血液透析中復(fù)方枸櫞酸鈉局部抗凝的護(hù)理措施研究

杜維翠 屠文英 劉新慧 柯琳

【摘? 要】目的：探討血液透析中復(fù)方枸櫞酸鈉應(yīng)用在血液透析中的局部抗凝中護(hù)理措施和安全的可行性研究。方法：對血透室中應(yīng)用復(fù)方枸櫞酸鈉局部抗凝的80例（300例次）出現(xiàn)急慢性腎衰竭的患者，觀察在普通透析中的應(yīng)用效果，對其充分性、凝血狀況、不良反應(yīng)發(fā)生情況和腎功能比較。結(jié)果：80例患者均完成4h常規(guī)透析，透析效果良好。在透析前后并無明顯的出血并發(fā)癥以及其他不良反應(yīng)發(fā)生;透析前后凝血酶原的持續(xù)時(shí)間差異表現(xiàn)不明顯（P=0.2063）。結(jié)論：復(fù)方枸櫞酸鈉抗凝效果的臨床應(yīng)用在出血性急慢性腎衰竭透析中的實(shí)行是安全可靠的，護(hù)理方式較易掌握且應(yīng)用，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腎功能衰竭;血液透析;抗凝;復(fù)方枸櫞酸鈉;護(hù)理

【中圖分類號】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0206-02

在血液透析技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步的今天，尿毒癥患者長期以此維持著生命質(zhì)量的數(shù)量逐漸增多[1]。過往的普通肝素靜脈注射抗凝是一種非選擇性抗凝措施，不適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者。而利用生理鹽水不斷沖洗的無肝素透析亦有較多的不足?，F(xiàn)我院針對復(fù)方枸櫞酸鈉常規(guī)透析對需局部抗凝的患者行常規(guī)血透，體外抗凝效果十分明顯，且體內(nèi)未出現(xiàn)不良風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)，應(yīng)用效果良好，先對其報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

遴選我院2019年6月到2020年5月血透室中應(yīng)用復(fù)方枸櫞酸鈉局部抗凝的80例（300例次出現(xiàn)急慢性腎衰竭的患者，人群資料男女比例為61：19.年齡均數(shù)為（52.12±12.61）歲（18到76歲），其中存在慢性腎功能衰竭患者65例（合并肉眼血尿患者4例，消化道出血患者20例，腦出血5例，心包炎患者6例，術(shù)后并發(fā)癥30例），急性腎衰竭患者15例（合并多發(fā)性外傷合并血?dú)庑鼗?例，消化道出血12例。）。

1.2 透析方法：利用金寶AK--96血液透析機(jī)和聚砜膜透析器旭化成15UC，進(jìn)行透析前采取500ml的生理鹽水+10mg肝素混合液，預(yù)充血透管路后隨透析器循環(huán)持續(xù)30min，隨后利用500ml生理鹽水沖洗干凈。在血泵前泵入4%復(fù)方枸櫞酸鈉以200-250ml/h，主要成分為3.2%枸櫞酸鈉、0.8%枸櫞酸。依據(jù)跨膜壓變化和透析器凝血狀況調(diào)節(jié)滴入速度。血流量控制在200ml/min，透析液中含有Ca2+1.25mmol/L、HCO3-mmol/L和K*2.0-4.0mmol/L，透析液流量300ml/min，溫度條件維持在36到37℃之間，透析時(shí)間為4h，其中超濾率指標(biāo)可依據(jù)臨床狀況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 透析結(jié)果

80例患者均完成了4h常規(guī)透析，透析結(jié)局良好，其中尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素氮減少率（URR）均已達(dá)到充分透析標(biāo)準(zhǔn);在透析過程中可觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、頭痛、新發(fā)出血、肌肉痙攣、手足抽搐和心律失常等疾病;透析時(shí)和手術(shù)后并無明顯的出血、凝血以及其他并發(fā)癥發(fā)生;透析后患者的凝血酶原（APTT）的對比，差異不明顯（T=1.2689，P=0.2063），透析前APTT持續(xù)時(shí)間為（40.11±5.69）s，透析后APTT持續(xù)時(shí)間為（38.94±6.11）s。出現(xiàn)2例患者因血流量不足而提前1h完成透析治療。

2.2 不良反應(yīng)

