我國(guó)6省7家縣級(jí)公立醫(yī)院高血壓患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響因素研究

顧佳慧 翟琛琛 韓泰森 羅震寰 保琦 管曉東 史錄文2791

摘 要 目的：探討我國(guó)縣級(jí)地區(qū)高血壓患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況及其影響因素。方法：采用方便抽樣法，對(duì)我國(guó)河北、山東、山西等6省7家縣級(jí)公立醫(yī)院的高血壓患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以“醫(yī)藥衛(wèi)生支出超過(guò)家庭收入的10%”的標(biāo)準(zhǔn)界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出，分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)強(qiáng)度，并利用多因素Logistic 回歸模型分析導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。結(jié)果：共發(fā)放問(wèn)卷1 378份，回收有效問(wèn)卷925份，問(wèn)卷有效率為67.13%。受訪高血壓患者的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距分別為23.03%、19.37%、84.12%。在不同收入水平下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距在最貧困家庭組分別為72.67%、96.79%、133.18%，而在富有家庭組分別為1.94%、0.47%、24.00%。在不同醫(yī)保類型中，“新農(nóng)合”參?；颊叩臑?zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率最高，達(dá)31.30%。家庭收入水平、是否存在并發(fā)癥和醫(yī)保類型是影響高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的主要因素（P<0.05）。結(jié)論：不同收入水平高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況不同，隨著收入水平的提升，高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率不斷降低;但“新農(nóng)合”對(duì)家庭衛(wèi)生支出的保障力度較弱。建議我國(guó)對(duì)收入水平較低的家庭和慢性疾病患者給予一定程度的政策傾斜，做到應(yīng)治盡治，切實(shí)保障高血壓患者權(quán)益。

關(guān)鍵詞 高血壓;衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);災(zāi)難性衛(wèi)生支出;縣級(jí)地區(qū);影響因素

中圖分類號(hào) R195;R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）22-2791-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.18

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the health economic burden of hypertension patients at county-level areas and its influential factors in China. METHODS： A questionnaire survey was conducted on hypertension patients in 7 county-level public hospitals from 6 provinces as Hebei， Shandong， Shanxi provinces by using a convenient sampling method. Catastrophic health expenditure was defined by the standard of “medical and health expenditure exceeding 10% of household income”. The incidence， average gap and relative gap of catastrophic health expenditure were analyzed. A multi-factor Logistic regression model analysis was used to analyze the influential factors that lead to catastrophic health expenditure. RESULTS： A total of 1 378 questionnaires were sent out， and 925 valid questionnaires were collected with effective rate of 67.13%. The incidence of catastrophic health expenditure， average gap and relative gap among hypertension patients were 23.03%， 19.37% and 84.12%， respectively. At different income levels， the incidence of catastrophic health expenditure， average gap and relative gap were 72.67%， 96.79% and 133.18% in the poorest household group， and were 1.94%， 0.47% and 24.23% in the richest household group. Among different types of medical insurance， the incidence of catastrophic health expenditure in? patients covered by “New Rural Cooperative Medical Scheme （NRCMS）” the highest（31.30%）. The household income， complications and the type of health insurance had significant impacts on the incidence of catastrophic health expenditure in hypertension patients （P<0.05）. CONCLUSIONS： The incidence of catastrophic health expenditure in hypertension patients with different income levels is different. As the income level raised， the incidence of catastrophic health expenditures continued to decrease. But the protection of household health expenditure by NRCMS is weak. It is suggested that a certain policy preference should be given to families with low income and patients with chronic diseases， so as to ensure the rights and interests of patients with hypertension.

