醫(yī)療集團(tuán)旗下基層分院財(cái)務(wù)管理探討

張麗欽

[摘要]為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，方便人民群眾看病就醫(yī)，逐步減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本文就目前醫(yī)療集團(tuán)旗下分院財(cái)務(wù)管理存在的主要問題，分析并探討了加強(qiáng)管理的策略，從而不斷提高分院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療集團(tuán)? ? 管理策略? ? 財(cái)務(wù)管理

經(jīng)P市人民政府批準(zhǔn)，以M醫(yī)院為主體，通過重組、托管、社會(huì)合作等形式組建了M醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)。目前集團(tuán)旗下有16家成員醫(yī)院，已成功開展專家定期下基層醫(yī)院提供巡診、坐診等醫(yī)療服務(wù)工作，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)就醫(yī)格局。集團(tuán)旗下有9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是為當(dāng)?shù)貜V大群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要場(chǎng)所，其基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療發(fā)展與群眾的身心健康息息相關(guān)。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理工作中，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)仍是其發(fā)展中最薄弱的環(huán)節(jié)。因此，加強(qiáng)集團(tuán)旗下各分院財(cái)務(wù)管理工作十分必要，需對(duì)其財(cái)務(wù)漏洞進(jìn)行管理，對(duì)可能產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)做好防控。構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理模式，促進(jìn)集團(tuán)旗下各分院競(jìng)爭(zhēng)力的提升，實(shí)現(xiàn)效益最大化。

一、醫(yī)療集團(tuán)旗下各分院的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

（一）缺乏健全的財(cái)務(wù)制度，導(dǎo)致衛(wèi)生院會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作薄弱

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力放在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，對(duì)財(cái)務(wù)管理方面的關(guān)注度不夠，財(cái)務(wù)意識(shí)淡薄;由于醫(yī)院規(guī)模小，相應(yīng)的從業(yè)人員少，會(huì)計(jì)人員的意見和建議得不到采納，財(cái)務(wù)人員沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。因財(cái)務(wù)制度不健全，財(cái)務(wù)從業(yè)人員短缺，導(dǎo)致醫(yī)療收、支業(yè)務(wù)未能按原始票據(jù)及時(shí)記賬，造成賬面金額與實(shí)際發(fā)生的交易不符，未能如實(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院當(dāng)期的收支情況。另外，當(dāng)面臨比較復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，財(cái)務(wù)人員沒有及時(shí)地溝通協(xié)調(diào)，導(dǎo)致賬務(wù)處理與實(shí)際交易存在較大偏差，致使會(huì)計(jì)信息失真，不能如實(shí)反映醫(yī)院每個(gè)會(huì)計(jì)年度的財(cái)務(wù)狀況。

（二）缺乏有效的績(jī)效考核制度，嚴(yán)重制約了衛(wèi)生院的發(fā)展

集團(tuán)旗下各衛(wèi)生院參照事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施辦法，職工薪酬主要由基本工資、基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資三部分組成。其中基本工資和基礎(chǔ)性績(jī)效工資按月考勤發(fā)放，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資按工作量考核進(jìn)行二次分配。因獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量偏低、調(diào)控余地不大，造成考核內(nèi)容簡(jiǎn)單粗略。醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)骨干原有門診工作量補(bǔ)貼、手術(shù)提成等收入被取消，導(dǎo)致業(yè)務(wù)骨干實(shí)際收入與一般職工的收入差距不大。業(yè)務(wù)技術(shù)骨干收入與技術(shù)水平、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度、業(yè)績(jī)等因素掛鉤不明顯，存在“干好干壞一個(gè)樣”的現(xiàn)象，甚至工作做得越多反而要承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。該績(jī)效考核分配機(jī)制存在較為顯著的問題，不利于調(diào)動(dòng)員工工作積極性，同時(shí)導(dǎo)致患者得不到應(yīng)有醫(yī)療水平，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的發(fā)展。

