姜 慧，李軍祥

（北京中醫(yī)藥大學(xué) 東方醫(yī)院 消化內(nèi)科 北京 100078）

舌診是中醫(yī)四診中望診的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診法的特色之一，被歷代醫(yī)家所重視。在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，舌的變化迅速而鮮明，它猶如內(nèi)臟的一面鏡子，是醫(yī)生診病的重要依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)舌診的研究更加深入，開(kāi)展了舌診現(xiàn)代化、客觀化研究，特別是微生態(tài)學(xué)的發(fā)展，更是使中醫(yī)舌診有了更廣闊的發(fā)展及應(yīng)用前景。該文將對(duì)中醫(yī)舌診及舌苔微生態(tài)的現(xiàn)代研究進(jìn)行初步概括，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)舌診概況

先秦戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，是舌診的萌芽時(shí)期，在這一時(shí)期，舌的生理解剖認(rèn)識(shí)得到一定完善，對(duì)病理性舌質(zhì)、舌態(tài)等也有相關(guān)記載。漢代及隋唐時(shí)期，舌診有了一定的發(fā)展，有些醫(yī)家已經(jīng)將舌診開(kāi)始運(yùn)用到疾病的診療過(guò)程中，是中醫(yī)舌診的一大進(jìn)步。金元時(shí)期，舌診逐漸成為一個(gè)研究專題，這一時(shí)期祖國(guó)醫(yī)學(xué)的第一部舌診專著--《金鏡錄》出現(xiàn)，該書(shū)記載了辨?zhèn)喾ㄊ?，首次將舌診與八綱辯證相結(jié)合。明清時(shí)期，醫(yī)家更是豐富舌診的內(nèi)容，出現(xiàn)了眾多舌診專著及舌診相關(guān)記載的書(shū)籍，如曹炳章的《辨舌指南》、張介賓《景岳全書(shū)》中的《舌色辨》、葉天士《溫?zé)嵴摗夫?yàn)舌辨證有十七條等。對(duì)于察舌的重要性，許多醫(yī)家及專著都有詳細(xì)的闡述和記載?！杜R癥驗(yàn)舌法》一書(shū)所述“凡內(nèi)外雜證，亦無(wú)一不呈其形，著其色于舌，……”就首先論述了舌診在疾病診斷中的重要地位。舌為脾之外候，苔由胃氣所生, 而臟腑又通過(guò)經(jīng)絡(luò)與舌相聯(lián)系，其精氣可上營(yíng)于舌，正如《辨舌指南·緒言》引用徐靈胎的話說(shuō)：“舌為心之外侯，苔乃胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入”，《醫(yī)門棒喝》也曾記載道：“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其正之陰陽(yáng)虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱深淺”。根據(jù)中醫(yī)理論，舌通人體五臟六腑，是“觀測(cè)人體內(nèi)臟變化的一面鏡子”。故臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變,可在舌質(zhì)和舌苔上有所反映。所以，舌診在中醫(yī)診斷學(xué)中占據(jù)十分重要的地位。舌苔作為舌診的重要組成部分，常常用來(lái)辨別正氣的盛衰、臟腑的虛實(shí)、邪氣的寒熱、病位的深淺，判斷病情的輕重以及推斷疾病的預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥等，具有重要的臨床意義。因此，舌苔一直是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的一個(gè)重點(diǎn)。目前關(guān)于舌苔的研究領(lǐng)域也越來(lái)越廣泛，比如生理學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)等，本文將對(duì)舌苔微生態(tài)的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