KEYWORDS? ?Hypertension; Health economic burden; Catastrophic health expenditure; County-level areas; Influential factors

高血壓是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，不少研究表明高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。截至2019年7月，我國(guó)已有高血壓患者2.7億[2]。研究顯示，我國(guó)高血壓的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷上升，已成為眾多患者家庭因病致貧的重要原因之一[3-4]。高血壓及其并發(fā)癥對(duì)醫(yī)療和社會(huì)資源的嚴(yán)重消耗不僅極大地影響了患者的健康，降低了其生活質(zhì)量，也給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量患者疾病負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)，是指家庭衛(wèi)生支出超出家庭消費(fèi)性支出的一定比例以至于威脅到一個(gè)家庭維持生計(jì)的經(jīng)濟(jì)能力，它反映了醫(yī)藥衛(wèi)生支出對(duì)于患者家庭生活水平的影響[4，6]。衛(wèi)生支出一旦達(dá)到或超過(guò)“災(zāi)難性”標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)擠壓其他方面的生活支出，進(jìn)而影響該家庭的生活水平[6-9]。然而，目前國(guó)內(nèi)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究大多不區(qū)分適應(yīng)證，將高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病等傳統(tǒng)慢性疾病的醫(yī)藥衛(wèi)生支出打包計(jì)算，無(wú)法反映高血壓患者真實(shí)的疾病負(fù)擔(dān);也有部分高血壓災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究不具有代表性，例如，所研究的樣本地區(qū)多集中重慶[10]、云南[11]和山東[12]等地，樣本人群多為農(nóng)村[13-14]和少數(shù)民族[15]人群?？梢?jiàn)，基于患者微觀層面的多省份高血壓疾病負(fù)擔(dān)研究相對(duì)較少，仍需要更多實(shí)證研究來(lái)描述高血壓患者的疾病負(fù)擔(dān)及其影響因素，為該病管理模式的完善提供依據(jù)?；诖?，本研究基于方便抽樣，對(duì)我國(guó)6省7家縣級(jí)公立醫(yī)院的高血壓患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，擬了解我國(guó)部分縣級(jí)地區(qū)高血壓患者的家庭衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況并分析其主要影響因素，以期為相應(yīng)政策的完善和慢性疾病的有效控制提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用方便抽樣法，選取河北省石家莊市趙縣、邢臺(tái)市巨鹿縣和山東省滕州市、江西省貴溪市、甘肅省金昌市、陜西省咸陽(yáng)市武功縣、安徽省六安市金寨縣6省7家縣級(jí)公立醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，對(duì)2017年10-12月樣本醫(yī)院中確診為高血壓的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。

在充分閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料[5-12]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的社會(huì)人口學(xué)信息、家庭年總收入、人均年收入、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況、患者高血壓以及并發(fā)癥情況、醫(yī)療費(fèi)用、患者身體狀況以及生活方式等相關(guān)信息。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷，在對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明后開(kāi)展面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷回收后，采用Excel 2019軟件進(jìn)行平行雙錄入。本研究已通過(guò)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（No.IRB00001052-17076）。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 目前，國(guó)際上衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)藥衛(wèi)生支出超過(guò)家庭消費(fèi)支出的10%或者醫(yī)藥衛(wèi)生支出超過(guò)家庭非食品消費(fèi)支出的40%，即被認(rèn)為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。其中，醫(yī)藥衛(wèi)生支出指的是在扣除由各種醫(yī)療保障制度所支付的補(bǔ)償金之后的，以現(xiàn)金方式直接支付的門診、住院、護(hù)理以及其他專業(yè)性醫(yī)療保健費(fèi)用;家庭消費(fèi)支出指的是家庭消費(fèi)的商品和服務(wù)的價(jià)值，不僅包括在市場(chǎng)上購(gòu)買的商品和服務(wù)，還包括家庭自產(chǎn)自用的物品估值，家庭消費(fèi)可分為食品和非食品消費(fèi)，在無(wú)法獲取家庭消費(fèi)數(shù)據(jù)的情況下，可使用家庭收入代替[8，16]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界銀行推薦，災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析主要包括災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距[17]。

基于此，本研究采用醫(yī)藥衛(wèi)生支出超過(guò)家庭收入的10%作為衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)，主要采用以下3個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量疾病負(fù)擔(dān)。

①災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（Hcat）：一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)占全部樣本家庭數(shù)的百分比，用來(lái)反映樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的頻率。

