趙 磊，劉淑榮，翟 穎，于清華，李立新＊＊，梁茂新

（1. 遼寧省中醫(yī)藥研究院科研處 沈陽 110034；2. 吉林省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)內科 長春 130021；3. 遼寧中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 沈陽 110847）

如所周知，藏象學說是中醫(yī)理論的核心部分[1]，在中醫(yī)學中占有極其重要的地位，對于闡明四診所見與人體臟腑正常和異常狀態(tài)的相互關系，明確疾病狀態(tài)下的臟腑定位，指導臨床診治具有普遍指導意義。藏象學說的核心是臟腑，臟腑屬性直接反映藏象學說的思維方式和診療特點，關乎中西醫(yī)結合研究思路與方法的正確選擇。通常認為，中醫(yī)臟腑屬性早已解決和明瞭，其實正是在此重大問題上，學術界長期處于解剖學屬性與非解剖學屬性模棱兩可的悖論之中。且在《中醫(yī)基礎理論》（簡稱《中基》）中得到充分體現(xiàn)。鑒此，討論并揭示這一理論問題，顯得尤為重要。

1 造字之初的臟腑屬性

漢字造字法有象形、指事、會意、形聲4 種。其中象形造字作為最原始的造字法，是用線條描摹實物外部形狀而造的字，如日、月、山等。中醫(yī)臟腑“心”為象形字，盡管甲骨文、金文和篆文的字形各不相同，但都是基于實體心臟外部形狀的不同角度而造字的。指事字是含有繪畫的較抽象的造字方法。如“刃”字在“刀”的鋒利處加上一點，以作標示；會意字是用兩個及兩個以上獨體漢字，根據(jù)各自含義組成一個新漢字，如尖、休、塵等。在中醫(yī)臟腑諸字中沒有指事字和會意字。形聲字是在以上三種造字法基礎上，由意符（形旁）和聲符（聲旁）兩部分組合而成。意符一般由象形字或指事字充當，聲符可以由象形字、指事字、會意字充當。如攻、花、問等。中醫(yī)臟腑中的肝、脾、肺、腎、膽、膀、胱、腸皆為形聲字，其意符從“月”即肉，強調這些臟腑皆為肉體的組成部分。借以可對臟腑的初始屬性做出正確判斷。通常認為，中醫(yī)的臟腑既然為象形字和形聲字，都針對實物和實體，故而臟腑諸字最初表征的似乎應是實體臟器。

然而，唐代畫家、繪畫理論家張彥遠有云：“頡有四目，仰觀天象。因儷鳥龜之跡，遂定書字之形。造化不能藏其秘，故天雨栗；靈怪不能遁其形，故夜鬼哭。是時也，書（即字）畫同體而未分，象制肇創(chuàng)而猶略。無以傳其意故有書，無以見其形故有畫”（《歷代名畫記·敘畫之源流》）。盡管所述對蒼頡有所神化，但“儷鳥龜之跡”“書畫同體”（又稱“書畫同源”）之造字基本手法與特征則是真實寫照。據(jù)此王樹人認為：最初的文字是圖畫，以圖畫表意。以象形性為根基的漢字，是由圖畫加以抽象而逐漸形成的。所謂“書畫同源”，不是概念思維的規(guī)定，而是“觀物取象”所作的對于“象”的描述。概言之，造字之本都源于“象”[2]。由此可知，造字之初先哲們用筆畫和線條描述的并非實體，而是它們的外在形跡。因此，古代造字四法體現(xiàn)的皆為象思維，中醫(yī)臟腑諸字自然也是象思維的產(chǎn)物。

2 藏象學說的臟腑屬性

客觀地說，早期人們借助象形和形聲兩種造字法對臟腑的認識，是比較簡單而浮淺的。人們對事物認識不是一成不變的，臟腑屬性也是如此。在早期中醫(yī)經(jīng)典中，可以看到這方面的變化。

