張禮萍，盧林

1山東省立醫(yī)院西院，濟(jì)南250022；2山東省立醫(yī)院

低顱壓綜合征(IHS)是一組比較少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它是指在無(wú)腰穿或顱腦外傷、脫水、腦膜炎等明確病因的情況下出現(xiàn)的腦脊液外漏，導(dǎo)致腦脊液容量下降，從而引起以體位性頭痛和腦脊液壓力降低為特征的臨床綜合征。IHS典型的臨床表現(xiàn)是患者保持直立位10～15 min后頭痛明顯加重，平躺后頭痛立即緩解[1]，另外還可以表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、復(fù)視、頸部強(qiáng)直、惡心嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重者危及生命[2]。由于IHS的臨床癥狀復(fù)雜多樣，一部分患者發(fā)病初期沒(méi)有典型的體位性頭痛，容易導(dǎo)致誤診、漏診和延誤治療，從而導(dǎo)致或加重硬膜下血腫、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)，或腦組織下垂引起腦疝等并發(fā)癥。近年研究表明，對(duì)于存在脊髓腦脊液漏的IHS患者，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)是一種有效的治療方案[3]。2019年我們收治了1例IHS合并CVST患者，最初被誤診為CVST繼發(fā)高顱壓綜合征，及時(shí)更正診斷并最終給予硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)其診療過(guò)程分析如下。

1 臨床資料

1.1 首次發(fā)病情況 患者男，31歲，2019年1月18日因“頭痛9 d”來(lái)我院就診。9 d前患者晨起后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部及后枕部為主，伴有頸部僵硬和疼痛感，站立時(shí)頭痛無(wú)明顯加重，服用止痛藥后可稍緩解。隨后患者每日晨起后均出現(xiàn)頭痛，服用止痛藥、臥床休息后緩解?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，給予甘露醇等治療，頭痛未緩解，故來(lái)我院。于門(mén)診行顱腦MRI檢查，示雙側(cè)額頂葉皮層下異常信號(hào)，有靜脈性梗死可能；上矢狀竇、竇匯及雙側(cè)橫竇、左側(cè)乙狀竇異常信號(hào)，有靜脈竇血栓可能。為進(jìn)一步診治，以“CVST?”收住入院。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)感冒、發(fā)熱、外傷等前驅(qū)病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)吸煙飲酒史。家族史：否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。體格檢查：T 37.1 ℃，P 94次/min，R 19次/min，BP 132/87 mmHg。心、肺、腹體格檢查未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神智清楚，情緒穩(wěn)定，言語(yǔ)清晰、流利，眼球活動(dòng)靈活，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，余顱神經(jīng)查體無(wú)異常。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，病理征未引出，深、淺感覺(jué)查體無(wú)異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)無(wú)異常。頸軟，無(wú)抵抗，克氏征、布氏征均陰性。入院后查凝血指標(biāo)D-二聚體1.38 mg/L(正常參考值0～0.5 mg/L)；肝腎功能、電解質(zhì)、風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)、結(jié)核抗體、甲狀腺功能、乙肝、梅毒、HIV抗體等無(wú)異常。入院前1 d，門(mén)診顱腦MRI檢查結(jié)果顯示雙側(cè)額頂葉皮層下異常信號(hào)，靜脈性梗死可能；上矢狀竇、竇匯及雙側(cè)橫竇、左側(cè)乙狀竇異常信號(hào)，靜脈竇血栓可能。符合上矢狀竇、竇匯及左側(cè)橫竇、乙狀竇靜脈血栓形成表現(xiàn)，診斷為“CVST;高顱壓性頭痛?”。門(mén)診以“CVST;高顱壓性頭痛?”收住病房，入院當(dāng)天給予20%甘露醇、依諾肝素、銀杏達(dá)莫注射液治療。