Hcat=一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)/全部樣本家庭數(shù)×100%

②平均差距（Gcat）：發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭消費(fèi)的比例與界定標(biāo)準(zhǔn)之差的總和除以樣本家庭數(shù)，用來(lái)衡量災(zāi)難性衛(wèi)生支出的嚴(yán)重程度。

Gcat=∑（發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭消費(fèi)的比例-界定標(biāo)準(zhǔn)）/樣本家庭數(shù)×100%

③相對(duì)差距（MPGcat）：災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距與其發(fā)生率的比值，用來(lái)反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距在發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中的嚴(yán)重程度。

MPGcat=災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距/災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率×100%

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)整體人群的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距進(jìn)行描述性分析，并以收入水平和醫(yī)保類型進(jìn)行分組分析，其中收入水平采用五等份法將受訪者的家庭年收入由高到低均分為最貧困組、中等貧困組、一般組、較富有組和富有組[17]。

進(jìn)一步使用Stata 14.0軟件對(duì)影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出的因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，因變量為是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，自變量包括性別（男性、女性）、年齡（≤60歲和>60歲）、婚姻狀況（已婚、未婚、離異和喪偶）、收入等級(jí)（最貧困、中等貧困、一般、較富有和富有）、家庭規(guī)模（1～3人和3人以上）、教育程度（初中及以下和初中以上）、醫(yī)保類型（“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、是否有并發(fā)癥。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷1 378份，回收有效問(wèn)卷925份，問(wèn)卷有效率為67.13%。調(diào)查對(duì)象的基本情況見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，女性患者數(shù)量（占比為51.2%）略高于男性;年齡>60歲的患者數(shù)量（占比52.4%）略高于≤60歲者;教育程度以初中及以下水平的患者居多（共685人，占比74.1%）;“新農(nóng)合”參保患者數(shù)量（共有524人，占比56.7%）略多于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民患者;從問(wèn)卷的地區(qū)分布來(lái)看，江西334份（36.1%）、安徽91份（9.8%）、山東96份（10.4%）、河北95份（10.3%）、甘肅170份（18.4%）、陜西139份（15.0%）。

2.2 高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的描述性分析結(jié)果

在本研究納入的925名高血壓患者中，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的有213名。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距分別為23.03%、19.37%和84.12%。以收入水平和醫(yī)保類型為分組的亞組分析結(jié)果如下。

2.2.1 不同收入水平高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況 不同收入水平高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況見(jiàn)表2。由表2可知，最貧困家庭組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距最高，分別為72.67%、96.79%和133.18%;隨著收入水平的不斷上升，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率從最貧困家庭組的72.67%下降至富有家庭組的1.94%，平均差距和相對(duì)差距也總體呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，但富有家庭組的平均差距和相對(duì)差距分別為0.47%和24.23%，略高于較富有家庭組的0.22%和10.14%。

2.2.2 不同醫(yī)保類型高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況 不同醫(yī)保類型高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況見(jiàn)表2。由表2可知，3種主要醫(yī)保類型中，“新農(nóng)合”參?；颊叩臑?zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對(duì)差距均處于最高水平，分別為31.30%、31.80%、101.60%;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴谏鲜?項(xiàng)指標(biāo)上的差異較小。

2.3 高血壓患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素分析

樣本地區(qū)高血壓患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。由表2、表3可見(jiàn)，不同收入水平的患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中最貧困家庭組災(zāi)難性支出發(fā)生率最高、富有家庭組災(zāi)難性支出發(fā)生率最低;有并發(fā)癥患者的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率顯著高于無(wú)有并發(fā)癥的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，“新農(nóng)合”參?；颊呒彝ジ菀装l(fā)生災(zāi)難性支出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;性別、年齡、婚姻狀況、家庭規(guī)模和教育程度等因素對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出無(wú)顯著影響（P>0.05）。