2.1 中醫(yī)臟腑的形態(tài)屬性

在《內經(jīng)》《難經(jīng)》中，均有臟腑在體內部位和形態(tài)的論述。關于臟腑所在部位，“腰者，腎之府”（《素問·脈要精微論》），是對腎臟的解剖定位；“脾與胃以膜相連耳”（《素問·太陰陽明論》），是對脾和胃關系的相對定位；“五臟各有所腑，皆相近，而心肺獨去大腸、小腸遠者，何也？”（《難經(jīng)·三十三難》）也是從臟腑解剖部位論述臟腑間表里關系的。而“肺者五臟六腑之蓋也”（《靈樞·九針論》），提示肺居高位。所謂“心肺獨在膈上”（《難經(jīng)·三十二難），明確了心與肺所在部位和兩者之間大致的部位關系?？梢钥闯觯雠K腑部位是實質臟器的大體定位。

關于臟腑形態(tài)，由《靈樞·經(jīng)水》所云：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之。其藏之堅脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數(shù)”，可以確認藏之堅脆、府之大小、脈之長短等資料，是借助尸體解剖實際觀察而獲取的[3]。《靈樞·平人絕谷》對胃、小腸、回腸和廣腸的長度、徑和盛水谷之數(shù)予以記述，測得腸胃總長“凡五丈八尺四寸，受水谷九斗二升一合，合之大半，此腸胃所受水谷之數(shù)也?！薄鹅`樞·腸胃》則對“腸胃之小大長短，受谷之多少”有更為詳盡的介紹?！峨y經(jīng)·四十四難》所論的飛門、戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門，由上而下順序介紹了飲食進入人體必經(jīng)的解剖部位和名稱。這些內容，涉及人體臟腑大小、長短、厚薄、數(shù)量、容量、重量和質地等，屬于形態(tài)方面。就《素問》《靈樞》而言，相關內容主要出現(xiàn)在《靈樞》。

有經(jīng)典所述內容為證，似乎對中醫(yī)臟腑的屬性不難做出判斷。即藏象學說建構初期，作為其核心內容的臟腑確實具有形態(tài)和解剖屬性，盡管這些內容是粗淺的，與西醫(yī)解剖學無法比擬的。

2.2 中醫(yī)臟腑的象屬性

象思維是古代先賢認識自然世界的重要方法，也是傳統(tǒng)中醫(yī)基礎理論建立最為重要的憑借[4]。歸納而言，《內經(jīng)》對中醫(yī)臟腑部位和形態(tài)的論述，僅僅很少一部分。從《素問》《靈樞》各篇所論，充斥陰陽、五行、五藏、五藏關系、五運六氣、五病的論述，強調“法于陰陽，和于術數(shù)”“法則天地，象似日月，辨列星辰，逆從陰陽，分別四時”（《上古天真論》），以及“循法守度，援物比類”（《示從容論》），可以確認《內經(jīng)》語境充滿象思維。此語境之臟腑，與造字之初的象屬性相照應，固化了象思維特征，遠離了臟腑形態(tài)解剖屬性。

以中醫(yī)之心為例?！督饏T真言論》所云：“故背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也”，從五臟的陰陽屬性確定心、肺或陰或陽的象屬性。而《素問》中《金匱真言論》《陰陽應象大論》《靈蘭秘典論》《六節(jié)藏象大論》《五藏生成論》《五藏別論》《平人氣象論》《玉機真藏論》《經(jīng)脈別論》《藏氣法時論》《宣明五氣篇》等諸多篇卷，凡是心與其他四臟并論者，皆基于五行學說論述平人或疾病時五臟狀態(tài)和相互關系。所謂“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”（《金匱真言論》）；“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心，在色為赤，在音為徵，在聲為笑，在變動為憂，在竅為舌，在味為苦，在志為喜”（《陰陽應象大論》）；“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣”（《六節(jié)藏象論》）；“心主夏，手少陰、太陽主治，其日丙?。恍目嗑?，急食酸以收之”（《藏氣法時論》）；“夏脈者，心也，南方火也，萬物之所以盛長也，故其氣來盛去衰，故曰鉤”（《玉機真藏論》）之類，均是依據(jù)五行學說對心與五方、五季、五色、五味、五氣、五音、五聲、五志、五脈、五華、五官、五體關系的論述。在疾病狀態(tài)下，“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死”（《玉機真藏論》）；若“氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”（《評熱病論篇》）；而“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”（《舉痛論》）；“心移熱于肺，傳為膈消”（《氣厥論》）；“驚而奪精，汗出于心”（《經(jīng)脈別論》）；“諸痛癢瘡，皆屬于心”（《至真要大論》），所述或為與心有關的疾病傳變，或屬心病變的表現(xiàn)形式，與形態(tài)之心、解剖之心毫無干系。其他四臟勿需贅述。

