新形勢下醫(yī)院全面預算管理探析

倪繼紅 徐磊

[摘 ? ?要] 隨著衛(wèi)生體制改革的不斷推進以及政府會計制度的全面實施，對醫(yī)院預算管理的要求也進一步提高，有效的全面預算管理有助于提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平，新形勢下如何做好全面預算管理工作是公立醫(yī)院需要重點關注的問題。文章主要分析醫(yī)院實行全面預算管理的現(xiàn)狀和存在問題，在此基礎上探討可以完善優(yōu)化全面預算管理的建議，以期能推進醫(yī)院全面預算管理進程，提升預算管理水平，推進醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

[關鍵詞] 全面預算管理;問題;對策

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 23. 011

[中圖分類號] F234;R197.32 ? ?[文獻標識碼] ?A ? ? ?[文章編號] ?1673 - 0194（2020）23- 0024- 03

1 ? ? ?醫(yī)院實施全面預算管理的背景

2019年1月16日，為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，國務院辦公廳在《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（以下簡稱《意見》）中指出要加強和完善公立醫(yī)院管理，建立健全全面預算管理。2019年1月1日公立醫(yī)院開始實施政府會計制度，新制度創(chuàng)建了新的政府會計核算模式，它在原有的財務會計體系中引入預算會計，旨在反映和監(jiān)督預算收支執(zhí)行情況，真實反映“家底”的績效和預算執(zhí)行情況，在這樣的新形勢下對醫(yī)院預算管理的要求也進一步提高。

隨著“十三五”規(guī)劃的提出，深化公立醫(yī)院改革，推進公益事業(yè)，取消藥品加成等政策接連落地，對醫(yī)院完善成本費用的要求也更為迫切，再加上我國公立醫(yī)院大部分為差額補助事業(yè)單位，事業(yè)支出較多依賴自有資金，尤其在此次新冠疫情發(fā)生之后，醫(yī)院響應國家號召投身到防疫抗疫第一線，院內防控運營成本加大，診療量下降導致收入大幅下滑，使得運行壓力持續(xù)增加，醫(yī)院面臨著生存與發(fā)展的巨大壓力，所以借助全面預算管理提高資金的使用效率與效益，優(yōu)化醫(yī)院的資源整合，為未來發(fā)展打下堅實的基礎顯得尤為關鍵。

目前我國全面預算管理工作還處在發(fā)展階段，有許多亟待優(yōu)化和完善的空間，故研究醫(yī)院全面預算管理存在的不足之處，探索更科學合理的全面預算管理體系，對優(yōu)化配置資源，推動公立醫(yī)院預算管理落到實處，助力醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到重要作用。

2 ? ? ?醫(yī)院全面預算管理的理解

全面預算管理可分解為全額、全程和全員預算管理三個方面，全額預算管理意為將醫(yī)院所有收支全部納入預算管理，側重預算覆蓋的全面性;全程預算管理意為預算編制、審批、執(zhí)行、考核和反饋作為一個流程，任何環(huán)節(jié)缺一不可;全員預算管理強調預算工作是全體員工共同參與的行為，上至領導班子下至普通員工，各個環(huán)節(jié)都少不了全員努力。

全面預算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟活動的重要管理方法，是醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務的行動指南，支撐戰(zhàn)略落地的抓手。它以醫(yī)院戰(zhàn)略為指引，利用全面預算分配和控制各部門資源，以便有效的組織和協(xié)調各項經(jīng)濟業(yè)務，將資金科學合理的配置到各個科室和各個項目中，有效地增強醫(yī)院內部橫向與縱向的溝通，盡可能降低運營成本，減少費用浪費。實施全面預算管理，是公立醫(yī)院適應新形勢的要求，也是實現(xiàn)精細化管理的必經(jīng)之路。

3 ? ? 醫(yī)院全面預算管理的現(xiàn)狀

3.1 ? 全面預算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略目標缺乏關聯(lián)性

戰(zhàn)略目標是醫(yī)院結合當前政治背景、行業(yè)發(fā)展趨勢以及自身發(fā)展狀況等做出的利于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的長期規(guī)劃，而預算管理則是確保醫(yī)院戰(zhàn)略落地的良好保障。全面預算管理應當以戰(zhàn)略目標為導向，以實現(xiàn)戰(zhàn)略目標為最終目的。當前許多歸口管理部門負責人認為預算只是向上級申請資金的方式，在編制預算時僅僅著眼于科室的需求與規(guī)劃，只做了科室想要實現(xiàn)的預算，預算管理意識淡薄，注重短期目標的實現(xiàn)，編制的預算與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標缺乏關聯(lián)性，對醫(yī)院戰(zhàn)略目標缺乏全面認識，缺少全局觀，未將科室發(fā)展與預算管理、戰(zhàn)略目標結合在一起，從而導致科室預算不科學欠精準，與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)，醫(yī)院戰(zhàn)略目標的落地缺乏具體實施方案的支撐。