（三）缺乏成本控制，對(duì)醫(yī)療成本和費(fèi)用管理不合理

集團(tuán)旗下各分院院長(zhǎng)對(duì)成本管理認(rèn)識(shí)不足，缺乏科學(xué)的醫(yī)療成本費(fèi)用的管理與控制，成本費(fèi)用控制責(zé)任完全由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)，致使其他職能科室參與成本費(fèi)用管理的積極性不高。在成本核算上，未能嚴(yán)格按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度核算收入和費(fèi)用，同時(shí)對(duì)管理費(fèi)用的分?jǐn)偛缓侠恚院?jiǎn)單地按科室人數(shù)來分?jǐn)?，?dǎo)致各臨床科室的成本與實(shí)際差距較大，難以通過成本核算信息反映各科室的成本情況，致使各分院的財(cái)務(wù)成果和經(jīng)營(yíng)狀況未能如實(shí)地反映出來。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，忽略了衛(wèi)生院的成本核算、成本控制等問題。

（四）預(yù)算管理不到位，導(dǎo)致衛(wèi)生院工作存在盲目性與不確定性

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除了承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)職能外，同時(shí)還承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。醫(yī)院大半收入來源于財(cái)政補(bǔ)助，導(dǎo)致院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理的認(rèn)知嚴(yán)重不足。由于衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)水平不高，未能根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的情況進(jìn)行資金預(yù)算安排。年初編制預(yù)算時(shí)，僅局限于財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助，沒有將各部門的收支全部納入預(yù)算管理。同時(shí)編制年度預(yù)算工作過于簡(jiǎn)單化，直接沿用上一年數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單加減作為新一年的預(yù)算指標(biāo)，沒有很好考慮醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，導(dǎo)致年度預(yù)算嚴(yán)重偏離實(shí)際。年度預(yù)算形同虛設(shè)，未能充分發(fā)揮預(yù)算管理應(yīng)有作用。

二、上述財(cái)務(wù)管理存在問題的原因分析

對(duì)集團(tuán)旗下各分院財(cái)務(wù)管理工作存在問題進(jìn)行原因分析，歸納起來，主要是五個(gè)方面“有待提高”：

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)有待提高

財(cái)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，將工作簡(jiǎn)單化，認(rèn)為財(cái)會(huì)工作只有會(huì)計(jì)核算工作，忽視了會(huì)計(jì)監(jiān)督職能。院領(lǐng)導(dǎo)也忽視了財(cái)會(huì)工作的重要性，認(rèn)為財(cái)會(huì)工作只是財(cái)務(wù)部門的事，其實(shí)財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)和保證。

（二）醫(yī)院績(jī)效工資總量有待提高

雖然職工人均年收入從2017年的65，078元到2018年的72，887元，再到2019年的78，201元，呈逐年增加的趨勢(shì)，但增加部分主要是由于工資的正常晉升和工作津貼調(diào)整，績(jī)效工資在實(shí)施中增量漲幅不明顯。由于績(jī)效工資總量有限，致使工作量量化考核意義不大。職工普遍認(rèn)為績(jī)效工資的實(shí)施是對(duì)既得利益的重新分配，績(jī)效的二次分配不僅不能調(diào)動(dòng)工作人員積極性，反而會(huì)影響部分人員的積極性，導(dǎo)致工作效率降低。

（三）政府對(duì)醫(yī)院的投入支持有待提高

近年來，財(cái)政對(duì)醫(yī)院投入雖逐年遞增，但僅限于現(xiàn)有在職職工的人員基本支出經(jīng)費(fèi)、藥品耗材零差率財(cái)政補(bǔ)貼及其他專項(xiàng)補(bǔ)助。對(duì)基層衛(wèi)生院建設(shè)的投入則少之又少，醫(yī)院的硬件建設(shè)幾乎處于停滯狀態(tài)。政府投入的欠缺，使醫(yī)院在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，人才、設(shè)備等都得不到應(yīng)有的保障。在目前藥品、耗材實(shí)行零差價(jià)及醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的情形下，僅靠醫(yī)院自身有限的醫(yī)療服務(wù)收入，難以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