在《素問》中，病癥多按五臟分類。如五臟熱病（心熱病、脾熱病、肺熱病、肝熱病、腎熱病）、五臟瘧（肺瘧、心瘧、肝瘧、脾瘧、腎瘧）、五臟咳（肺咳、心咳、腎咳、脾咳、肝咳）、五臟積（肝積、肺積、脾積、心積、腎積）、五臟風（肺風、心風、肝風、脾風、腎風）、五臟痹（心痹、脾痹、肺痹、肝痹、腎痹）等，其中之五臟同樣與形態(tài)、解剖臟器沒有任何關系。《難經(jīng)·五十難》還論述了五臟病的五邪傳變，所謂“從后來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪”，其中的虛邪、實邪、賊邪和微邪，是基于生克關系的五臟病傳變，與張仲景《金匱要略》所云“見肝之病，知肝傳脾”同理。不難看出，疾病狀態(tài)下論及的五臟傳變，依然與形態(tài)、解剖臟器無關。

由此看來，《內經(jīng)》等無論對平人抑或疾病的闡述，均是基于陰陽和五行學說而論的，中醫(yī)臟腑的象屬性凸顯得淋漓盡致。

2.3 中醫(yī)臟腑屬性的重新厘定

面對上述分析結果，中醫(yī)經(jīng)典論述呈現(xiàn)的中醫(yī)臟腑，既有形態(tài)和解剖的實體屬性的一面，又有非形態(tài)非解剖的象屬性的另一面。然而，如果同時認可這兩種屬性，中醫(yī)學便成為象思維與概念邏輯思維的矛盾復合體；倘若單獨承認某一屬性，似乎又與事實不符。因而中醫(yī)臟腑屬性問題，成為中醫(yī)理論中最為典型、十分復雜，同時又被普遍忽略的重大學術悖論。

針對經(jīng)典中看似并存的臟腑解剖和非解剖屬性的兩重性，《中基》選擇了折中，強調指出：藏象學說的形成主要有三個方面：一是古代的解剖知識；二是長期來對人體生理、病理現(xiàn)象的觀察；三是反復的醫(yī)療實踐，從病理現(xiàn)象和治療效應來分析和反證機體的某些主要功能[5]。這一認識顯然忽略了陰陽、五行學說對藏象學說建構的主導作用。后文則在此觀點上略有調整，認為“雖有一定的古代解剖知識為基礎，但其發(fā)展，主要是基于‘有諸內，必形諸外’的觀察研究方法，因而其觀察分析的結果，必然大大地超越了人體解剖學的臟腑范圍，形成了獨特的生理和病理的理論體系?！北M管如此，仍可明顯看出《中基》雙重承認的基本態(tài)度。另外，“藏象”一章所論五臟，均有部位、形態(tài)等方面的論述，如心“居于胸腔，膈膜之上，圓而尖長，形似倒垂的未開蓮蕊”；肺“位于胸腔，左右各一。由于肺位最高，故稱‘華蓋’”“肺葉嬌嫩”等，進一步強化了藏象學說中臟腑的形態(tài)、解剖屬性。

