何征宇 李 雯 胡曉婷 李尹嬌枝 徐僑翌 邢順鵬 皋 源

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)[1]。重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和診治方法的臨床二級(jí)診療學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科是不同臨床?？莆Ｖ鼗颊咿D(zhuǎn)診救治的重要科室，也是住院醫(yī)師規(guī)培階段的重要輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)科室之一。

自從進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)逐漸步入人口老齡化時(shí)代，高齡所致的機(jī)體衰老過(guò)程可不同程度地引起老年患者各臟器功能不全。目前我國(guó)ICU收治的患者中，老年重癥患者的比例與日俱增。該類患者病情復(fù)雜、危重，病程進(jìn)展迅速，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師要在臨床工作中掌握扎實(shí)的基本理論，熟練運(yùn)用多種診療技術(shù)予以救治。在重癥醫(yī)學(xué)科接受輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要在較短時(shí)間內(nèi)接受高強(qiáng)度的規(guī)培來(lái)達(dá)到相關(guān)的教學(xué)目標(biāo)。當(dāng)前，尚缺乏有效的形成性評(píng)價(jià)方式對(duì)住院醫(yī)師在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的效果進(jìn)行評(píng)估。

美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM)開(kāi)發(fā)的迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX)已在國(guó)際上得到廣泛的應(yīng)用[2-4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中引入mini-CEX的相關(guān)理念并實(shí)施。本研究旨在探討以mini-CEX作為形成性評(píng)價(jià)工具，應(yīng)用于人口老齡化時(shí)代重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)工作中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2019年1—9月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象。所有住院醫(yī)師均為全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，其中本科學(xué)歷7人，研究生學(xué)歷17人。

1.2 研究方法

1.2.1 考評(píng)量表 采用mini-CEX測(cè)評(píng)量表，內(nèi)容：①病史采集；②體格檢查；③臨床判斷；④操作能力；⑤溝通能力；⑥專業(yè)素質(zhì)；⑦整體表現(xiàn)。7項(xiàng)考核內(nèi)容均采用9分三等級(jí)制，1～3分為不合格，4～6分為一般，7～9分為優(yōu)秀，總分為63分。

1.2.2 考核方法 在入科第1周內(nèi)和培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，由每位帶教老師根據(jù)mini-CEX測(cè)評(píng)量表對(duì)在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師分別測(cè)評(píng)1次，并針對(duì)其在臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題進(jìn)行即時(shí)評(píng)估與反饋，提出建設(shè)性意見(jiàn)與建議。

2 結(jié) 果

2.1 全體住院醫(yī)師培訓(xùn)前后測(cè)評(píng)成績(jī)比較 24名住院醫(yī)師均按要求完成了重癥醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃。比較其培訓(xùn)前后的mini-CEX測(cè)試評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后評(píng)分為57.00(55.00，58.00)分，顯著高于培訓(xùn)前的30.00(25.25，35.00)分(P<0.001)。

2.2 不同學(xué)歷住院醫(yī)師培訓(xùn)前后測(cè)評(píng)成績(jī)比較 進(jìn)一步對(duì)不同學(xué)歷住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的測(cè)評(píng)成績(jī)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)前研究生學(xué)歷住院醫(yī)師的mini-CEX測(cè)試評(píng)分為(32.41±3.97)分，顯著高于本科學(xué)歷的(24.57±2.51)分(P<0.001)；輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后研究生學(xué)歷住院醫(yī)師的mini-CEX測(cè)試評(píng)分為(56.76±1.99)分，本科學(xué)歷為(56.00±2.52)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.435)。

3 討 論

當(dāng)前我國(guó)正步入老齡化社會(huì)，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出：我國(guó)60周歲以上人口已達(dá)2.54億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%。預(yù)計(jì)到2050年，60周歲以上人口將占總?cè)丝跀?shù)的25%。在人口老齡化時(shí)代，提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)老年患者的救治水平是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中關(guān)于“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快老齡事業(yè)發(fā)展”所提出的要求，也是學(xué)科建設(shè)的方向。

