龍玲，趙浩天，任珊，何聰，趙鶴齡

河北省人民醫(yī)院，石家莊050000

膿毒癥及膿毒癥休克是威脅人類生命的危重疾病，盡管診療技術(shù)在不斷進步，但嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者的發(fā)病率和病死率仍居高不下。Fauci等[1]研究顯示，膿毒癥患者往往會出現(xiàn)胃腸功能損傷/障礙， 表現(xiàn)為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、反流及誤吸等，可能原因與組織灌注不足、長時間機械通氣、大量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)[2]。有研究[3]表明，大黃素具有保護腸黏膜屏障、促進胃腸動力、緩解腸麻痹等作用，對調(diào)節(jié)胃腸道功能方面具有較好的療效。但是，大黃素對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者胃腸動力的改善作用仍不是很明確，且評估胃腸動力的指標大多數(shù)是臨床指標，相對于病情的進展來說比較滯后。本研究在常規(guī)胃腸動力評估指標(臨床指標)的基礎(chǔ)上,增加了超聲監(jiān)測指標,以探討大黃素對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者胃腸動力的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月～2019年4月河北省人民醫(yī)院收治的膿毒癥胃腸功能損傷患者60例，均符合1992年美國胸科醫(yī)師學會和危重病學會制定的標準[4]，胃腸功能損傷的診斷依據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學會關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南[5]。納入標準：年齡大于18歲膿毒癥患者；預計ICU住院時間大于3 d。排除標準：年齡小于18歲患者；孕婦、哺乳期患者；既往存在免疫系統(tǒng)或代謝性疾病；應(yīng)用中藥大黃素有禁忌證者；術(shù)后血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定?；颊吣?1例、女19例，年齡(71.86±9.43)歲，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ) (13.53±6.87)分，急性胃腸損傷(AGI)分級Ⅰ級(存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險)患者36例，AGI Ⅱ級(胃腸功能障礙，需要重建胃腸功能)患者13例，AGI Ⅲ級(胃腸功能衰竭，干預難以恢復胃腸功能)患者8例，AGI Ⅳ級(胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙，威脅生命)患者3例。術(shù)后患者46例(胃腸手術(shù)26例，其中腸梗阻15例、消化道穿孔6例、闌尾炎5例；非腸道手術(shù)20例，其中膽囊結(jié)石合并急性化膿性膽管炎15例、急性下肢動脈栓塞4例、多發(fā)創(chuàng)傷1例、非手術(shù)患者14例)。60例患者隨機分為大黃素治療組和常規(guī)治療組，各30例，兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分、AGI分級差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 大黃素給予方法 兩組均給予病因治療、抗生素應(yīng)用、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。大黃素治療組鼻飼大黃素(大黃制劑，溶于溫開水50 mL中，浸泡至深褐色過濾取濾液，約38～40 ℃緩慢泵入胃管中，50 mL/h)，10 g/次，3次/d，連續(xù)3 d；常規(guī)治療組給予等量溫開水。

1.3 觀察指標及其測算方法 臨床監(jiān)測指標：胃潴留量：鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)6 h后應(yīng)用50 mL注射器經(jīng)胃管抽吸胃內(nèi)容物；腹脹發(fā)生例數(shù)：6 h內(nèi)連續(xù)兩次測量腹內(nèi)壓高于12 mmHg；腹瀉發(fā)生例數(shù)：每日3次以上稀水樣便，且量大于200 g/d；喂養(yǎng)中斷例數(shù)：腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時間持續(xù)1 h以上。超聲監(jiān)測指標：胃竇收縮頻率：胃竇充盈后6 min胃竇收縮頻率數(shù)/3；胃排空速率：以300 mL溫水充盈胃腔，充盈后分別于第1分鐘及第15分鐘測量胃竇部最大直徑，GER為第1分鐘和第15分鐘最大直徑差值與第1分鐘直徑百分比，胃排空速率=(D1min-D15min)/D1min；胃竇收縮幅度：胃竇充盈后6 min內(nèi)每2分鐘測定胃竇最大舒張面積和最小收縮面積，胃竇收縮幅度=(S舒張-S收縮)/S舒張；動力指數(shù)：平均收縮幅度×收縮頻數(shù)。

2 結(jié)果

大黃素治療組胃竇收縮頻率、胃排空速率、胃竇收縮幅度、動力指數(shù)分別為(4.93±0.73)次/2 min、54.51%±1.61%、55.01%±1.79%、2.70±0.40，常規(guī)治療組分別為(3.16±0.83)次/2 min、36.75%±2.03%、41.94%±2.25%、1.33±0.37。大黃素治療組胃竇收縮頻率、胃排空速率、胃竇收縮幅度、動力指數(shù)均高于常規(guī)治療組 (t分別為-8.681、-35.537、-24.530、-13.624，P均<0.001)。

