余恩念，陳陽(yáng)，李蕓，林小雯，左玲，王珺楠

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種以皮疹和疼痛為特征的疾病。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，通常指皰疹消失后(1～3個(gè)月)原皮損區(qū)仍遺留的慢性疼痛。其疼痛性質(zhì)多樣，程度劇烈，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并導(dǎo)致患者產(chǎn)生失眠、焦慮、抑郁等精神障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上治療PHN的方法多樣，神經(jīng)阻滯是簡(jiǎn)便且有效的治療方法[1]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和影像引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的椎間孔神經(jīng)阻滯在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究回顧性對(duì)比觀察X線與超聲兩種不同引導(dǎo)方式下胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯治療胸腹部PHN的臨床療效，旨在為超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯治療PHN的有效性和安全性提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年10月～2018年5月本院收治的胸腹部PHN患者123例，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除其他疾病(腫瘤、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等)引起的神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)引導(dǎo)方式分為X線組71例、超聲組52例。X線組男31例、女40例，年齡(64.6±9.4)歲，PHN病程(13.1±13.7)周；超聲組男24例、女28例，年齡(66.3±9.7)歲，PHN病程(10.5±10.9)周。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。患者取俯臥位，胸腹下墊枕。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度。定點(diǎn)相應(yīng)皮區(qū)分布范圍，并確定受累的神經(jīng)節(jié)段。X線組治療方法：X線引導(dǎo)下定位病變胸椎節(jié)段，并體表標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，于穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。X線引導(dǎo)下采用一次性穿刺針(18 G，8 cm，江洲醫(yī)療器械有限公司)穿刺至相應(yīng)節(jié)段的椎間孔外口，側(cè)位顯示針尖位于相應(yīng)節(jié)段椎間孔的中上1/3，前后位顯示針尖位于椎弓根中點(diǎn)連線[3]。超聲組治療方法：采用3.5～7.5 MHz低頻凸陣探頭(深圳華聲Navi s彩色超聲機(jī))，超聲引導(dǎo)下定位病變胸椎節(jié)段，并體表標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，超聲探頭無(wú)菌覆蓋。在病變胸椎節(jié)段處將超聲探頭垂直于胸椎棘突一側(cè)旁開(kāi)行橫軸位掃描，可清楚顯示棘突、橫突、肋骨、胸膜及肺組織。調(diào)整超聲探頭位置至橫突間，在超聲視窗中可見(jiàn)棘突、椎板、胸膜、肺組織及椎板下方楔形低回聲區(qū)的椎間孔區(qū)域。采取平面內(nèi)穿刺技術(shù)，始終保證一次性穿刺針在超聲視野范圍內(nèi)，使穿刺針從椎板外側(cè)進(jìn)入椎板下椎間孔區(qū)域[4]。兩組在確認(rèn)位置正確后，均回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液，每個(gè)節(jié)段注入配置好的藥液3 mL(藥液：2%鹽酸利多卡因注射液5 mL+復(fù)方倍它米松注射液8 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL，共16 mL)。若止痛效果不佳，間隔3 d可再行第2次椎間孔神經(jīng)阻滯治療，治療不超過(guò)3次。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 ①分別于治療前、第1次治療后1 d、出院時(shí)，采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；②統(tǒng)計(jì)兩組治療PHN的住院時(shí)間；③統(tǒng)計(jì)兩組PHN的治療次數(shù)；④記錄治療期間兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

X線組治療前、第1次治療后1 d、出院時(shí)VAS評(píng)分分別為(6.8±1.9)、(3.3±1.7)、(2.0±1.1)分，住院時(shí)間(15.1±6.7)d，治療次數(shù)(1.6±0.8)次；超聲組治療前、第1次治療后1 d、出院時(shí)VAS評(píng)分分別為(6.6±1.8)、(2.9±1.7)、(1.6±1.0)分，住院時(shí)間(12.8±5.6)d，治療次數(shù)(1.4±0.6)次。治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第1次治療后1 d、出院時(shí)兩組VAS評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)，第1次治療后1 d、出院時(shí)兩組間VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組住院時(shí)間、治療次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組均未發(fā)生血?dú)庑亍⑷孤?、硬膜外阻滯、感染等不良反?yīng)。

