陳綿，謝廣中，梅林軍，楊業(yè)輝，劉淦良

（東莞市厚街醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523945）

跖跗關(guān)節(jié)（Lisfranc）損傷是跖跗關(guān)節(jié)受到外力沖擊后造成的骨折脫位，多因踢球、摔倒、車禍等損傷所致，若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、骨髓炎、創(chuàng)傷性扁平足等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成影響[1-2]。近年來，Lisfranc損傷發(fā)病率逐漸上升，早診斷、早治療是治療Lisfranc損傷的關(guān)鍵。通過盡早解剖復(fù)位及內(nèi)固定治療，可有效促進(jìn)骨折端愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低并發(fā)癥發(fā)生率。既往傳統(tǒng)治療Lisfranc損傷的方法主要采用普通螺釘固定的方式，但此方法缺乏內(nèi)固定的穩(wěn)定性，易造成骨折端不愈合或延遲愈合等現(xiàn)象。Herbert螺釘與傳統(tǒng)螺釘作用原理不同，Herbert螺釘采用雙頭螺紋、空芯設(shè)計，由導(dǎo)向針引導(dǎo)擰入，具有操作方便、置入準(zhǔn)確等特點(diǎn)，并對骨折端起到加壓作用，從而達(dá)到堅強(qiáng)固定的效果；而克氏針因其創(chuàng)傷小、操作簡單、對關(guān)節(jié)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較廣泛，但其無法對骨折端進(jìn)行加壓，易發(fā)生松動，導(dǎo)致復(fù)位丟失[3-4]。本研究依據(jù)Lisfranc損傷具體表現(xiàn)，使用Herbert螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定，比較二者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2019年9月于我院治療的58例Lisfranc損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。其中觀察組29例，男17例，女12例；年齡 23～52歲，平均（36.92±3.88）歲；致傷原因：車禍傷16例，扭傷6例，高空墜落傷7例；根據(jù)Myserson分型：A型5例，B1型3例，B2型16例，C1型2例，C2型3例。對照組29例，男18例，女11例；年齡 22～55歲，平均（37.05±3.19）歲；致傷原因：車禍傷15例，扭傷8例，高空墜落傷6例；根據(jù)Myserson分型：A型5例，B1型3例，B2型14例，C1型4例，C2型3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確為Lisfranc損傷；可合并跖骨骨折或跗骨骨折；足部軟組織無缺損，足部主要動脈無損傷；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位損傷影響足部功能評估；因腦血栓等原因造成肢體功能障礙；依從性差，無法耐受治療。

1.3 手術(shù)方法

患者入院后均行X線檢查，拍患足正斜位片、重力位片，同時行CT平掃及三維重建，依據(jù)病情行MRI檢查明確軟組織損傷情況。觀察組行Herbert螺釘內(nèi)固定治療，給予患者全身麻醉，患肢縛止血帶。平臥位，于足背第1、2跖骨間做約5.0 cm縱行切口，充分暴露跖跗關(guān)節(jié)，將長伸肌牽開，操作過程中注意保護(hù)足背神經(jīng)及血管，隨后清除第2跖骨內(nèi)側(cè)緣間隙內(nèi)碎骨片及軟組織，在直視下對跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針臨時固定，床邊C型臂X線機(jī)透視確定跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位良好。選用浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的3.5 mm Herbert螺釘縱向固定第1跖跗關(guān)節(jié)，另用1枚Herbert螺釘經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨擰入第2跖骨基底，并在C型臂X線機(jī)透視輔助下對第3、4、5跖跗關(guān)節(jié)行閉式復(fù)位內(nèi)固定。最后對傷口徹底止血，逐層縫合切口，使用無菌敷料進(jìn)行包扎。對照組行克氏針內(nèi)固定治療，行硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于足背第1、2跖骨間與3、4跖骨間做5.0 cm切口，逐層切開皮膚組織，充分暴露骨折端，隨后清理骨折碎屑及相關(guān)軟組織。內(nèi)側(cè)柱復(fù)位：牽引患足趾，復(fù)位已脫位的跖骨，使用2.0 mm克氏針從第1跖骨基底部縱向內(nèi)側(cè)楔骨固定，另用1枚克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨斜向第2跖骨基底部固定。外側(cè)柱復(fù)位：待牽引復(fù)位后經(jīng)皮使用1.5 mm克氏針將第4、5跖骨近端貫穿固定于外側(cè)楔骨及骰骨處。最后，沖洗傷口，縫合并加壓包扎，石膏托固定。預(yù)防性抗生素治療24 h，4周后拆除石膏，指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸功能訓(xùn)練，8～10周根據(jù)X線片檢查結(jié)果拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)情況：包括手術(shù)時間及失血量；⑵優(yōu)良率：采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分（AOFAS）分別從足踝活動能力、步行能力等方面進(jìn)行評估，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，0～49分為差；⑶疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）于手術(shù)前后評估患者疼痛情況，滿分10分，疼痛感越強(qiáng)，總評分越高；⑷并發(fā)癥：切口感染、皮膚壞死。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間較對照組短，失血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 出血量（mL）觀察組 29 42.16±10.58 85.42±10.33對照組 29 56.11± 9.47 100.59±10.37 t值 5.291 5.581 P值 0.000 0.000