2 舌苔微生態(tài)的研究進(jìn)展

2.1 舌苔微生態(tài)研究概述

微生態(tài)學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)研究舌苔的重要方法，是舌診的重要延伸。微生態(tài)學(xué)是逐步興起的一門科學(xué)，其主要的目的是研究正常微生物群的結(jié)構(gòu)和功能，并進(jìn)一步研究這些微生物群與它宿主相互之間的關(guān)系，早在19 世紀(jì)末20 世紀(jì)初，隨著微生物學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，微生態(tài)學(xué)也逐步產(chǎn)生，在20世紀(jì)初微生態(tài)學(xué)逐漸形成了獨(dú)立的新學(xué)科[1-4]。魏曦教授是中國(guó)著名的微生態(tài)學(xué)家，是中國(guó)微生態(tài)學(xué)的奠基人，他曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“微生態(tài)學(xué)或可成為一把金鑰匙，有助我們打開(kāi)中醫(yī)的奧秘之門”[5]。隨著微生態(tài)學(xué)的逐漸深入研究，20 世紀(jì)70 年代，歐美等國(guó)家的諸多微生物學(xué)家逐漸開(kāi)始認(rèn)識(shí)到人體微生態(tài)對(duì)人類健康的影響，也逐漸成為生命科學(xué)領(lǐng)域的前沿領(lǐng)域和生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)領(lǐng)域[6-9]。人體微生態(tài)學(xué)主要研究的是正常菌群與人體宿主的相互關(guān)系，是一門新興的生命學(xué)科分支。人體主要有四個(gè)較大的微生態(tài)系統(tǒng)，包括口腔、皮膚、陰道、胃腸道，微生物總量高達(dá)十萬(wàn)億個(gè)，其中細(xì)菌占絕大多數(shù)[10]。舌的微生態(tài)的復(fù)雜性是多方面的，首先舌背滿布著絲狀乳頭結(jié)構(gòu)以及細(xì)小溝壑使得細(xì)菌附著的表面積大大增加，另外口腔這個(gè)溫暖潮濕及富含營(yíng)養(yǎng)的背景環(huán)境也為其生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件，因此舌背微生物的數(shù)量及種類遠(yuǎn)高于口腔其他部位[11-14]。舌苔微生態(tài)作為口腔微生態(tài)系的重要組成部分，成為目前中醫(yī)微生態(tài)研究的主要對(duì)象。對(duì)于舌苔微生態(tài)的研究探索已經(jīng)展開(kāi)，國(guó)內(nèi)研究者對(duì)舌苔及舌苔微生態(tài)也已經(jīng)展開(kāi)初步研究。

2.2 正常人舌苔微生態(tài)研究

正常人的舌苔微生態(tài)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，主要原因是舌具有一定的自潔作用[15]。周善國(guó)等[16]采用培養(yǎng)法對(duì)健康成人舌苔的正常菌群進(jìn)行研究分析。梁文娜等[17]以中醫(yī)著名耗散理論中的熵理論為基礎(chǔ)，多中心、多角度研究中醫(yī)舌苔的變化。朱蓮娜等[18]則采用鏡檢法研究濕熱證舌苔微生物群的總量和種類。闕鐵生等[19]對(duì)黃膩苔與舌上皮細(xì)胞凋亡和細(xì)菌總數(shù)變化的相互關(guān)系進(jìn)行了探索。對(duì)于舌苔形成機(jī)制的探討，目前大家逐漸從細(xì)胞信號(hào)通路蛋白表達(dá)這個(gè)方面入手，并且取得相應(yīng)成果[20]。馬廣強(qiáng)[21]采用PCR-DGGE 法對(duì)不同年齡段人群舌苔微生物菌群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不同年齡段人群既有相同的菌群，比如韋永氏球菌屬、鏈球菌等，各自也有其特有菌群，比如Uncultured prevotellaceae 是老年舌苔特有菌群，而普雷沃氏菌屬則是青、中年舌苔特有菌群。由此，我們可以看出對(duì)于舌苔微生態(tài)的研究已經(jīng)逐步展開(kāi)，利用微生態(tài)學(xué)豐富和闡釋舌診，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)舌診的新的呈現(xiàn)形式。

2.3 臨床疾病與舌苔微生態(tài)

目前關(guān)于舌苔微生態(tài)的研究已逐步展開(kāi)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外的學(xué)者們就舌苔微生態(tài)與疾病相關(guān)性做了大量的研究工作，也取得了許多顯著的成果。

