滑膜切除結(jié)合Kapandji手術(shù)治療腕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并伸肌腱斷裂、尺骨小頭脫位的效果

車宇

摘要：目的 ?探討腕滑膜切除術(shù)聯(lián)合Sauve-Kapandji尺骨截骨術(shù)治療腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴有伸肌腱自發(fā)性斷裂，尺骨小頭脫位的臨床療效。方法 ?選取2017年6月～2019年6月我院骨科收治的10例腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位患者，采用腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路順序行腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜切除術(shù)、Sauve-Kapandji手術(shù)，最后行伸指肌腱吻合或肌腱移位術(shù)，術(shù)后觀察患者臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)程度。結(jié)果 ?所有患者術(shù)后尺骨小頭脫位已矯正，腕關(guān)節(jié)背伸位石膏外固定，術(shù)后組織學(xué)病理均證實(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜增生改變。隨訪顯示，患者患肢腕關(guān)節(jié)疼痛壓痛腫脹好轉(zhuǎn)，尺骨小頭半脫位消失，前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論 ?滑膜切除術(shù)結(jié)合Sauve-Kapandji手術(shù)治療腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并伸肌腱自發(fā)性斷裂、尺骨小頭半脫位效果良好，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，能夠同時(shí)處理腕關(guān)節(jié)內(nèi)外類風(fēng)濕病變，可以減輕患者局部癥狀，減緩疼痛，改善局部外觀及功能，療效滿意。

關(guān)鍵詞：滑膜切除術(shù);Sauve-Kapandji手術(shù);腕關(guān)節(jié);類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)：R658.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.056

文章編號(hào)：1006-1959（2020）23-0183-03

Abstract：Objective ?To explore the clinical effect of carpal synovectomy combined with Sauve-Kapandji ulnar osteotomy in the treatment of wrist rheumatoid arthritis with spontaneous rupture of extensor tendon and dislocation of ulnar head.Methods ?10 patients with wrist rheumatoid arthritis combined with spontaneous rupture of the extensor tendon and subluxation of the ulnar head were selected from June 2017 to June 2019 in the orthopedics department of our hospital， and the wrist joints were performed sequentially through the dorsal wrist approach end synovectomy， Sauve-Kapandji operation， and finally an extensor tendon anastomosis or tendon shift. Observe the degree of improvement of the patient's clinical symptoms and signs after surgery.Results ?The dislocation of the ulnar head was corrected in all patients， and the wrist joint dorsiflexion was externally fixed with plaster. Postoperative histopathology confirmed the changes of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis. Follow-up showed that the patient's wrist joint pain， tenderness and swelling of the affected limb improved， the subluxation of the ulnar head disappeared， the forearm rotation function was good， and the wrist joint range of motion gradually improved with time.Conclusion ?synovectomy combined with Sauve-Kapandji operation for the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist with spontaneous rupture of extensor tendon and subluxation of ulna capitulum is simple and feasible. It can simultaneously treat rheumatoid lesions inside and outside the wrist joint. It can obviously reduce the local symptoms， slow down the course of disease， improve the local appearance and function， and the effect is satisfactory.