3.2 ? 對全面預算管理重視程度不夠，預算編制方法單一

公立醫(yī)院因其特殊性使管理層較多的偏重醫(yī)療服務水平的提升和醫(yī)療質量的管理，全面預算管理意識較為弱化，忽視了利用全面預算管理工作推動醫(yī)院發(fā)展的作用，而完善的制度設計需落到實處，才能發(fā)揮其效用。目前大部分公立醫(yī)院雖擁有全面預算管理制度，但在具體執(zhí)行過程中浮于流程，對其重視度不夠，沒能高效發(fā)揮它的真正作用。很多情況下，多數(shù)人理解的全面預算管理僅僅是財務部門的一項管理工具，與其他科室關系不大，這些錯誤的認知導致其余科室預算編制參與度較低，積極性不強。并且有的醫(yī)院缺乏預算管理機構，領導的全面預算管理意識淡薄，缺乏頂層設計和體系的支持，易使預算的約束力形同虛設，各職能小組職責不明進而也無法配合實施全面預算管理。

在預算編制方法上，為了編制簡便，許多醫(yī)院較多的采用增量預算法，這種方法相對容易操作和理解，比較容易實現(xiàn)協(xié)調預算，但它沒有降低成本的動力，它鼓勵將預算全部花光以便明年可以保持相同或更多的預算，這與醫(yī)改背景下醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈的大環(huán)境不符，并且增量預算法很大程度上不能及時根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要和市場環(huán)境做出有效調整，比如某些項目預算參照往年數(shù)據(jù)，而未根據(jù)當前市場環(huán)境做出有效論證，導致預算執(zhí)行結果出現(xiàn)偏差，頻繁調整追加預算，欠缺預算編制科學性，較為單一的預算編制方法無法將影響預算的因素考慮全面，影響預算合理性。

3.3 ? 預算執(zhí)行與管控不到位

如何在將編制完成的全面預算方案有效執(zhí)行，如何將方案細分在每個業(yè)務活動中，如何利用信息化技術對預算執(zhí)行情況全程管控，都是全面預算管理的重點。

一般來講，在預算執(zhí)行過程中一旦出現(xiàn)預算的增減變動，就要上報預算管理委員會討論研究，但目前許多醫(yī)院一方面對超預算支出行為控制不嚴，預算支出未能經(jīng)過嚴格審批和論證，導致實際執(zhí)行情況與預算相差較大;另一方面忽視了將預算方案細分至具體的月度、季度，對預算執(zhí)行力差的情況未能及時進行管控。對預算執(zhí)行這個動態(tài)的過程的管理本就有些難度，再加上有的醫(yī)院信息化程度不夠，大多數(shù)依賴手工計算執(zhí)行進度，工作量大且準確性及時性難以保證，有些醫(yī)院雖有眾多信息化系統(tǒng)，但系統(tǒng)之間相互獨立，缺乏連通，無法實現(xiàn)對預算的全程監(jiān)控，這些因素都會影響對預算執(zhí)行情況的監(jiān)管，缺失了預算管理的剛性約束力，進而會影響到各科室的預算執(zhí)行效果。

3.4 ? 缺乏科學的預算執(zhí)行考核機制

預算執(zhí)行考核是醫(yī)院全面預算工作能否順利落實的關鍵環(huán)節(jié)，而目前重預算編制輕執(zhí)行考核的情況較為普遍，缺乏科學的預算執(zhí)行考核機制，這就與全面預算管理的初衷相違背。

隨著當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及政府會計制度的實施，對醫(yī)院預算考核機制的要求也進一步提高?，F(xiàn)階段許多醫(yī)院雖有預算管理制度，但對獎懲沒有具體的標準，公立醫(yī)院因其公益性，在獎懲標準的確定上不能像企業(yè)以利潤和市場價值為準，所以找到合理的考核指標比較困難，這也就導致部分醫(yī)院指標選擇不科學不合理，或者考核指標較單一，簡單的以“執(zhí)行率”作為考核重點，只注重財務指標，忽略了非財務指標的考核，而且對于預算執(zhí)行結果和目標實現(xiàn)情況作為考核內容沒能進行定期考核。預算執(zhí)行結果作為考核各部門年度工作完成情況的重要依據(jù)，若缺乏對執(zhí)行情況的考核，事后控制缺位，預算執(zhí)行與考核未見地有聲，則預算的約束力會大大降低，易出現(xiàn)科室超預算或預算不執(zhí)行的情況，使全面預算管理流于形式，發(fā)揮不了真正的作用和價值。