大黃素治療組胃潴留量及反流/誤吸、腹脹、腹瀉喂養(yǎng)中斷例數(shù)分別為40(15,60) mL，2、3、4、6例，常規(guī)治療組分別為115(115,260) mL，8、12、2、14例，兩組胃潴留量比較，Z=-6.329；兩組反流/誤吸、腹脹、腹瀉喂養(yǎng)中斷率比較，χ2分別為4.075、7.200、0.741、4.800，P分別為<0.001、0.044、0.007、0.389、0.028。

3 討論

膿毒癥是由于各種感染因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其發(fā)病率高。膿毒癥休克是導致患者死亡的重要原因[6,7]，可能與有效循環(huán)血容量不足、全身炎癥反應(yīng)作用和胃腸道應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；這些因素直接或間接作用于胃腸器官，表現(xiàn)為胃腸灌注下降、缺血缺氧、腸黏膜水腫等，引起胃排空下降及腸道蠕動減慢[8]。此外，膨脹擴張的胃腸可直接擠壓腹腔內(nèi)臟器，并通過膈肌將腹腔壓力傳導至胸腔，引起心臟舒張受限和肺膨脹不全，進一步加重全身臟器障礙。目前已有多項措施用于解決膿毒癥患者的胃腸功能障礙問題，如早期營養(yǎng)支持、胃腸減壓等[9]。常規(guī)西醫(yī)治療能夠在短時間內(nèi)達到改善患者胃腸功能的效果，但其療效并不穩(wěn)定。因此，加速膿毒癥患者的胃腸蠕動是急需解決的問題。

大黃素最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是臨床常用的促胃腸動力藥物，具有性寒、味苦等特點，可攻積導滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等[10]，還具有抗炎、抗內(nèi)毒素作用，從而起到減輕炎癥反應(yīng)和增強免疫功能的作用[11,12]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，對于膿毒癥患者早期應(yīng)用大黃制劑可促進其胃腸功能恢復、減少胃腸減壓實施等。大黃素導瀉的主要有效成分雙蒽酮類，其機制可能是興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動加快；抑制腸細胞膜上Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運吸收，使腸腔內(nèi)滲透濃度增高，保留大量水分，促進腸蠕動而排便。卓越等[13]對急性壞死性胰腺炎(ANP)模型采用中藥大黃素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大黃素可減輕，甚至消除ANP繼發(fā)感染的臨床癥狀，縮短感染的持續(xù)時間。陳德昌等[14]的動物實驗也表明,生大黃素可影響胃腸蠕動，正確合理的應(yīng)用還可保護腸黏膜屏障功能和防治腸道菌群易位。

膿毒癥所致急性胃腸功能損傷患者胃腸功能往往處于抑制狀態(tài)，胃潴留是急性胃腸功能損傷的一個重要臨床表現(xiàn)，也是臥床患者發(fā)生反流/誤吸、喂養(yǎng)中斷的重要原因之一[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，充盈的胃腸道可激活迷走神經(jīng)、肌間神經(jīng)等介導的神經(jīng)-體液反應(yīng)，起到減緩胃排空的作用。當患者出現(xiàn)胃潴留量及反流/誤吸、腹脹后再評估胃腸動力往往存在滯后性，因此，對膿毒癥患者早期胃腸功能的評價尤為重要，胃腸動力評價除了病史、臨床癥狀外，還需要聯(lián)合其他技術(shù)。超聲以其便攜性、無創(chuàng)性、可重復操作評估等優(yōu)勢逐漸成為危重病房重要監(jiān)測設(shè)備，且床旁超聲對胃腸功能的評估十分準確，可在檢測胃腸動力的同時維護腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)性，已成為檢測胃腸動力的新興指導技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，大黃素治療可以增加胃竇收縮頻率、幅度、速率等，從而證實了大黃素可促進平滑肌收縮和蠕動，明顯縮短膿毒癥胃腸功能損傷患者胃腸功能恢復時間。

對膿毒癥患者展開早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者的病死率。一項Meta分析[16]顯示，ICU患者發(fā)病24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)通過刺激消化酶的分泌，維護腸道上皮細胞結(jié)構(gòu)緊密連接，保護胃腸黏膜團塊和微絨毛結(jié)構(gòu)，但由于大黃素的導瀉作用，可能導致腸腔內(nèi)大量積液，引起腹瀉等胃腸不耐受表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，大黃素可減少膿毒癥急性胃腸損傷患者的胃潴留量，降低反流/誤吸、腹脹風險，從而減少喂養(yǎng)中斷的發(fā)生率，并未發(fā)現(xiàn)大黃素制劑的應(yīng)用增加了腹瀉的發(fā)生，說明其具有很好的安全性。

總之，本研究結(jié)果顯示，中草藥大黃素制劑可促進膿毒癥胃腸功能損傷患者胃腸動力的恢復，減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的發(fā)生且無明顯胃腸不耐受表現(xiàn)，但實際臨床工作中仍缺乏客觀的用藥標準及完整的評估體系，因此，大黃素對膿毒癥胃腸功能損傷患者的臨床療效仍有待更多的高質(zhì)量臨床研究。