3 討論

3.1 不同收入水平高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況不同

在災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率上，最貧困家庭最高（72.67%），富有家庭最低（1.94%），說(shuō)明隨著收入水平的提高，居民的可支配收入逐漸增加，患者受到高昂醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用的影響逐漸減弱，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)降低，這與以往的研究結(jié)果[11，18-19]一致。在平均差距和相對(duì)差距上，最貧困家庭數(shù)值最大，說(shuō)明災(zāi)難性衛(wèi)生支出的嚴(yán)重程度最高，與李昱等[19]和唐雨欣等[20]的研究結(jié)果一致。但這兩項(xiàng)指標(biāo)在富有家庭中略高于較富有家庭，說(shuō)明富有家庭雖然發(fā)生率較小，但對(duì)于疾病治療的投入較大，可能是導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高的原因[11]。

3.2 不同醫(yī)保類型高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保障力度不同

不同醫(yī)保類型的患者中，“新農(nóng)合”參保患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率高于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，主要由于高血壓作為慢性疾病，需長(zhǎng)期門診治療，產(chǎn)生了大量的門診服務(wù)費(fèi)用，而“新農(nóng)合”的保障思路是“保大病，保住院”，因此門診醫(yī)療服務(wù)的保障效果較差[21-22];同時(shí)，在住院患者中，由于“新農(nóng)合”對(duì)于慢性疾病住院患者的實(shí)際補(bǔ)償比較低，參合后患者依舊面臨高昂的自付費(fèi)用[23-24]，故其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重。

3.3 需增強(qiáng)保障高血壓患者權(quán)益的配套措施

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭收入水平、是否存在并發(fā)癥和醫(yī)保類型是影響高血壓患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的主要因素。最貧困家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生頻率和發(fā)生強(qiáng)度遠(yuǎn)高于其他家庭，反映出家庭收入過(guò)低與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生和加重相關(guān)，因此還應(yīng)繼續(xù)大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、提高農(nóng)村居民收入水平[13]，同時(shí)進(jìn)一步加大對(duì)該脆弱群體衛(wèi)生服務(wù)需求的關(guān)注和保障力度。由本文的數(shù)據(jù)可以看出，有并發(fā)癥的高血壓患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于無(wú)并發(fā)癥者，說(shuō)明高血壓并發(fā)癥的治療加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其更易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[13，25-26]?；谏鲜鼋Y(jié)果，筆者建議應(yīng)增強(qiáng)居民的醫(yī)療保健意識(shí)，提高高血壓防治知識(shí)的知曉率和治療率;患病后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，防止病情進(jìn)一步加重，避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。相較于城鎮(zhèn)居民參?；颊?，“新農(nóng)合”參?；颊吒装l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因此在政策改革的過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步縮小城市與農(nóng)村在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇差異、擴(kuò)大農(nóng)村參保患者的補(bǔ)償范圍[27];同時(shí)，按照國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年10月12日發(fā)布的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》[28]，切實(shí)做好兩病人群的自付比例、支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)設(shè)定工作，加強(qiáng)重大慢性疾病防治，提高兩病人群報(bào)銷比例，減輕城鄉(xiāng)居民患者門診用藥負(fù)擔(dān)。

3.4 局限性

本研究存在一定的局限性：（1）本研究采用問(wèn)卷調(diào)查形式，部分患者可能存在記憶偏差，導(dǎo)致最終結(jié)果出現(xiàn)偏倚;（2）醫(yī)療支出中未納入因衛(wèi)生服務(wù)利用而產(chǎn)生的住宿、交通等間接費(fèi)用，可能低估了災(zāi)難性支出發(fā)生的嚴(yán)重程度[7];（3）本研究采用方便抽樣，樣本選取具有一定的偏倚，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，收入低下和“新農(nóng)合”高血壓患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高，不同收入水平、是否存在并發(fā)癥和醫(yī)保類型對(duì)患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生有顯著影響，應(yīng)加強(qiáng)高血壓等慢性疾病防治知識(shí)的宣傳教育，提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)知，改變重治療、輕預(yù)防的觀念;同時(shí)，對(duì)收入較低的家庭和慢性疾病患者給予一定程度的政策傾斜，做到應(yīng)治盡治，切實(shí)保障高血壓患者權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-03-31 修回日期：2020-10-22）

（編輯：孫 冰）