Key words：Synovectomy;Sauve-Kapandji operation;Wrist joint;Rheumatoid arthritis

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）臨床較為常見，其中大部分類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均累及腕關(guān)節(jié)，可為雙側(cè)性也可為單側(cè)，臨床癥狀不一，多數(shù)患者僅僅表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)不同程度疼痛及腫脹，隨著病程的發(fā)展，受累腕關(guān)節(jié)逐漸僵硬，出現(xiàn)畸形。病變并不局限于關(guān)節(jié)內(nèi)，常累計(jì)關(guān)節(jié)周圍組織，其最常表現(xiàn)為伸肌腱周圍滑膜炎和尺骨小頭脫位。有部分腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)較重，且為全身唯一受累關(guān)節(jié)，患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹嚴(yán)重，關(guān)節(jié)外腕背側(cè)病變滑膜增生，尺骨小頭半脫位，侵蝕磨損伸指肌腱，導(dǎo)致伸指肌腱自發(fā)性斷裂，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，侵蝕軟骨，導(dǎo)致腕骨間隙消失，腕骨間融合，腕關(guān)節(jié)僵直。本文選取2017年6月～2019年6月采用滑膜切除術(shù)結(jié)合Sauve-Kapandji手術(shù)治療腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并伸肌腱自發(fā)性斷裂、尺骨小頭半脫位患者10例，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年6月～2019年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨科收治的10例腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位患者，均為女性。年齡28～56歲，發(fā)病時(shí)間1～5年，平均發(fā)病時(shí)間28.50個(gè)月。10例均以腕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，手腕部畸形就診。臨床癥狀包括腕部疼痛、腫脹、腕關(guān)節(jié)壓痛，尺骨小頭半脫位，中環(huán)小手指垂指畸形（圖1），不能伸指等。10例患者中4例均為腕關(guān)節(jié)獨(dú)立發(fā)病，且均為單腕關(guān)節(jié)發(fā)病，非對(duì)稱性，未見其他關(guān)節(jié)發(fā)病，均為年輕女性，病程較短，6例為全身多處關(guān)節(jié)發(fā)病，腕關(guān)節(jié)癥狀較為突出，均為老年女性，病程較長(zhǎng)，其中6例為左腕關(guān)節(jié)，4例為右腕關(guān)節(jié)。術(shù)前均行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光，CPR及血沉等常規(guī)檢查。所有病例術(shù)前X光均提示腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變（圖2），尺骨小頭背側(cè)脫位（圖3）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ?所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，且治療前均未使用過腎上腺皮質(zhì)激素、柳氮磺胺吡啶等藥物，并排除嚴(yán)重心腦、肝、腎等臟器損傷、意識(shí)障礙、藥物過敏、精神病等患者。

1.3手術(shù)方法 ?于患肢臂叢麻醉下上止血帶，患肢外展旋前，采用腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中S型切口，切口起自腕關(guān)節(jié)橈側(cè)遠(yuǎn)端5 cm，向近端延伸至腕關(guān)節(jié)，橫行至腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，然后沿尺骨遠(yuǎn)端向近端延伸5 cm。切開皮膚后盡量保護(hù)淺靜脈，保護(hù)橈、尺神經(jīng)淺支。顯露背側(cè)支持帶，此時(shí)可見腕背側(cè)支持帶全部或部分消失，大量增生滑膜結(jié)締組織增生包裹伸肌腱，切除增生結(jié)締組織，可見伸肌腱于不同平面發(fā)生斷裂，于增生結(jié)締組織中分離解剖伸肌腱遠(yuǎn)近斷端，暫不予縫合，縱行切開腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，予關(guān)節(jié)囊纖維層下向兩邊銳性剝離，顯露腕關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)，見腕關(guān)節(jié)及腕骨間大量滑膜結(jié)締組織增生，關(guān)節(jié)大量軟骨面剝脫，腕骨間關(guān)節(jié)部分或全部融合，切除腕關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)背側(cè)增生滑膜結(jié)締組織，極度掌屈腕關(guān)節(jié)，予橈腕關(guān)節(jié)間隙顯露腕關(guān)節(jié)掌側(cè)，切除可見增生滑膜結(jié)締組織，大量生理鹽水沖洗，予尺側(cè)腕伸肌及尺側(cè)腕屈肌間隙顯露尺骨近端，予在尺骨頭近側(cè)切除1.0～1.5 cm長(zhǎng)一段尺骨干，剩余尺骨頭段長(zhǎng)度以能夠打入2枚克氏針或螺釘為度，一般長(zhǎng)約1.5～2.0 cm。切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)間隙并行皮質(zhì)剝除術(shù)至松質(zhì)骨外露，將尺骨頭復(fù)位至橈骨遠(yuǎn)端乙狀隱窩的“正常”位置后，以2枚交叉克氏針或螺釘固定。少量松質(zhì)骨植骨以利遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)融合。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，將旋前方肌筋膜縫合填充尺骨切骨間隙并包裹切骨斷端。為方便操作，切骨前可先以克氏針貫穿尺骨頭。術(shù)中的X線透視有助于尺骨頭的準(zhǔn)確定位，最后縫合斷裂之各伸肌腱，如伸肌腱斷端缺損無法直接縫合，可行肌腱移位，縫合在臨近肌腱之近斷端，大量生理鹽水沖洗，分層縫合。術(shù)后石膏固定予腕關(guān)節(jié)過伸位，給予非甾體抗炎藥消炎止痛， 2周拆線出院，患肢石膏托固定3周拆除石膏，出院后繼續(xù)規(guī)范抗類風(fēng)濕治療。