4 ? ? ?優(yōu)化全面預算管理的建議

4.1 ? 以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，提高預算編制的合理性

醫(yī)院戰(zhàn)略目標是對醫(yī)院未來資源配置和整體發(fā)展方向的權威闡述，全面預算管理則是對醫(yī)院戰(zhàn)略目標量化的工具。將年度發(fā)展戰(zhàn)略目標進一步分解為預算指標體系，將指標落實到各科室，科室內部消化理解后形成團隊共識，這樣科室才能合力按照戰(zhàn)略目標形成可量化的具體行動方案開展業(yè)務活動，合理安排下一年度工作發(fā)展重點，評估資源投入產出，開展學科建設，項目實施，設備購置等。

科室合理的編制預算，將預算用于績效評估高以及對實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標起到積極作用的項目，以目標為導向，使預算能在兼顧科室發(fā)展的同時加強與醫(yī)院戰(zhàn)略目標的關聯(lián)性，這樣醫(yī)院可以極大程度上避免醫(yī)院在預算編制過程中的短視行為，更好地以行動支撐戰(zhàn)略落地。

4.2 ? 提高對預算管理的重視程度，增強預算編制的科學性

為深入貫徹《意見》精神，將全面預算管理理念落地見效，醫(yī)院應深入解讀全面預算管理政策，結合醫(yī)院工作重點，認識到目前在全面預算管理方面的不足之處，從意識形態(tài)上擺正對全面預算管理的態(tài)度，樹立正確的全面預算管理理念。

首先，醫(yī)院可以基于自身情況建立全面預算管理體系，設立預算管理機構，例如建立預算管理委員會，醫(yī)院核心領導擔任委員會主任，中層管理者擔任委員會成員，頂層設計的完善不僅可以極大地提高醫(yī)院層面對全面預算管理的重視度和參與度，而且還可以增強對預算管理工作的約束力，針對預算管理提出的目標與要求，管理部門傳達到各個業(yè)務部門，指導各部門按相關規(guī)程開展工作，使全面預算管理成為醫(yī)院全科室共同參與的工作，真正做到上下協(xié)調、科室聯(lián)動。

其次，為保證全面預算理念對全體員工的有效傳達，要充分發(fā)揮醫(yī)院高層的引領力和號召力，醫(yī)院要在日常工作中加強對員工的培訓宣傳，對管理層、中層干部和基層員工都展開針對性培訓，將預算管理理念深入員工內心，使員工在日常工作中都按照全面預算管理的理念進行，讓員工逐步接受“無預算不支出”“誰花錢，誰負責”的思想。

最后，在編制預算時，采用靈活合理的編制方法，增量預算、零基預算和彈性預算等其他預算編制方法相結合，對不同業(yè)務項目選擇科學的編制方法，比如差旅費培訓費等項目可以采用增量預算與固定預算法相結合，在參照往年的決算數(shù)的基礎上，結合有關影響因素確定上漲或下降幅度;大型修繕項目則應在前期充分論證其績效的基礎上采用零基預算法，科學的預算編制方法能夠為醫(yī)院減少不必要的開支，可以極大提高預算編制的科學性。

4.3 ? 加強對預算執(zhí)行過程的管控，提高預算執(zhí)行力

建立全面預算監(jiān)督機制，通過全面預算管理系統(tǒng)對預算執(zhí)行情況進行動態(tài)監(jiān)控，及時了解執(zhí)行進度，督促預算方案有效執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對無預算及超預算支出嚴格控制，對資金支出行為事前、事中和事后控制三個階段都不能掉以輕心。事前控制是指醫(yī)院可以在預算編制階段就將日常支出內容設置審批流程，考慮到日后可能出現(xiàn)會影響預算執(zhí)行進度的問題，提前準備好應對措施確保預算實現(xiàn)。事中控制是指在日常工作中出現(xiàn)超預算支出行為要嚴格審批論證，業(yè)務部門要向上級論證支出的必要性及合理性，預算管理委員會研究決定是否超預算支出，并且醫(yī)院定期召開預算執(zhí)行情況匯報會，報告預算執(zhí)行進度，分析討論執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題并及提出改進建議，各科室需對預算數(shù)與實際發(fā)生數(shù)存在較大差異的情況出具差異分析報告，在會上討論其合理性。事后控制是指在預算執(zhí)行等相關工作結束后，將預算目標與實際情況對比，尋找差異查詢原因，總結經(jīng)驗，制定出改進措施，使全面預算質量進一步提升。