2.3.1 口腔疾病

口臭是目前非常常見(jiàn)的口腔疾病之一，有研究[22]認(rèn)為，其口腔致臭菌主要存在于齦溝和舌背。王菁等[23]采用高通量基因測(cè)序的方法，對(duì)口臭患者與健康對(duì)照組舌背微生態(tài)的菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，尋找其差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)口臭患者舌苔所特有的細(xì)菌高達(dá)17 種，其中鏈球菌檢出率最高，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，口臭患者舌苔的菌群多樣性顯著高于健康對(duì)照組人群。萎縮性舌炎也是多發(fā)的口腔疾病之一，導(dǎo)致該病的發(fā)生因素諸多，其中微生物感染就是一個(gè)不可忽視的原因[24]。聶艷萍等[25]對(duì)萎縮性舌炎患者舌苔菌群進(jìn)行過(guò)深入研究，通過(guò)研究她提出，宿主、口腔環(huán)境與微生物這三方面交互作用是導(dǎo)致萎縮性舌炎發(fā)生的主要機(jī)制。除此之外，她通過(guò)分析萎縮性舌炎患者與健康人舌背菌群，發(fā)現(xiàn)萎縮性舌炎患者口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌、奈瑟菌等的菌落數(shù)量和檢出率與健康人對(duì)比有很大差異，因此認(rèn)為該病的發(fā)生與菌群的改變有密切聯(lián)系。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病

蘇婉等[26]納入207 例肺癌患者，研究不同證型與舌苔表現(xiàn)的關(guān)系，進(jìn)而得出證型不同，舌苔的類型亦不同的結(jié)論。劉玉靜等[27]通過(guò)檢測(cè)肺癌患者與慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者舌苔菌群，并與健康人舌苔菌群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肺癌組及COPD 組舌苔細(xì)菌總數(shù)均高于正常組，并且COPD 組舌苔脫落細(xì)胞細(xì)菌總數(shù)最高，由此可以看出肺癌和COPD 患者舌苔微生態(tài)均有較明顯變化。盧林等[28]研究痰熱壅肺咳嗽患者的舌苔菌群，根據(jù)舌苔的厚薄將65例患者分為黃厚膩苔組和薄黃膩苔組，檢測(cè)患者舌苔菌群總密集度，并與健康人舌苔菌群相對(duì)比，結(jié)果顯示疾病組與健康組差異明顯，并且疾病組中黃厚膩苔組和薄黃膩苔組兩組的組間差異也具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此揭示，舌苔變化是舌苔微生態(tài)與肺部微生態(tài)失調(diào)的重要表現(xiàn)，也是人體內(nèi)部微生態(tài)狀況的外在反應(yīng)。

2.3.3 循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病

陳煒瑋等[29]采用基因測(cè)序方法檢測(cè)冠心病患者不同類型舌苔菌群差異并與健康人舌苔進(jìn)行對(duì)比，最后分析得出舌苔菌群結(jié)構(gòu)不僅對(duì)舌苔變化有影響，而且與患冠心病風(fēng)險(xiǎn)具有一定相關(guān)性。楊忠奇[30]同樣采用高通量基因測(cè)序技術(shù)研究冠心病痰濁證患者舌苔菌群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰濁證組中細(xì)菌豐度明顯高于健康對(duì)照組，因此認(rèn)為痰濁證的形成與菌群的過(guò)度繁殖有關(guān)。王琰[31]對(duì)慢性心衰患者的舌苔菌群基因組進(jìn)行高通量測(cè)序與生物信息分析。結(jié)果顯示，慢性心力衰竭組與健康組以及慢性心力衰竭不同中醫(yī)證型之間舌苔菌群多樣性無(wú)明顯差異性，但是在構(gòu)成比例上有很大不同。比如，慢性心衰組與健康組相比較，普雷沃氏菌屬、韋榮球菌屬含量減低，奈瑟氏菌屬含量升高。其中氣陽(yáng)虛血瘀水停組與氣陰虛血瘀水停組相比，鏈球菌屬含量減低，梭桿菌屬含量升高。

2.3.4 消化系統(tǒng)相關(guān)疾病

（1）胃炎與舌苔微生態(tài)