2結(jié)果

術(shù)后X片示尺骨小頭脫位已矯正，腕關(guān)節(jié)背伸位石膏外固定（圖4，圖5），術(shù)后組織學(xué)病理均證實(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜增生改變。本組病例術(shù)后2周均順利拆線出院，3周拆除石膏功能鍛煉，所有患者于1、3、6個(gè)月電話通知門診復(fù)查，均按時(shí)復(fù)診。5例患者進(jìn)行了1年以上隨訪，進(jìn)行癥狀觀察評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度分級(jí)、血沉及CRP檢查，患肢腕關(guān)節(jié)疼痛壓痛腫脹評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，尺骨小頭半脫位消失，前臂旋轉(zhuǎn)功能良好，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)。各指經(jīng)功能鍛煉后屈伸正常，但伸肌肌力不同程度下降，血沉及CRP均較術(shù)前明顯降低，所有病例療效評(píng)價(jià)均達(dá)到進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，均未見癥狀復(fù)發(fā)。

3討論

腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，很多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例腕關(guān)節(jié)為首發(fā)或發(fā)病唯一關(guān)節(jié)，早期滑膜切除術(shù)對(duì)緩解局部及全身癥狀及延緩病程均有重大意義，手術(shù)方式有切開和關(guān)節(jié)鏡下兩種，但關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)只適用于早期關(guān)節(jié)間隙正常者，且只能切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜，對(duì)于關(guān)節(jié)外病變?nèi)缟熘讣‰熳园l(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位無能為力。因此對(duì)于晚期病例關(guān)節(jié)內(nèi)病變合并伸指肌腱自發(fā)性斷裂及尺骨小頭半脫位者，切開手術(shù)才能解決所有問題。

1936年Sauve和Kapandji首先提出在尺骨遠(yuǎn)端切除一段骨塊造成假關(guān)節(jié)，同時(shí)行橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)融合術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷引起的橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)疾患[3]。該手術(shù)與尺骨小頭切除術(shù)相比，最大的優(yōu)點(diǎn)是既保留了腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體的骨性支撐，避免術(shù)后發(fā)生腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)，同時(shí)又解決了前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限和腕關(guān)節(jié)疼痛。本組病例皆為晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙不同程度消失，已不適用于關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，滑膜切除術(shù)切除腕關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜，可以在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)有效減輕患者腕關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，同時(shí)背側(cè)同一入路可以切除腕關(guān)節(jié)背側(cè)病變?cè)錾仔越M織，找出自發(fā)斷裂肌腱予以縫合，恢復(fù)患者伸指功能，背側(cè)切口適當(dāng)向尺側(cè)延伸，即可進(jìn)行Sauve-Kapandji手術(shù)，矯正尺骨背側(cè)脫位，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能。所以切開滑膜切除術(shù)結(jié)合Sauve-Kapandji手術(shù)可以一次術(shù)解決多重病變，減輕患者局部癥狀及病程，改善患肢外觀及恢復(fù)功能。同時(shí)由于保留了腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體的骨性支撐，可避免術(shù)后腕關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)及外觀缺陷。