歐陽振，衛(wèi)永鯤，尹偉，徐琳

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院 骨科，陜西 漢中 723000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折，占全身骨折的6.7%～11%，為臨床較為常見的骨折，特別是絕經(jīng)后的老年女性多發(fā)[1]。年輕人因外傷后就診意識(shí)強(qiáng)，早期手術(shù)干預(yù)，很少遺留橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，預(yù)后良好。針對(duì)老年患者，新鮮的橈骨遠(yuǎn)端骨折早期多給予手法復(fù)位、石膏托外固定制動(dòng)，如果復(fù)位不良，復(fù)位后后期橈骨遠(yuǎn)端高度丟失或早期未正規(guī)治療，易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合，繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，引起腕尺側(cè)疼痛伴有明顯前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。我院對(duì)2017年1月-2019年12月收治的22例該類疾病患者給予尺骨節(jié)段截骨內(nèi)固定處理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男8例，女14例；年齡56～68歲，平均（58.6±3.25）歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例，均為外傷所致，傷后至手術(shù)時(shí)間均為6～12個(gè)月，平均7.2個(gè)月?；颊呷朐汉缶型箨P(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和三維CT檢查了解下尺橈關(guān)節(jié)脫位情況，并依據(jù)X線檢查測(cè)量確定術(shù)中尺骨截骨的長(zhǎng)度。所有患者均出現(xiàn)明顯的腕關(guān)節(jié)外翻畸形，伴有明顯腕尺側(cè)疼痛及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。將尺骨小頭移位方向不同患者的基本資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 患者術(shù)前一般資料比較(±s，n)

表1 患者術(shù)前一般資料比較(±s，n)

尺骨小頭 性別 年齡（歲） 骨折側(cè)別移位方向 男 女 左 右背側(cè) 7 2 61.3±3.2 8 11掌側(cè) 1 2 62.1±2.9 2 1檢驗(yàn)值 χ2=0.76 t=1.175 χ2=0.93 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腕部有明確外傷史，有或無正規(guī)治療；⑵影像學(xué)提示患者橈骨遠(yuǎn)端骨折短縮畸形愈合、尺骨頭向背側(cè)或掌側(cè)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有原發(fā)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或發(fā)育畸形等引起的橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形；⑵關(guān)節(jié)退變引起的橈骨遠(yuǎn)端短縮；⑶外傷引起的單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，上臂上1/3處上氣壓止血帶，使用皂液、生理鹽水刷洗術(shù)區(qū)及周圍皮膚兩次后常規(guī)消毒、鋪巾。取尺背側(cè)縱行切口，注意保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)感覺支，尺側(cè)腕伸肌及腕屈肌間隙分離顯露尺骨（術(shù)中盡可能保留骨膜，有助于截骨術(shù)后骨折愈合）。距尺骨莖突6 cm處斜行截?cái)喑吖牵饶鼙ＷC尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度滿足至少3枚螺釘?shù)挠行Ч潭?，又能保持最大的斷端接觸面有利于骨折愈合。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的結(jié)果選擇尺骨截骨長(zhǎng)度，實(shí)際截骨長(zhǎng)度應(yīng)較測(cè)量的短2 mm（擺據(jù)的厚度及截骨的熱灼傷會(huì)損傷一部分骨質(zhì)）。截骨后將遠(yuǎn)端尺骨向近側(cè)牽引，電透證實(shí)下截骨長(zhǎng)度是否合適及下尺橈關(guān)節(jié)是否復(fù)位，滿意后給予合適的鋼板、螺釘固定，將截除的尺骨咬碎后植于截骨斷面，生理鹽水沖洗后放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口后紗布加壓包扎。上肢長(zhǎng)臂石膏托前臂旋后位制動(dòng)3周后去除行肘、腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后功能訓(xùn)練

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，48 h內(nèi)停止，術(shù)后第1天拔除傷口引流管、拍片復(fù)查。術(shù)后抬高患肢，麻醉過后開始指導(dǎo)患手各關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，患肢石膏托去除后指導(dǎo)患者主、被動(dòng)功能訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)的前屈、后伸、尺橈偏及前臂旋前、旋后，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增大，緩解肢體腫脹，預(yù)防腕、指關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月門診拍片復(fù)查截骨處愈合情況，術(shù)后1年取出內(nèi)固定物。

1.5 觀察項(xiàng)目與方法

采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者入院時(shí)及術(shù)后3周拆除患肢石膏托時(shí)患者主觀疼痛改善情況；根據(jù)改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]，包括主觀癥狀50分（包括腕部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能及手部握力的主觀感受）與客觀表現(xiàn)50分（包括殘余畸形、運(yùn)動(dòng)缺陷、關(guān)節(jié)炎改變以及并發(fā)癥）。客觀評(píng)價(jià)依據(jù)的正?；顒?dòng)度為：背伸60°、掌屈70°、橈偏25°、尺偏30°、旋前與旋后各80°。功能評(píng)分由同一人實(shí)施，功能評(píng)定0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，大于21分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例均獲得3～30個(gè)月隨訪，平均12.5個(gè)月。所有患者截骨均獲愈合，無內(nèi)固定失效、傷口感染及骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后患者VAS評(píng)分均較入院時(shí)明顯下降（P＜0.05，表2）；所有病例腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺橈偏及前臂旋前、旋后功能均明顯改善(P＜0.05，表3）。末次隨訪按改良的Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)14例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率90.9%，評(píng)價(jià)差的1例因術(shù)前腕關(guān)節(jié)基本僵直，雖然術(shù)中恢復(fù)了腕關(guān)節(jié)形態(tài)，但術(shù)后患者主動(dòng)活動(dòng)功能差，疼痛部分緩解。