張紅琳等[32]運(yùn)用PCR-DGGE 法來(lái)分析胃炎患者與正常人群舌苔菌群結(jié)構(gòu)的相似性。結(jié)果表明，胃炎患者與正常人群相比，舌苔菌群的結(jié)構(gòu)具有很大差異，從而說(shuō)明了胃炎與舌苔菌群結(jié)構(gòu)之間有很大的相關(guān)性。韓宇斌[33]采用光鏡下觀察的方法研究慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證、脾虛證患者及健康對(duì)照組的舌苔菌群結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示，就菌群密集度及多樣性而言，濕熱證組與脾氣虛證組均高于健康組，但濕熱證組與脾虛證組之間差異并不明顯；而在菌群結(jié)構(gòu)方面，濕熱證組與脾氣虛證組之間卻有明顯差異。李福鳳等[34]利用16SrRNA 基因變性梯度凝膠電泳（DGGE）技術(shù)研究慢性胃炎膩苔患者的舌苔菌群構(gòu)成特征，發(fā)現(xiàn)慢性胃炎膩苔組、非膩苔組與健康對(duì)照組舌苔的菌群構(gòu)成存在明顯差異性，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步分析后認(rèn)為膩苔的形成與口腔菌群的變化具有極大的相關(guān)性。王慧雯等[35]通過(guò)采用16 SrRNA 基因測(cè)序技術(shù)分析慢性萎縮性胃炎患者和正常人的舌苔菌群，發(fā)現(xiàn)兩者的差異菌竟達(dá)到13 種，通過(guò)進(jìn)一步研究分析，提出慢性萎縮性胃炎患者的舌苔菌群發(fā)生變化，微生物的代謝產(chǎn)物可能與炎癥相關(guān)，進(jìn)而推測(cè)口腔微生物的變化可能成為某些全身性疾病，特別是消化系統(tǒng)疾病的微生物學(xué)指征。郭嘉璇[36]則對(duì)慢性胃炎同時(shí)伴有幽門螺旋桿菌（HP）感染的患者進(jìn)行舌苔菌群研究，研究發(fā)現(xiàn)HP 感染患者多為薄黃苔和厚黃苔，由此推測(cè)HP 感染可能對(duì)舌苔菌群的組成造成影響。

（2）腹瀉與舌苔微生態(tài)

江月斐等[37]采用涂片鏡檢法，對(duì)腹瀉型腸易激綜合征（IBS）脾胃濕熱證、脾虛證及健康人舌苔菌群進(jìn)行對(duì)比測(cè)定。結(jié)果顯示，無(wú)論是在菌群密集度，還是多樣性方面，濕熱證組均高于脾虛證組及健康組；在其構(gòu)成比例上，濕熱證組革蘭陰性桿菌和陰性球菌明顯高于脾虛證組和正常組，而革蘭陽(yáng)性桿菌、陽(yáng)性球菌則明顯低于另外兩組，舌苔菌群存在明顯失調(diào)現(xiàn)象。隨后，江月斐等采用清熱化濕法治療脾胃濕熱證IBS，并觀察治療后患者舌苔微生態(tài)變化，治療后發(fā)現(xiàn)患者舌苔菌群密集度和多樣性均下降，并且革蘭陽(yáng)性桿菌、陽(yáng)性球菌比例明顯升高。緊接著盧林等[38]對(duì)脾虛濕盛泄瀉患者舌苔微生態(tài)進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果表明該病患者普遍存在舌苔菌群異常，進(jìn)一步證明了不同菌群產(chǎn)生不同舌象[39]這一理論。王永霞[40]通過(guò)研究腹瀉型腸易激綜合征患者舌苔菌群和糞便菌群，發(fā)現(xiàn)兩者在豐度和多樣性上有所不同，前者居多，并進(jìn)一步推測(cè)二者共同影響該病的發(fā)生。

（3）消化道癌癥與舌苔微生態(tài)