5例患者在透析中因全身發(fā)熱而體溫保持正常、輕度發(fā)生抽搐的臨床癥狀，予以10%葡萄糖酸鈣溶液靜脈給藥10到15ml，不良癥狀得以好轉(zhuǎn)，順利完成透析手術(shù)。8例患者在透析時(shí)發(fā)生口唇發(fā)麻，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)后采用調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉150ml/min左右?guī)追昼?，癥狀有所緩解，隨后恢復(fù)枸櫞酸鈉200ml/min泵入。7例次患者在透析完成后，出現(xiàn)透析器靜脈端和靜脈壺腹處出現(xiàn)輕度凝血現(xiàn)象。

3 討論

枸櫞酸鈉通過聚合血液中的凝血活素、凝血酶和游離鈣等物質(zhì)以達(dá)到凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的效果，完成抗凝血的目的，現(xiàn)對護(hù)理內(nèi)容探討如下：

透析前需對透析管理進(jìn)行準(zhǔn)備：可利用生理鹽水充分預(yù)充透析膜表面，枸櫞酸鈉透析在透析前相比普通肝素透析的預(yù)充時(shí)間長，可保持30min左右的持續(xù)時(shí)間，以此降低透析器和管道凝血障礙的發(fā)生[2]。

重點(diǎn)監(jiān)護(hù)體外血液循環(huán)：枸櫞酸鈉抗凝劑的個(gè)體實(shí)施效果具有較大的差異，臨床上對其應(yīng)用方向仍有值得進(jìn)一步探討的空間，因此血液體外循環(huán)的監(jiān)護(hù)相比普通肝素體外血液循環(huán)護(hù)理應(yīng)更加嚴(yán)格。工作時(shí)，應(yīng)著重對靜脈壓和跨膜壓進(jìn)行觀察，透析開始時(shí)便記錄跨膜壓和靜脈壓值。

觀察出血狀況和臨床缺鈣現(xiàn)象的發(fā)生：⑴在原有的護(hù)理評估結(jié)果上，對出血傾向和發(fā)生率做重點(diǎn)觀察，主要內(nèi)容是皮膚出血部位、口腔粘膜出血狀況、大便隱血狀況、肉眼血尿的發(fā)生、手術(shù)傷口滲血情況和其他潛在凝血癥的發(fā)生。頂?shù)讬z測心律和血壓的變化，本次研究中并未發(fā)現(xiàn)因透析導(dǎo)致出血量增加的患者，2例肉眼血尿患者的應(yīng)用枸櫞酸鈉后，癥狀得到緩解。⑵觀察患者是否發(fā)生手足抽搐、口唇發(fā)麻或者其他缺鈣，若發(fā)現(xiàn)有缺鈣現(xiàn)象發(fā)生，則在請示主治醫(yī)師后，降低枸櫞酸鈉的滴速，并在靜脈壺端部位注射10%左右的葡萄糖酸鈣10到15ml，緩解癥狀[3]。

評估復(fù)方枸櫞酸鈉的應(yīng)用結(jié)局：透析充分性反應(yīng)者復(fù)方枸櫞酸鈉的應(yīng)用效果，對于血透性患者的生存質(zhì)量有較大的影響作用。根據(jù)此類患者的實(shí)際情況，可對透析期間口腔異味、皮膚瘙癢、“不安腿”等癥狀進(jìn)行護(hù)理評估，重點(diǎn)對水鈉潴留和出血狀況進(jìn)行觀察。本組患者的以12h/周的頻率展開透析工作，透析效果均良好，無代酸、低血鈣等癥狀、生化指標(biāo)相一致。

綜上所述，復(fù)發(fā)枸櫞酸鈉在急慢性出血性腎衰竭的應(yīng)用中具有安全、可靠的特點(diǎn)，護(hù)理方法較易被掌握，可用于推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]??? 陳娟，陳拉斯，唐文莊，陳惠，韋澤豐.慢性腎病患者血液透析與復(fù)發(fā)性栓塞性卒中的相關(guān)性分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019，30（06）：118-121.

[2]??? 陳小玲，禤曉燕，楊愛成，葉永青.維持性血液透析10年或以上患者死亡危險(xiǎn)因素的多中心研究[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，37（06）：658-661.

[3]??? 廖品君，王科.觀察分析腎衰竭合并腦出血應(yīng)用無肝素血液透析治療的臨床效果及安全影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2019，51（12）：1455-1457.