人才培養(yǎng)是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的重中之重，在人口老齡化時(shí)代探索和建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)師教學(xué)和培訓(xùn)方法，對(duì)于提高老年重癥患者救治成功率，推動(dòng)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)具有重要而深遠(yuǎn)的意義。住院醫(yī)師規(guī)培制度是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，在由醫(yī)學(xué)院校教育向臨床工作實(shí)踐轉(zhuǎn)化的過(guò)程中發(fā)揮重要的銜接作用[5]。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行有效的教學(xué)效果評(píng)估是醫(yī)學(xué)教育方法研究的核心內(nèi)容。在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部委下發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào))中，特別提及應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)評(píng)估和反饋模式已無(wú)法滿足人口老齡化時(shí)代背景下住院醫(yī)師規(guī)培的要求。因此，積極開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)培效果評(píng)價(jià)方法的改革，建立既符合住院醫(yī)師規(guī)培要求和目標(biāo)，又適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生體制的評(píng)估方法，有助于真正反映住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，健全人才評(píng)價(jià)和選拔機(jī)制，推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科和人才梯隊(duì)建設(shè)具有重要意義。

作為一種基于工作環(huán)境的評(píng)估方法，mini-CEX被認(rèn)為是科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力的理想方法[6]。與傳統(tǒng)的方法相比，mini-CEX具有可行性和更高的效率，在國(guó)際上已經(jīng)成為評(píng)估住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)效果的主流評(píng)估方法[7]。mini-CEX測(cè)試不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，測(cè)試用時(shí)短，可操作性強(qiáng)，考核內(nèi)容全面。本研究在重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過(guò)程中引入mini-CEX，通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師各方面臨床技能進(jìn)行全面評(píng)估，有助于提高重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的優(yōu)秀重癥醫(yī)學(xué)人才。

重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年患者往往早期臨床表現(xiàn)不典型且病情發(fā)展迅速，容易在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因此，必須引導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師熟悉老年重癥患者疾病發(fā)展的特征和MODS發(fā)生的機(jī)制，培養(yǎng)其整體化的臨床思維模式。如何科學(xué)有效地對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的臨床能力進(jìn)行量化評(píng)價(jià)是重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)研究的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，使用mini-CEX對(duì)24名在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和考評(píng)后，其出科測(cè)試評(píng)分明顯高于入科測(cè)試評(píng)分，表明培訓(xùn)對(duì)象在重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)期間相關(guān)臨床實(shí)踐能力得到明顯提升。臨床教學(xué)實(shí)踐證明，mini-CEX不僅具有評(píng)估功能，同時(shí)具有教學(xué)功能。在mini-CEX的評(píng)估過(guò)程中，導(dǎo)師將針對(duì)培訓(xùn)對(duì)象在臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題進(jìn)行即時(shí)評(píng)估與反饋，并提出建設(shè)性的意見(jiàn)與建議，該過(guò)程等同于“一對(duì)一”的臨床教學(xué)查房，有助于住院醫(yī)師及時(shí)認(rèn)識(shí)自身的知識(shí)缺陷并加以改進(jìn)，從而在培訓(xùn)中有效提高臨床能力，獲得良好的教學(xué)效果[8]。

本次研究通過(guò)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的分層比較后發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷住院醫(yī)師的測(cè)試評(píng)分存在一定差異。在第1次考核時(shí)，研究生學(xué)歷住院醫(yī)師的mini-CEX測(cè)試評(píng)分顯著優(yōu)于本科學(xué)歷，產(chǎn)生該結(jié)果的原因可能與本科學(xué)歷住院醫(yī)師接受醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)和臨床實(shí)踐時(shí)間相對(duì)較短，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)。如何為本科學(xué)歷住院醫(yī)師制訂個(gè)體化的培訓(xùn)計(jì)劃，切實(shí)提高本科學(xué)歷住院醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床技能是未來(lái)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科臨床教學(xué)探索的重要方向。

綜上所述，在重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中應(yīng)用mini-CEX可以有效評(píng)價(jià)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的教學(xué)效果，并促進(jìn)住院醫(yī)師提升臨床實(shí)踐能力，其操作簡(jiǎn)單易行，評(píng)價(jià)內(nèi)容客觀全面，是值得推廣的科學(xué)評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科臨床教學(xué)效果的方法。