例，有效25例，無(wú)效2例，顯效率64.5%，總有效率97.4%；對(duì)照組顯效29例，有效26例，無(wú)效21例，顯效率38.2%，總有效率72.4%。治療組顯效率、總有效率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

胃鏡下胃黏膜療效。治療組顯效54例（71.1%），有效19例（25%），無(wú)效3例（3.9%），總有效率96.1%；對(duì)照組顯效22例（28.9%），有效36例（47.4%），無(wú)效18例（23.7%），總有效率76.3%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

5 討 論

門(mén)脈高壓性胃病是門(mén)脈高壓引起的胃黏膜病變，又因同一改變可見(jiàn)于十二指腸、空腸及結(jié)腸，故又稱為門(mén)脈高壓性胃腸病。肝硬化門(mén)脈高壓性胃病易并發(fā)上消化道出血，而且門(mén)脈高壓性胃病出血是肝硬化上消化道出血的第2位常見(jiàn)病因［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化門(mén)脈高壓性胃病的病理學(xué)基礎(chǔ)是由于門(mén)脈高壓使胃壁全層動(dòng)靜脈擴(kuò)張，胃黏膜層毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜肌層內(nèi)動(dòng)靜脈通支增粗增多，充血病變的胃黏膜暴露于胃腔。其發(fā)病機(jī)制是由于門(mén)脈高壓使胃黏膜充血，血管迂曲擴(kuò)張，黏膜肌層內(nèi)循環(huán)處于瘀滯狀態(tài)，導(dǎo)致缺氧、瘀血、缺乏營(yíng)養(yǎng)、黏液分泌減少、pH下降、HCO3-減少、合成前列腺素減少，致使黏膜肌層破壞，導(dǎo)致黏膜損傷；組胺等物質(zhì)釋放等又增加血管通透性增加，最終造成黏膜糜爛。治療一方面要降門(mén)脈壓，另一方面減少攻擊因子，增加胃黏膜屏障功能。臨床常用心得安降門(mén)脈壓，奧美拉唑抑酸預(yù)防PHG導(dǎo)致的胃黏膜出血［3］。中醫(yī)認(rèn)為，本病“肝胃同病”，葉天士言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。PHG病機(jī)為肝氣不舒，土壅木郁，肝木克土，致肝郁脾虛。“見(jiàn)肝之病，知病傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。因此治胃必先調(diào)肝，即所謂“治肝可以安胃”。以舒肝理脾和胃，活血化瘀為法。開(kāi)郁養(yǎng)胃湯方中雞子殼制酸消肌止胃疼，止血斂瘡治反胃，現(xiàn)代藥理研究雞子殼含碳酸鈣磷酸鈣有顯著的制酸作用；甘草和中護(hù)胃，緩急止疼，藥理研究證實(shí)其可使胃酸高者降、低者升而起調(diào)節(jié)作用。二者相偕，更增強(qiáng)制酸和保護(hù)胃黏膜作用。鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，為抗肝纖維化之要藥；川芎活血化瘀，可顯著降低肝硬化門(mén)脈壓力；郁金為血中之氣藥，具有涼血不留瘀，活血不傷正，可促進(jìn)膽汁分泌與排泄，改善微循環(huán)，減輕肝胃內(nèi)阻力，降低腹腔內(nèi)門(mén)脈壓力，從而促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)；柴胡，白芍，川楝子，甘草疏肝理氣，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)；黃連辛開(kāi)苦降，有抗炎，殺幽門(mén)螺桿菌作用，可防止PHG胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥的發(fā)生；海螵蛸抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜；綠萼梅疏肝理氣和胃；大黃能抑制肝內(nèi)炎癥反應(yīng)［4］，使局部血管收縮以縮短出血時(shí)間，還能抑制胃蛋白酶的活性利于胃黏膜屏障的建立控制出血，具有止血不留瘀的特點(diǎn)［5］；白及消腫生肌，三七活血通絡(luò)，兩藥具有止血、促進(jìn)潰瘍愈合而達(dá)到祛瘀護(hù)膜生肌作用［6］，藥理研究證實(shí)，白及、三七作用于凝血過(guò)程，能縮短出凝血時(shí)間，使局部血管收縮，并可降低血管通透性，減低血流速度，促進(jìn)血液凝固，從而達(dá)到止血目的。諸藥合用，有疏肝理氣、和胃養(yǎng)胃、活血化瘀、涼血止血功效。

綜上所述，開(kāi)郁和胃湯聯(lián)合心得安治療門(mén)脈高壓性胃?。≒HG）能更有效地促進(jìn)胃黏膜恢復(fù)，療效優(yōu)于單用西藥治療。