入院第2天，患者自訴頭痛較前稍加重，詳細(xì)詢問(wèn)病史得知，患者發(fā)病初期站位10～20 min后頭痛出現(xiàn)或加重，平躺后可明顯緩解。發(fā)病3 d后頭痛呈持續(xù)性，頭痛程度與體位無(wú)關(guān)。因此考慮低顱壓繼發(fā)的CVST，立即行腰椎穿刺檢查(檢查前8 h內(nèi)未使用甘露醇)，腦脊液呈均勻微黃色透明液體，初壓47 mmH2O，壓腹后壓力升至65 mmH2O。收集腦脊液6 mL送檢，終壓39 mmH2O。腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)21×106/L，單核細(xì)胞數(shù)18×106/L，多核細(xì)胞數(shù)3×106/L，潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性，腺苷脫氨酶0.5 U/L，葡萄糖3.83 mmol/L，氯127 mmol/L，蛋白1.5 g/L。腦脊液墨汁染色+莢膜抗原、脫落細(xì)胞學(xué)、HSV-1、HSV-2、巨細(xì)胞病毒DNA定量均無(wú)異常。修正診斷：IHS繼發(fā)CVST。調(diào)整醫(yī)囑：停用甘露醇，給予大量生理鹽水(3 000～4 000 mL/d)靜脈補(bǔ)液，繼續(xù)依諾肝素鈣注射液抗凝治療。入院第5天，患者頭痛及后頸部不適感較前減輕，依諾肝素鈣注射液改為利伐沙班繼續(xù)抗凝治療。腰骶髓MR造影檢查未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口。第10天患者僅站立時(shí)有輕微頭脹感，頭痛明顯緩解出院。出院醫(yī)囑：患者仍有再發(fā)低顱壓頭痛可能，建議及時(shí)就診。利伐沙班繼續(xù)抗凝治療，定期復(fù)查。

出院2周后電話隨訪，患者規(guī)律服用利伐沙班，未再出現(xiàn)頭痛。出院2個(gè)月后(2019年3月26日)復(fù)查顱腦MR平掃+顱腦MRV。顱腦MR顯示原雙側(cè)顳葉皮層下異常信號(hào)消失，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常擴(kuò)張及變形，額顳部硬膜下見(jiàn)弧形長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2-Flair呈高信號(hào)，厚度約0.6 cm，鄰近腦回略受壓，腦中線結(jié)構(gòu)居中。顱腦MRV顯示，與治療前比較，上矢狀竇近竇匯處及竇匯流空信號(hào)恢復(fù)，額頂部流空信號(hào)不明顯，呈長(zhǎng)T2改變。左側(cè)橫竇、乙狀竇局部流空信號(hào)欠連續(xù)，直竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇血流信號(hào)連續(xù)，信號(hào)尚均勻，未見(jiàn)明顯充盈缺損。檢查結(jié)論：靜脈竇血栓治療后腦內(nèi)異常信號(hào)消失，部分矢狀竇流空信號(hào)恢復(fù)，符合額顳部硬膜下積液表現(xiàn)。

1.2 第2次發(fā)病情況 2019年7月26日患者再次出現(xiàn)體位性頭痛，表現(xiàn)為立位時(shí)頭痛加重，臥位時(shí)頭痛明顯減輕，伴惡心、嘔吐，立即來(lái)我院就診，結(jié)合患者首次就診經(jīng)過(guò)及此次發(fā)病的體位性頭痛特點(diǎn)，門(mén)診以“IHS、CVST”收住院。

體格檢查：T 36.2 ℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 124/63 mmHg。神志清晰，精神可，言語(yǔ)清晰流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，余顱神經(jīng)查體無(wú)異常。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。頸強(qiáng)直陽(yáng)性，頦胸4橫指，克氏征、布氏征均陰性。