王冰等[41]對(duì)食管癌黃厚膩苔與舌苔微生態(tài)相關(guān)性進(jìn)行研究，研究表明，與健康人薄白苔相比，黃厚膩苔胃癌患者舌苔的pH 值下降，舌苔菌群密集度和多樣性升高，其中以革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球菌增加明顯，認(rèn)為舌苔的菌群密集度、多樣性及舌苔pH 值與食管癌形成具有密切的相關(guān)性。向春婕等[42]采用超高效液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)（UPLC-MS）對(duì)不同舌苔胃癌患者的血清代謝物差異進(jìn)行分析，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌患者不同舌苔存在特征性的血清代謝分子，在一定程度上闡釋了舌苔形成機(jī)制，并為舌苔輔助胃癌辯證論治提供了科學(xué)依據(jù)。之后，成穎等[43]基于16 SrRNA 基因測(cè)序技術(shù)對(duì)胃癌患者舌苔菌群進(jìn)行檢測(cè)，病例組與健康對(duì)照組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，黃苔、厚苔菌群的相對(duì)豐度高于白苔、薄苔，且苔色差異菌群多于苔質(zhì)差異菌群，因此，苔色與苔質(zhì)相比更容易受到菌群結(jié)構(gòu)變化影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)在病例組和對(duì)照組中黃苔慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬相對(duì)豐度均顯著高于白苔，因此認(rèn)為黃苔可能與機(jī)會(huì)感染相關(guān)。

（4）其他消化系統(tǒng)疾病

王靜等[44]對(duì)52 例急性胰炎患者舌苔微生物進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者無(wú)論厚苔組、薄苔組的舌苔微生物群落的數(shù)量較正常組均減少，但是G+厭氧桿菌較薄苔組增多。孫嫻[45]采用新開(kāi)苦降法治療上消化道癌前病變患者，并對(duì)治療前后患者舌苔菌群進(jìn)行高通量測(cè)序觀察舌苔變化，研究發(fā)現(xiàn)該法不僅可以顯著減輕患者噯氣、反酸燒心、腹痛等癥狀，此外辛開(kāi)苦降法還可以降低舌苔上致病菌的相對(duì)豐度，意義重大。戴維正等[46]研究235 例下消化道疾病患者舌象變化，發(fā)現(xiàn)下消化道疾病患者以黃苔多見(jiàn)，并通過(guò)進(jìn)一步分析認(rèn)為其與下消化道的通暢程度、炎癥、消化功能紊亂關(guān)系密切。

2.3.5 其他疾病

呂軍影等[47]通過(guò)檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱郁型患者的外周血紅細(xì)胞沉降率，并與患者舌面細(xì)菌總數(shù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，二者呈正相關(guān)，而與舌上皮細(xì)胞凋亡指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。也就是說(shuō)，郁熱重時(shí)，舌苔表現(xiàn)為厚黃苔，舌上皮細(xì)胞凋亡減少，而舌面細(xì)菌總數(shù)增多，這與外周血紅細(xì)胞沉降率變化一致，進(jìn)而驗(yàn)證了中醫(yī)舌診“有諸內(nèi)必形諸外”的原理。他們又進(jìn)一步分析出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能是免疫功能的紊亂，損傷了舌上皮細(xì)胞的DNA 致使細(xì)胞凋亡延緩，降低了舌的自潔作用，從而導(dǎo)致舌苔菌群失衡。龐爽等[48]對(duì)比分析紫癜性腎炎（HSPN）氣虛血瘀證患兒和正常健康兒童舌苔菌群差異性，結(jié)果顯示，HSPN組患兒舌苔菌群OTU個(gè)數(shù)、Shannon 指數(shù)、Ace 指數(shù)和Chao 指數(shù)均顯著低健康組，進(jìn)一步證明HSPN 氣虛血瘀證患兒的白厚苔菌群物種多樣性低于健康人。

3 小結(jié)與展望

舌診作為中醫(yī)學(xué)獨(dú)特診法之一，在中醫(yī)四診中具有不可替代的作用。隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，特別是微生態(tài)學(xué)的興起，許多國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者逐漸從細(xì)胞、分子等微觀角度研究中醫(yī)舌診，尤其是在舌苔微生態(tài)學(xué)與疾病相關(guān)性方面，做了大量的實(shí)驗(yàn)與研究，也得出了很多有意義的結(jié)果，為中醫(yī)舌診找到了新的研究方向。因此，我們相信隨著舌苔微生態(tài)的研究方法多樣化的普及，可以使中醫(yī)舌診在臨床診斷與治療疾病中的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到最大化，并且使中醫(yī)舌診迸發(fā)出前所未有的活力。