典型病例：患者 女，60歲，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折。術(shù)前右腕關(guān)節(jié)X線片示橈骨遠(yuǎn)端短縮、關(guān)節(jié)面不光整、下尺橈關(guān)節(jié)脫位；術(shù)前三維CT提示尺骨小頭旋轉(zhuǎn)脫位、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)面周圍骨質(zhì)增生。術(shù)后X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，尺骨斜行接骨面對(duì)位、對(duì)線良好（圖1-6）。

表2 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) VAS評(píng)分術(shù)前 22 6.78±1.23術(shù)后3周 22 2.01±0.24 t值 1.875 P值 0.016

表3 手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表3 手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)掌屈 背伸 橈偏 尺偏 旋前 旋后術(shù)前 34±12 35± 7 7±4 11±6 35± 9 39± 7術(shù)后 50±13 40±11 9±5 15±7 45±12 41±14 t值 4.753 4.521 3.241 3.974 4.756 4.513 P值 0.001 0.025 0.001 0.024 0.021 0.019

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折未及時(shí)處理、復(fù)位不佳或復(fù)位后后期高度丟失，均引起明顯的橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，造成尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面而引起下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是外傷后腕尺側(cè)痛的主要原因之一[3]。下尺橈關(guān)節(jié)脫位約占前臂骨折脫位的7%，多為背側(cè)脫位，掌側(cè)脫位少見。

3.1 橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折對(duì)功能的影響

圖1，2 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3，4 術(shù)前三維CT影像

圖5，6 術(shù)后正側(cè)位X線片

下尺橈關(guān)節(jié)由尺骨頭與橈骨的乙狀切跡構(gòu)成，尺橈骨之間由下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)韌帶和下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶連接，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端是三角纖維軟骨盤。下尺橈關(guān)節(jié)不但維持腕關(guān)節(jié)正常功能，同時(shí)也參與前臂的旋轉(zhuǎn)[4]。在前臂中立位時(shí)下尺橈關(guān)節(jié)的骨性接觸面達(dá)到最大，約占乙狀切跡關(guān)節(jié)面的60%。在前臂旋前或旋后位時(shí)達(dá)到最小，約占乙狀切跡的10%，這種解剖學(xué)特點(diǎn)決定了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差[5]。而橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)薄、松質(zhì)骨多，外傷后易出現(xiàn)皮質(zhì)骨碎裂、關(guān)節(jié)面塌陷。骨折斷端往往出現(xiàn)嵌插或向背側(cè)、掌側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)短縮，特別是各種原因引起的陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折，往往會(huì)繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，下尺橈關(guān)節(jié)面的退變、增生，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限。因此重建下尺橈關(guān)節(jié)的形態(tài)、功能對(duì)緩解患者腕部疼痛、恢復(fù)患肢功能至關(guān)重要[6]。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方案

橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折的手術(shù)方法主要有橈骨延長(zhǎng)術(shù)、尺骨頭切除術(shù)、改良Sauve-Kapandji術(shù)、人工尺骨頭置換術(shù)或尺骨截骨短縮術(shù)。有研究認(rèn)為，尺骨頭切除術(shù)、改良Sauve-Kapandji術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，雖短期效果明顯，但遠(yuǎn)期可出現(xiàn)尺側(cè)殘端背側(cè)脫位、尺側(cè)腕伸肌腱滑向掌側(cè)，造成腕關(guān)節(jié)的退行性變。橈骨延長(zhǎng)術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并的下尺橈關(guān)節(jié)脫位，雖然可恢復(fù)尺橈骨原有長(zhǎng)度，但是截骨面大，需要大量的自體髂骨，而且橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折后腕部周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織攣縮均增大了手術(shù)的難度、創(chuàng)傷，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，且存在植骨后不愈合的可能。采用尺骨節(jié)段截骨術(shù)，在牽引尺骨遠(yuǎn)端的同時(shí)下尺橈關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，從而減少了腕部軟組織的剝離，最大程度地保留了尺骨下端和下尺橈關(guān)節(jié)的完整性。Boardman[7]認(rèn)為尺骨短縮減少了尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的負(fù)荷，還使腕部韌帶相對(duì)緊縮，從而對(duì)下尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生穩(wěn)定作用。早期一般采用尺骨橫行短縮截骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折短縮畸形愈合，目前尺骨節(jié)段截骨術(shù)用于腕尺側(cè)痛被認(rèn)為是一種成功的手術(shù)治療方法，大部分患者對(duì)手術(shù)效果滿意，只是為了更好地促進(jìn)截骨愈合，將橫行截骨改為斜行截骨。本組病例橈骨均出現(xiàn)不同程度的短縮，且均有腕部畸形、疼痛及功能障礙，保守治療已不能解決，必須采取手術(shù)治療。術(shù)后末次隨訪骨折全部愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到預(yù)期的效果。

3.3 尺骨節(jié)段截骨的局限性

尺橈骨骨質(zhì)的正常長(zhǎng)度對(duì)前臂肌肉長(zhǎng)度的維持、肌腱力量的平衡及穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)非常重要。目前行尺骨節(jié)段短縮截骨術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折引起的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕尺側(cè)痛僅是一種后期的姑息治療方法[8]，能有效緩解患者的腕尺側(cè)痛、改善腕部功能及形態(tài)，遠(yuǎn)期效果及與橈骨截骨延長(zhǎng)術(shù)恢復(fù)肢體解剖形態(tài)的對(duì)照研究尚不明確。

本研究針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折所進(jìn)行的尺骨干下段斜行節(jié)段截骨內(nèi)固定，是治療橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折引起腕尺側(cè)痛、腕部功能障礙的一種性價(jià)比高、創(chuàng)傷小、臨床操作簡(jiǎn)便的手術(shù)方式。