（四）財(cái)務(wù)人員的創(chuàng)新意識(shí)有待提高

目前，財(cái)務(wù)人員只負(fù)責(zé)執(zhí)行上級(jí)文件精神，缺少自己的見解和思路。在財(cái)務(wù)管理制度的建設(shè)上，財(cái)務(wù)人員只是“依葫蘆畫瓢”，簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)發(fā)市財(cái)政局制度，如差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)及培訓(xùn)費(fèi)等制度，沒有因地制宜，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行完善和補(bǔ)充。在財(cái)務(wù)成果分析上，也是依賴財(cái)務(wù)系統(tǒng)，將系統(tǒng)生成的報(bào)表直接提供給領(lǐng)導(dǎo)使用，缺少可用可行的意見、建議和措施。

（五）醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備投入有待提高

醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性和完備性是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的重要標(biāo)志，具有開拓醫(yī)療診斷思路、豐富診斷治療手段、擴(kuò)展醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的功能。然而，目前部分基層衛(wèi)生院基本醫(yī)療設(shè)備如拍片機(jī)、彩超機(jī)等短缺。另外，血庫(kù)最基本的醫(yī)療設(shè)備也沒有配置到位，造成簡(jiǎn)單的手術(shù)無法開展。醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備未能跟上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展要求，直接影響醫(yī)院對(duì)疾病的預(yù)防、診斷與治療效果。

三、加強(qiáng)集團(tuán)旗下基層分院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策建議

為有效解決醫(yī)療集團(tuán)旗下基層分院財(cái)務(wù)管理中存在的問題，集團(tuán)應(yīng)在政策上給予傾斜、資金上給予扶持，并在財(cái)務(wù)管理的細(xì)節(jié)上不定期給予指導(dǎo)。

（一）建立健全財(cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作

從基層衛(wèi)生院現(xiàn)狀來看，各分院在財(cái)務(wù)管理上缺乏較為完整的財(cái)務(wù)管理制度，影響醫(yī)院整體管理水平。為有效解決這一問題，建議根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合本單位實(shí)際情況，完善固定資產(chǎn)管理制度、收支管理制度、績(jī)效管理等方面的財(cái)務(wù)管理制度。財(cái)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，使得賬目清楚，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)真實(shí)有效。集團(tuán)內(nèi)部審計(jì)部門要切實(shí)發(fā)揮自身監(jiān)督作用，對(duì)旗下分院財(cái)會(huì)工作實(shí)施定期監(jiān)督、檢查，綜合、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)內(nèi)部審計(jì)披露的問題及時(shí)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整和整改。建議集團(tuán)與旗下各分院簽訂財(cái)會(huì)工作目標(biāo)管理責(zé)任書，對(duì)單位的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)、績(jī)效分配及成本核算等一系列財(cái)會(huì)工作實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。同時(shí)，不定期組織財(cái)務(wù)人員參加新政策、新制度培訓(xùn)，強(qiáng)化會(huì)計(jì)專業(yè)知識(shí)，提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)技能，從而保障財(cái)務(wù)工作有序開展。

（二）向上級(jí)爭(zhēng)取增加績(jī)效工資總量的核定，建立完善的績(jī)效考核制度

基層分院的發(fā)展主要依靠醫(yī)療技術(shù)骨干，如何調(diào)動(dòng)其工作積極性對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量起著決定性作用。一是爭(zhēng)取上級(jí)政策支持，增加績(jī)效工資總量，進(jìn)一步完善績(jī)效考核制度。二是參照核心醫(yī)院的做法，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，把人社局核定的工資標(biāo)準(zhǔn)記入工資管理檔案作為繳納社會(huì)保險(xiǎn)等內(nèi)容的依據(jù)，充分利用全績(jī)效分配的杠桿。三是制定以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、技能水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度為核心因素的綜合績(jī)效考核制度，做到各司其職、各負(fù)其責(zé)，通過獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，引領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員在工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。四是將績(jī)效工資適當(dāng)拉開分配檔次，向高風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵崗位、臨床一線傾斜，充分發(fā)揮績(jī)效工資的激勵(lì)導(dǎo)向作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，把醫(yī)護(hù)人員的心思和精力聚到抓醫(yī)療服務(wù)水平、促發(fā)展上來，推動(dòng)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