2.2 兩組Lisfranc損傷恢復(fù)情況比較

觀察組Lisfranc損傷恢復(fù)優(yōu)良率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組疼痛評分比較

兩組術(shù)前疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

表2 兩組Lisfranc損傷恢復(fù)情況比較（n，%）

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組 29 7.68±1.34 1.71±0.53 22.310 0.000對照組 29 7.59±1.02 3.86±0.49 17.751 0.000 t值 0.288 16.041 P值 0.775 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%（1/29）；對照組出現(xiàn)2例切口感染，1例皮膚壞死，3例內(nèi)固定松動，并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%（6/29）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.599，P=0.107）。

典型病例：患者1男，56歲。入院診斷：左足Lisfranc損傷，左足多發(fā)跖骨骨折。給予左足骨折及跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后骨折端疼痛感較術(shù)前好轉(zhuǎn)，但存在輕度疼痛，足踝活動能力好轉(zhuǎn)，需在家人攙扶下行走（圖1-4）。

圖1，2 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3，4 術(shù)后正斜位X線片

患者2男，18歲。入院診斷：右足Lisfranc損傷，右足第2、3、4、5跖骨骨折。給予右足跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位Herbert螺釘內(nèi)固定、右足跖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后骨折端疼痛感明顯減輕，不影響正常走路，足踝活動能力恢復(fù)正常，無術(shù)后并發(fā)癥（圖5-8）。

圖5，6 術(shù)前正斜位X線片

圖7，8 術(shù)后正斜位X線片

3 討論

狹義Lisfranc是指第1、2跖跗關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)、中間楔骨間關(guān)節(jié)，廣義則指第1-5跖骨的基底部，內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)楔骨及骰骨之間的關(guān)節(jié)，加之連接各骨性結(jié)構(gòu)間的韌帶。臨床根據(jù)Lisfranc損傷原因?qū)⑵浞譃榈湍芰繐p傷及高能量損傷兩種，其中低能量損傷主要為扭傷，而高能量損傷主要為高處跌落、車禍碾軋等，以多發(fā)傷的形式呈現(xiàn)。由于Lisfranc解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨體短、關(guān)節(jié)多，導(dǎo)致Lisfranc損傷誤診率較高，極易延誤病情而導(dǎo)致骨折畸形愈合等，影響預(yù)后效果[5]。

Lisfranc損傷應(yīng)早診斷、早治療、早鍛煉，是促進(jìn)骨折端愈合及功能恢復(fù)的關(guān)鍵?？耸厢槂?nèi)固定與Herbert螺釘內(nèi)固定是治療Lisfranc損傷的常用術(shù)式，但兩者應(yīng)用效果不一。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短、出血量少、恢復(fù)優(yōu)良率高、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率較低，與克氏針內(nèi)固定治療相比，Herbert螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷效果更佳，療效確切，穩(wěn)定性更高，利于骨折端愈合、關(guān)節(jié)穩(wěn)定。分析其原因可知克氏針內(nèi)固定雖操作簡單，對患者造成的創(chuàng)傷較小，但因手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多易引發(fā)切口感染，且克氏針抗旋轉(zhuǎn)能力及穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)斷針現(xiàn)象，增加二次手術(shù)的風(fēng)險，影響骨折端愈合效果[6]。而Herbert螺釘內(nèi)固定治療因其具有雙向加壓的力量，可有效對骨折端進(jìn)行加壓固定，較好地避免因內(nèi)固定松動導(dǎo)致足縱弓的骨折端畸形或塌陷現(xiàn)象。此外，Herbert螺釘固定中所使用的螺釘，其尾部包埋于骨皮質(zhì)內(nèi)，有助于減少異物刺激足背皮膚組織，利于降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。

綜上所述，與克氏針內(nèi)固定治療相比，采用Herbert螺釘固定治療Lisfranc損傷療效確切，穩(wěn)定性及安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。