3 討論

PHN是臨床常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及神經(jīng)炎癥反應(yīng)、神經(jīng)脫髓鞘和軸突變性、異位放電、中樞敏化、外周敏化及脊髓神經(jīng)元自發(fā)性癲癇樣放電等[5]，是臨床公認(rèn)的難治性疼痛。盡管目前臨床上PHN的治療方法眾多，如藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀、脈沖射頻、脊髓電刺激等[6，7]，但部分方法因價(jià)格昂貴在基層醫(yī)院難以實(shí)施。神經(jīng)阻滯療法操作簡(jiǎn)單且不需要特殊耗材，可在基層醫(yī)院推廣使用。但胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯及介入治療風(fēng)險(xiǎn)較高，近年來(lái)超聲引導(dǎo)技術(shù)在神經(jīng)阻滯治療方面的應(yīng)用逐漸引起關(guān)注[8，9]。

胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯是治療胸腹段PHN的主要方法之一[10]。胸神經(jīng)根自椎間孔發(fā)出后分成前支、后支、脊膜支，前后支均包含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,其發(fā)出的交通支沿前側(cè)與交感神經(jīng)鏈結(jié)合[7]。椎間孔神經(jīng)阻滯將藥物直接注入到病變神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)周?chē)种剖軗p感覺(jué)神經(jīng)異常放電，阻斷脊神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)，阻斷中樞敏化和外周敏化，從而減輕PHN[11]。既往通過(guò)X線能夠精確、方便地引導(dǎo)椎間孔神經(jīng)阻滯的穿刺，但由于X線不能有效分辨各種軟組織結(jié)構(gòu)、血管以及胸膜和肺組織，且具有輻射性，因此臨床應(yīng)用具有一定的局限性。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可清晰顯示肌肉筋膜、神經(jīng)、血管及胸膜和肺組織等重要組織結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針?lè)较?，明確藥液擴(kuò)散范圍，提高注射準(zhǔn)確性和操作成功率；避免并發(fā)癥，且費(fèi)用低，無(wú)輻射[12]。

本研究觀察了超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯治療胸腹部PHN的臨床療效，并與X線引導(dǎo)下胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯作比對(duì)。由于頭面頸部和下肢神經(jīng)阻滯方法的多樣化，為了避免不同神經(jīng)阻滯帶來(lái)的干擾，本研究?jī)H選擇了胸腹部PHN患者。第1次治療后1 d及出院時(shí)，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，表明胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯能夠有效緩解胸腹部PHN患者的疼痛。第1次治療后1 d及出院時(shí)，兩組間VAS評(píng)分及住院時(shí)間、治療次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下與X線引導(dǎo)下胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯效果無(wú)差異，與國(guó)內(nèi)外其他研究[13，14]結(jié)果相吻合。

胸椎旁及椎間孔穿刺易發(fā)生氣胸、誤入蛛網(wǎng)膜下腔、誤入硬膜外腔等并發(fā)癥[15]，傳統(tǒng)的盲法穿刺胸椎椎間孔神經(jīng)阻滯，氣胸的發(fā)生率為0.07%～19.0%[16]。X線引導(dǎo)下及超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)穿刺針的位置，且超聲引導(dǎo)下能夠清晰顯示血管及胸膜和肺組織，避免發(fā)生血?dú)庑兀瑴p少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中兩組均未發(fā)生血?dú)庑?、全脊麻、硬膜外阻滯、感染等并發(fā)癥?？梢?jiàn)X線組與超聲組發(fā)生的并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)二者安全性較高。

綜上所述，超聲及X線引導(dǎo)下椎間孔神經(jīng)阻滯治療胸腹部PHN臨床效果確切，安全性高，而超聲引導(dǎo)具有無(wú)輻射、費(fèi)用低、設(shè)備便攜等優(yōu)點(diǎn)。但本研究屬回顧性分析，無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)化分組和標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)，且相關(guān)因素(手術(shù)者的操作水平、治療次數(shù)、藥物治療的種類(lèi))難以控制，因此結(jié)果可能存在偏倚，需得到隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步驗(yàn)證和探究。