從思維邏輯角度，學術界必須在中醫(yī)臟腑的形態(tài)解剖屬性與象屬性之間做出取舍。顯然，由中醫(yī)經(jīng)典論述的份量來看，有關臟腑形態(tài)解剖屬性的內容甚少，而基于象思維的臟腑論述充斥諸篇，占壓倒優(yōu)勢。重要的是，屬于形態(tài)解剖屬性的臟腑和伴隨的有關論述，一部分納入依賴陰陽五行學說建立的藏象學說之中，如由部位上下左右而確定的五臟陰陽屬性；心主血脈、肺主氣司呼吸、腎主水等與形態(tài)和解剖有關的認識，因為與五行之五德相吻合，自然順理成章地吸納進來，成為藏象學說不可或缺的重要內容。這是形態(tài)解剖內容服從、服務于五行和藏象學說的典型例證。另一部分，屬于臟腑大小、長短、厚薄、數(shù)量、容量、重量和質地的認識，無法納入藏象學說，便作為人體形態(tài)和解剖粗淺認識的早期史料保留下來，并未參與藏象學說的構建，因而完全可以忽略不計。更為重要的是，中醫(yī)經(jīng)典的語境是借助象思維構筑的，而象思維具有本原性、前語言性、前邏輯性、非對象性、非實體性、非現(xiàn)成性、非概念性、混沌性、原創(chuàng)性和悟性[6-7]之特征，決定了在此語境之下，不可能存在作為實體的解剖臟器。換言之，陰陽五行學說一旦參與藏象學說的建構，臟腑的形態(tài)、解剖屬性隨之消失，取而代之者乃象思維特征。在中醫(yī)理論體系（包括藏象學說）中，臟腑不是臟器，全面體現(xiàn)象思維屬性。在平人和疾病狀態(tài)下，每個臟腑都是標志性符號，是多種正?；虍惓Ｕ飨蟮南髮傩猿袚摺Ｖ挥羞@樣，才能真正維護五行學說和藏象學說傳統(tǒng)的象思維語境，保持中醫(yī)基礎理論的原創(chuàng)性和純潔性。

3 中醫(yī)臟腑屬性混淆的利弊得失

由于《中基》對中醫(yī)經(jīng)典中臟腑解剖和非解剖屬性采取了折中態(tài)度，一系列重大學術問題陸續(xù)凸顯出來。具體表現(xiàn)在：

3.1 臟腑與臟器偷換使用

由于《中基》確認藏象學說形成的三個主因，首要的是古代的解剖知識，因而“臟器、組織和器官”與“臟腑、組織和器官”的表述方式便可互換使用，類似數(shù)學上的“等量代換”，自然在沒有“組織”“器官”的情況下，臟器與臟腑也可彼此替換，導致非解剖術語臟腑與解剖概念臟器混為一談。這種偷換使用現(xiàn)象在《中基》中屢見不鮮。

3.2 由臟腑與臟器的偷換使用，借以推出中醫(yī)整體觀

辨證論治和整體觀念是中醫(yī)學的兩大基本特色，通過《中基》的系統(tǒng)論述，已經(jīng)成為中醫(yī)界約定俗成、不可動搖的鐵律和信念。其實，所謂整體觀念，是借助臟腑與臟器的偷換使用而催生的認識。以下再現(xiàn)《中基》完成的這一偷換過程。