全面預算管理綜合性較強，它涉及醫(yī)院運營的各個方面，深化全面預算管理一定離不開信息化的支撐。改變傳統(tǒng)的預算管理模式，加強全面預算管理信息系統(tǒng)的建設，堅持以信息化為支撐，利用信息化手段提高全面預算管理的精細化水平，形成預算編制、執(zhí)行、考核和反饋的線上閉環(huán)運作模式，例如某科室的差旅費達到預算值時，預算管理系統(tǒng)會立刻對該科室進行預警提示。推動HIS等信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)聯(lián)通交互，將業(yè)務系統(tǒng)嵌入到全面預算管理系統(tǒng)，依托信息化手段將預算進一步細化延伸，充分適配大數(shù)據(jù)時代的要求，發(fā)揮信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理的優(yōu)勢，提高信息利用率，打破“信息孤島”，實現(xiàn)與HIS、資產管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、會計信息系統(tǒng)的模塊對接與互聯(lián)互通，可以通過對預算執(zhí)行流程的跟蹤實時掌握預算執(zhí)行進度，及時進行動態(tài)反饋，增強預算活動的透明度，以便合理安排以后的工作。信息化水平提高的同時也應強化現(xiàn)有工作人員的技能素養(yǎng)，尤其是針對財務人員的培訓，使其具備利用信息化手段進行數(shù)據(jù)處理和分析的能力。

4.4 ? 科學設置考核指標，強化預算執(zhí)行考核

醫(yī)院應重視對預算執(zhí)行的考核，對預算執(zhí)行情況進行考核，靈活使用BSC績效考核，打破常規(guī)性的財務指標限制，將財務指標與非財務指標相結合，具體可以從患者評價、財務、業(yè)務流程、學習與成長等維度選擇指標，例如患者角度指標下細分為患者滿意度、門診均次費用和住院患者日均費用等，財務指標下細分為資產負債率、收入成本率和醫(yī)療設備回報率等，業(yè)務流程指標下細分為門診人次、出院人數(shù)、病床周轉次數(shù)和出院者平均住院日等，學習與成長指標下細分為住院患者危重搶救成功率、院內感染發(fā)生率和學術水平等指標。管理層在考量醫(yī)院發(fā)展階段及戰(zhàn)略目標后，選擇核心指標類型并確定其權重，指標也可以在后續(xù)年度隨醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及年度工作重點的調整而不斷更新。

根據(jù)考核指標出具考核結果，對各科室進行獎懲，建立與工資薪酬直接掛鉤的個人考核機制，結果與科室主任護士長評優(yōu)評先、科室獎金掛鉤，對考核結果優(yōu)秀的給予表彰和鼓勵，對考核結果不合格的給予通報，相關負責人應及時查找原因，明確自身薄弱環(huán)節(jié)，制定出改進措施。形成預算項目有考核，考核結果有整改，優(yōu)化完善有反饋這樣的良性循環(huán)，可以一定程度上使科室從被動式接受管理變?yōu)橹鲃邮阶晕夜芾?，充分調動大家對預算工作的配合，起到正向的約束和激勵作用。

在這過程中，要不斷強化考核指標的剛性約束力，對于項目資金考核其使用質量，相關責任部門在項目結束后對照之前的績效目標準備佐證材料，將自評報告及佐證材料提交預算管理委員會審核，對預算執(zhí)行有力，實際值達到或超出預算值的效果顯著的項目做進一步支持，對預算考核較差的項目要督促改進，將低效無效的項目刪除，把資金用到刀刃上，用到提升醫(yī)療能力上，真正發(fā)揮全面預算管理科學配置資源的意義。

5 ? ? ?結 ? ?語

醫(yī)院全面預算管理的作用不僅在于完善醫(yī)院預算工作，而更在于通過對預算的管理達到控制成本，減少費用，實現(xiàn)更多收入的目的。然而目前從公立醫(yī)院全面預算管理工作看，仍存在重視程度不夠，預算編制不科學，執(zhí)行管控缺位，考核缺乏科學性等問題，因此，新形勢下公立醫(yī)院應以政府會計制度改革為依托，建立健全全面預算管理體系，把全面預算管理作為醫(yī)院經(jīng)濟活動的重點工作，以提升醫(yī)院預算管理執(zhí)行力和運營管理水平，為醫(yī)院長遠、穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎。

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