（三）加大政府投入，為基層衛(wèi)生院提供人、財(cái)、物保障

加大政府投入力度，為醫(yī)院履行基本公共衛(wèi)生職能提供有力的后盾和保障?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)和先進(jìn)的醫(yī)用設(shè)備是醫(yī)院生存及提升醫(yī)療水平的前提，根據(jù)基層衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃，政府每年安排相當(dāng)數(shù)量的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、修繕、設(shè)備購(gòu)置、更新等項(xiàng)目財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入。再者，集團(tuán)核心醫(yī)院淘汰但又能繼續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備可以無償調(diào)撥給旗下分院使用，有效利用核心醫(yī)院的設(shè)備資源。同時(shí)，各分院無法開展的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目轉(zhuǎn)由集團(tuán)核心醫(yī)院負(fù)責(zé)，真正實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源共享。

（四）加強(qiáng)成本控制，規(guī)范成本費(fèi)用的核算與分?jǐn)?/p>

首先，對(duì)衛(wèi)生院的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化，將其分為固定成本與變動(dòng)成本（即不可控成本），盡可能控制變動(dòng)成本支出，精打細(xì)算，杜絕不必要的浪費(fèi)。其次，各分院要制定系列的財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范成本費(fèi)用開支的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，進(jìn)而規(guī)范成本費(fèi)用核算，對(duì)公共費(fèi)用按照誰受益、誰承擔(dān)的原則進(jìn)行分?jǐn)?。最后，各分院要根?jù)成本核算的結(jié)果，認(rèn)真分析查找成本差異的原因，并制定相應(yīng)的成本控制措施。

（五）加強(qiáng)預(yù)算管理，提高各分院整體管理水平

建立全面的預(yù)算管理體系，使預(yù)算管理貫穿于衛(wèi)生院業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過程。在編制年度預(yù)算時(shí)，靈活采用多種編制方法，在參考以往年度預(yù)算執(zhí)行情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)算年度發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)合理編制收支預(yù)算，既要保證重點(diǎn)項(xiàng)目，又要兼顧一般項(xiàng)目。實(shí)抓收入預(yù)算，醫(yī)院的各項(xiàng)收入須嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取，充分發(fā)揮特色?？苾?yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療收入逐年增長(zhǎng)。預(yù)算支出即經(jīng)常性支出和項(xiàng)目支出要按照“量入為出、收支平衡”的原則編制。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)支出預(yù)算執(zhí)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)開支范圍及標(biāo)準(zhǔn)，不得超預(yù)算列支項(xiàng)目，努力降低醫(yī)療業(yè)務(wù)成本。同時(shí)，要建立預(yù)算執(zhí)行情況分析制度和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，各科室的負(fù)責(zé)人要明確預(yù)算目標(biāo)，把預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為年度績(jī)效考核的重要依據(jù)之一，以此推進(jìn)預(yù)算工作的順利完成。

目前M醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)旗下各分院還處在不斷建設(shè)完善過程中，財(cái)務(wù)工作存在的諸多問題制約著醫(yī)院的發(fā)展，不利于提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。因此，集團(tuán)董事會(huì)對(duì)各分院醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理高度重視，及時(shí)召開專題會(huì)議，并積極推進(jìn)整改。經(jīng)過整改完善，激發(fā)了內(nèi)部管理活力，特別是在績(jī)效工資分配考核上，通過實(shí)施醫(yī)院?jiǎn)T工的績(jī)效考核制度，績(jī)效不合理分配現(xiàn)象得到了有效改變，充分發(fā)揮了績(jī)效工資的杠桿作用，提高了醫(yī)護(hù)工作者滿意度，留住了人才，使醫(yī)護(hù)工作者能更安心地在基層工作。

（作者單位：福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，郵政編碼：351100，電子郵箱：zhanglq1529@163.com）

主要參考文獻(xiàn)

陳勇恒.淺析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理中存在的問題[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)， 2017（12）

周菊芳. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理的問題與對(duì)策[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)， 2017（18）