張利，程喜紅，曾潔潔，謝婉萍，王淑珍，孫基鍇，李建斌，吳琦明，唐文成

（東莞市石排醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523309）

隨著社會老齡化的加劇，高齡人群骨折的患者逐年增多，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡人群最常見的外傷性損傷之一，且患者傷后一年內(nèi)的病死率高達(dá)30%[1]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折已成為威脅老年人生命的重要因素，給社會及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，牽引時間較長，易引發(fā)墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，早期手術(shù)治療已逐漸被廣大醫(yī)生及患者所接受。近年臨床上應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的臨床療效[3-4]。傳統(tǒng)的PFNA內(nèi)固定術(shù)多采用仰臥位牽引復(fù)位固定，但仰臥位牽引時因軟組織阻擋，開口擴(kuò)髓或置釘易導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折[5]。目前國內(nèi)外對在側(cè)臥位牽引行PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道較少，主要是因?yàn)閭?cè)臥位牽引術(shù)中較難取得髖關(guān)節(jié)側(cè)臥透視，使得PFNA手術(shù)中置入螺旋刀片準(zhǔn)確率下降。因此，我院通過調(diào)整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機(jī)，可在側(cè)臥位牽引下行PFNA手術(shù)取得較好的正位及側(cè)位透視。2017年7月-2020年7月，我院骨科采用側(cè)臥位牽引結(jié)合術(shù)中正側(cè)位透視行PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男15例，女25例；分為兩組：A組19例，給予牽引床側(cè)臥位牽引，PFNA固定治療，術(shù)中正位、側(cè)位透視；B組21例，給予牽引床仰臥位牽引，PFNA固定治療，術(shù)中正位、側(cè)位透視。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲；閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；病理性骨折；合并其他部位骨折；骨折術(shù)后不愈合。術(shù)前均行X線正側(cè)位片明確診斷。術(shù)后隨訪2～26個月，行X線正側(cè)位攝片檢查。受傷距手術(shù)時間1～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

1.2 手術(shù)方法

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

性別 年齡 受傷至手術(shù) Evans-Jensen分型（n）男/女 （歲） 時間（d） ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA組 7/12 81.8±11.9 2.1±1.2 1 1 4 5 8 B組 8/13 80.9±12.1 2.2±1.3 1 1 4 6 9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別

A組：患者取側(cè)臥位，于骨科牽引床上行持續(xù)牽引旋轉(zhuǎn)復(fù)位，患者身體軀體前傾30°、患肢內(nèi)收30°（圖1）。術(shù)中正位擺放C型臂X線機(jī)（圖2：C型臂X線機(jī)接受器位于患肢腹股溝正前方）；術(shù)中側(cè)位擺放C型臂X線機(jī)（圖3：C型臂X線機(jī)接受器位于患肢股骨大轉(zhuǎn)子間外上方）。C型臂X線機(jī)透視見骨折端復(fù)位良好，于大轉(zhuǎn)子頂端上方約1.0 cm處做一長約4.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)鉆入1枚導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視下見導(dǎo)針位置好，沿導(dǎo)針方向用擴(kuò)孔器對入口點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)髓，后將連接導(dǎo)向臂的PFNA主釘插入髓腔，C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位好、主釘位置好（圖4）。將螺旋刀片螺釘鉆孔套管和3.2 mm導(dǎo)針套管穿過連接臂，相應(yīng)位置做一長約1.5 cm縱行切口，將3.2 mm導(dǎo)針鉆入，C型臂X線機(jī)正位、側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中央稍偏下方，股骨頭關(guān)節(jié)面下5.0 mm處，取下導(dǎo)針套管，測長度，攻錐攻絲，將螺旋刀片打入股骨頸后順時鐘旋轉(zhuǎn)加壓，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端擰入靜力交鎖螺釘。將連接臂移除，尾帽擰入主釘頂端，C型臂X線機(jī)正位、側(cè)位透視見骨折復(fù)位好、PFNA位置好（圖5）。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合（圖6）。

B組：患者取仰臥位，于骨科牽引床上行持續(xù)牽引，外旋、外展位牽引下內(nèi)收旋轉(zhuǎn)中立位復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視見骨折端復(fù)位良好后于大轉(zhuǎn)子頂端上方約1.0 cm處做一長約6.0 cm縱行切口，縱向切開筋膜，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)鉆入1枚導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)透視下見導(dǎo)針位置好，沿導(dǎo)針方向用擴(kuò)孔器對入口點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)髓，后將連接導(dǎo)向臂的PFNA主釘插入髓腔，C型臂X線機(jī)透視下見骨折復(fù)位好、主釘位置好，將螺旋刀片螺釘鉆孔套管和3.2 mm導(dǎo)針套管穿過連接臂，相應(yīng)位置做一長約1.5 cm縱行切口，將3.2 mm導(dǎo)針鉆入，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中央稍偏下方，股骨頭關(guān)節(jié)面下5.0 mm處，取下導(dǎo)針套管，測長度，攻錐攻絲，將螺旋刀片打入股骨頸后順時鐘旋轉(zhuǎn)加壓，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端擰入靜力交鎖螺釘。將連接臂移除，尾帽擰入主釘頂端，C型臂X線機(jī)正位、側(cè)位透視見骨折復(fù)位好、PFNA位置好，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