由于《中基》認定藏象學說是以古代解剖知識為基礎的，也就是說中醫(yī)的五臟肝、心、脾、肺、腎是“臟器”，臟器自然是有機的，臟器間的關系同樣也是有機的，故而在《中基》中，類似“人體是一個不斷運動著的有機整體”“人體各個組織器官共處于一個統(tǒng)一體中”“人體是一個有機整體”的表述，以及有機體、有機整體的應用不乏所見。進而形成了“解剖-臟器-有機體-整體-整體觀念”的邏輯鏈條。倘若如此，相關論述當無可厚非。接下來，《中基》下意識地用中醫(yī)“臟腑”替換其中的“臟器”，諸如“人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)，把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身組織器官聯(lián)系成有機的整體”，藏象學說“是以五臟為中心的整體觀”“臟與腑是一個整體”“五臟與形體諸竅聯(lián)結成一個整體”的結論性認識隨即產(chǎn)生。學界理應知道，五行木火土金水不代表任何具體物質，五行中一行之內，各行之間，不存在有機性；同樣五藏肝心脾肺腎不是同名解剖臟器，一臟多種象屬性和各臟象屬性之間也沒有有機性，生克制化是維系五臟動態(tài)聯(lián)系的理論模型，與有機性同樣毫無關系。包括陰陽五行、藏象等在內，均是古人得意忘形、得意忘象后建立的關于天地人關系的象思維模型。象思維具有的本原性、非對象性、非實體性、非現(xiàn)成性、非概念性、原創(chuàng)性和悟性，決定了基于陰陽五行、藏象學說建立的象思維模型不可能是有機的，因而本質上不存在如此虛擬的整體觀念。數(shù)十年前，這樣一次不經(jīng)意地偷換使用，使學術界毫無猜忌、心安理得地接受了整體觀念，并作為中醫(yī)現(xiàn)代化研究的出發(fā)點和落腳點，把整個學術研究在不知不覺中引入歧途?？梢源_信，從傳統(tǒng)的五行學說和藏象學說，一下子跳躍到整體觀，并非是一次水到渠成的發(fā)展過程，也不是華麗的方法學轉身。中醫(yī)整體觀似乎滿足了人們提升中醫(yī)理論的心理需求，卻誤導了學術界數(shù)十年，由此造成的負面影響不容低估[8]?，F(xiàn)在看來，沒有比這樣的教訓更為深刻了。

3.3 中醫(yī)學語境顛覆性改變

中醫(yī)臟腑屬性混淆引發(fā)的另一重大問題是，象思維語境隨之發(fā)生顛覆性改變，首先是《中基》語境的改變?？梢钥吹?，伴隨臟腑替換為解剖屬性的臟器，《中基》語境已經(jīng)不是純粹象思維的學術家園。既然允許臟腑雙重屬性存在，圍繞其中的解剖屬性便有移植西醫(yī)學生理、病理概念的沖動。據(jù)不完全統(tǒng)計，《中基》全書使用“生理”至少369 次；“病理”至少261 次，且各章節(jié)均數(shù)量可觀，足以證明《中基》中“生理”“病理”廣泛需求和滲透的程度。尚需指出，《中基》全面移植生理、病理概念，理應做出明確說明，告知在中醫(yī)理論語境下兩者分別充當什么角色，作何理解。遺憾的是，《中基》編撰者并未這樣做。實際情況是，“藏象”一章小標題明確“心的主要生理功能”為“心主血脈”“心主神明”；“脾的主要生理功能”是脾“主運化”“主升清”“主統(tǒng)血”等，是知平人臟腑活動、臟腑間關系的象思維表述，均視為藏象的生理功能。在“陰陽五行”一章有陰陽“說明人體的生理功能”，五行“說明五臟的生理功能”的小標題，“氣血津液”一章有“氣的生理功能”“血的生理功能”的小標題；“經(jīng)絡”一章則有“經(jīng)絡的生理功能”的小標題，亦即，關于人體正常狀態(tài)的分類象思維詮釋，一概由移植而來的生理來表述和承擔。病理的情況大體也是如此。教材是學科建設的有形載體，涉及學科的理論范疇、理論架構及理論內容[9]?！吨谢冯S歷經(jīng)幾十年的發(fā)展歷程，但一直沒有擺脫這個怪圈。由此看來，《中基》、借助《中基》乃至整個現(xiàn)代中醫(yī)學的語境皆發(fā)生了重大變化，中醫(yī)術語與現(xiàn)代醫(yī)學概念，象思維與概念邏輯思維混而雜處，偷換概念的現(xiàn)象層出不窮，學術混亂已經(jīng)嚴重到無以復加的地步。

坦誠地說，揭示中醫(yī)學臟腑的雙重屬性和邏輯悖論，是一個無奈而又痛苦的選擇和過程。面對中醫(yī)學現(xiàn)代研究紛繁復雜、混沌無序、舉步維艱的窘境，從學術源頭尋找問題的癥結，已經(jīng)成為唯一正確的研究取向。希望通過本文論題的討論，引發(fā)學術界更深層次的理性思考和深思熟慮基礎上的正本清源。