圖1 術(shù)中體位牽引

圖2，3 術(shù)中正側(cè)位X線機(jī)擺放

圖4 術(shù)中正側(cè)位透視骨折、主釘位置

圖5 術(shù)中正側(cè)位透視骨折、PFNA位置

圖6 術(shù)后皮膚切口

圖7 術(shù)后2 d

圖8 術(shù)后2周

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30 min常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染24 h，低分子肝素抗凝治療10 d。所有患者均進(jìn)行隨訪。于術(shù)后第2天、2周、2個月、6個月分別復(fù)查X線片。術(shù)后1 d開始髖周肌群及下肢肌群的等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后2 d坐起開始下肢被動功能訓(xùn)練（圖7）；術(shù)后3 d練習(xí)坐床邊；術(shù)后7 d練習(xí)患肢不負(fù)重下地站立；術(shù)后2周患肢不負(fù)重扶雙拐或助步器下地活動（圖8）；術(shù)后1～3個月根據(jù)X線片骨折愈合情況逐步加強(qiáng)患肢負(fù)重程度，骨折愈合慢或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者適當(dāng)推遲負(fù)重時間。

1.4 臨床療效評定指標(biāo)

兩組擺放體位時間、手術(shù)主切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對兩組術(shù)前資料、術(shù)中數(shù)據(jù)及術(shù)后隨訪指標(biāo)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲2～26個月 (平均13個月)隨訪。兩組比較，A組擺放體位時間、手術(shù)主切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均較B組縮短或減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)；兩組骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，表 2)。

3 討論

由于社會人口老齡化，低能量損傷導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折也越來越多，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松及內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，傷后長期臥床易引發(fā)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥[6]，早期手術(shù)治療、快速康復(fù)可減少長期臥床引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，提高老年人生活質(zhì)量，已被廣大醫(yī)生及患者所接受。近年來，臨床上應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的臨床效果。傳統(tǒng)的PFNA內(nèi)固定術(shù)多采用仰臥位牽引復(fù)位固定，但仰臥位牽引時因軟組織阻擋，開口擴(kuò)髓或置釘易導(dǎo)致股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折，尤其遇到肥胖患者，仰臥位牽引置入PFNA釘更加困難。目前國內(nèi)也有對側(cè)臥位牽引下PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道，并取得了較好的臨床效果。側(cè)臥位牽引PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用相對較少，主要是因?yàn)閭?cè)臥位牽引術(shù)中較難取得髖關(guān)節(jié)側(cè)臥透視，使得PFNA手術(shù)中置入螺旋刀片準(zhǔn)確率下降。我院通過調(diào)整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機(jī)，在側(cè)臥位牽引下行PFNA手術(shù)取得了較好的正位及側(cè)位透視。本研究中分別采用側(cè)臥位與仰臥位對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療，與仰臥位組相比，側(cè)臥位組在體位擺放時間、手術(shù)主切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面均具有明顯的優(yōu)勢，P值＜0.05。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 擺放體位時間（min）手術(shù)主切口長度(cm)手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時間(d)末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分(分)A 組 7.2±1.8 4.1±0.2 43.9±2.2 81.9±1.5 107±2 87.6±1.2 B 組 12.1±1.2 6.5±0.1 56.2±1.3 100.3±2.1 109±1 86.9±1.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

結(jié)合本研究，我們認(rèn)為側(cè)臥位牽引PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)勢：⑴術(shù)野暴露清晰：仰臥位牽引時，手術(shù)部位位于手術(shù)臺一側(cè)，手術(shù)部位稍低，不利于助手拉鉤，術(shù)野顯露不清晰。側(cè)臥位牽引時，手術(shù)部位位于手術(shù)臺上方，轉(zhuǎn)子周圍軟組織由于重力作用下沉，大轉(zhuǎn)子股性標(biāo)志明顯，無影燈直接照入術(shù)區(qū)，利于助手牽引，術(shù)野暴露清晰；⑵便于操作：仰臥位牽引時應(yīng)用導(dǎo)針向股骨干髓腔方向插入時容易受到患者軀體的阻擋，置入困難，偏向內(nèi)側(cè)導(dǎo)針易從內(nèi)側(cè)骨折端穿出，偏向外側(cè)會使置入主釘時擠壓股骨轉(zhuǎn)子部位的外側(cè)皮質(zhì)引起外側(cè)壁骨折。側(cè)臥位牽引時，更易觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，也避免了軀體的阻擋，便于插入導(dǎo)針，沿股骨長軸置入主釘，避免主釘偏前或偏后。仰臥位牽引由于術(shù)野暴露有限，常會遇到尾帽擰入困難，而側(cè)臥位牽引術(shù)野暴露清晰，可在直視下擰入尾帽，利于尾帽的置入；⑶手術(shù)主切口小，出血少：仰臥位牽引時，手術(shù)部位低，術(shù)野顯露不清晰，延遲手術(shù)操作時間，出血較多。側(cè)臥位牽引時，手術(shù)部位位于手術(shù)臺上方，無影燈直接照入術(shù)區(qū)，小切口即可顯露大轉(zhuǎn)子頂端，術(shù)野暴露清晰，止血徹底，出血少；⑷手術(shù)時間短，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：側(cè)臥位牽引較平臥位牽引可縮短體位擺放及手術(shù)時間，使得手術(shù)盡快結(jié)束，大大減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果初步證實(shí)，側(cè)臥位牽引結(jié)合術(shù)中正側(cè)位透視PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在體位擺放時間、手術(shù)主切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面均優(yōu)于仰臥位牽引治療。但本研究也存在局限性，如僅為單中心回顧性研究，樣本量小，臨床證據(jù)等級低，隨訪時間短，尚需行多中心的前瞻性研究以及更長的隨訪時間提供更高等級的臨床證據(jù)支持。

綜上所述，我院通過調(diào)整牽引床、患者體位及C型臂X線透視機(jī)，在側(cè)臥位牽引下行PFNA手術(shù)取得了較好的正位及側(cè)位透視，手術(shù)操作更加簡單易于掌握，置釘更加準(zhǔn)確，創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，出血量更少，值得臨床推廣應(yīng)用。