入院后給予大量補(bǔ)液、止痛、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，囑患者絕對(duì)臥床。入院后完善脊髓腦脊液水成像未見(jiàn)明確脊髓腦脊液外漏征象，經(jīng)過(guò)數(shù)天的大量靜脈補(bǔ)液治療后,患者頭痛較前明顯緩解。排除禁忌證后，2019年8月14日行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力75 mmH2O。腦脊液常規(guī)：透明，白細(xì)胞2.0×106/L；腦脊液生化：潘氏試驗(yàn)弱陽(yáng)性，蛋白0.65 g/L。次日完善雙能量CT脊髓造影檢查，顯示L2/3、L4/5右側(cè)水平椎間孔可見(jiàn)對(duì)比劑沿神經(jīng)根向外走行，鄰近軟組織內(nèi)對(duì)比劑彌散。2019年8月19日行硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。術(shù)后4 h患者出現(xiàn)明顯頭痛，疼痛評(píng)分4分，枕后部為主，伴嘔吐胃內(nèi)容物，呈噴射性。查體：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，頸強(qiáng)直，頜下4指，眼底檢查無(wú)視乳頭水腫。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，考慮硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，給予甘露醇降顱壓，床頭稍搖高(低于30°)，病情有所好轉(zhuǎn)。1周后患者頭痛消失出院。出院2個(gè)月后電話隨訪，患者未再出現(xiàn)體位性頭痛及惡心、嘔吐癥狀。

2 討論

IHS是一組原因不明、以體位性頭痛和腦脊液壓力降低為主要癥狀，成人側(cè)臥位顱內(nèi)壓低于60 mmH2O的臨床少見(jiàn)綜合征。IHS的年發(fā)病率約為5/100 000[4]。Schievink等[5]報(bào)道，IHS患者CVST的發(fā)生率僅為2.1%。其發(fā)病率雖然很低，但若得不到及時(shí)正確的診治，除了引起CVST外，還容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。本例患者出現(xiàn)了硬膜下血腫和CVST，屬于IHS中比較嚴(yán)重的病例?？偨Y(jié)該病例的診療經(jīng)過(guò)，患者來(lái)我院就診時(shí)已發(fā)病9 d，病史中已有低顱壓頭痛的臨床表現(xiàn)，但接診醫(yī)師局限于磁共振CVST的診斷，而忽略了低顱壓癥狀；盡管患者住院后很快更正診斷并給予相應(yīng)的治療，病情得到緩解，但首次住院時(shí)沒(méi)有盡可能采用多種手段(如雙能量CT脊髓造影)來(lái)查找病因，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)明確病因。

關(guān)于IHS如何導(dǎo)致CVST的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與機(jī)體的代償機(jī)制有關(guān)，包括以下幾個(gè)方面：①顱腔是一個(gè)封閉的結(jié)構(gòu)，腦脊液容量減少會(huì)引起靜脈結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血流速度減慢，促進(jìn)靜脈內(nèi)血栓形成；②腦脊液容量減少可引起腦組織下垂，而腦組織下垂會(huì)導(dǎo)致靜脈受到牽拉，損傷靜脈內(nèi)膜，促進(jìn)靜脈血栓形成；③由于腦脊液容量減少，腦脊液被重吸收到靜脈系統(tǒng)的容量隨之減少，引起靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液黏稠度增加，促進(jìn)靜脈系統(tǒng)血栓形成。

IHS患者腦脊液常規(guī)及生化檢查的改變一般無(wú)特異性，部分患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)和蛋白含量可有不同程度增高，甚至出現(xiàn)血性腦脊液。楊杰等[6]對(duì)18例IHS患者的臨床特點(diǎn)、腦脊液和影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高者占16.7%，紅細(xì)胞數(shù)增高者占27.8%，蛋白增高者占33.3%，這可能是因?yàn)轱B內(nèi)壓低于靜脈壓，硬腦膜靜脈明顯擴(kuò)張，引起腦膜充血、水腫，毛細(xì)血管通透性及脆性增高，甚至被撕裂，使得紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血漿蛋白外滲所致。本例患者首次就診期間腦脊液檢查顯示白細(xì)胞數(shù)及蛋白水平均偏高。

CT脊髓造影即鞘內(nèi)注射甲泛醣胺后行CT掃描，能夠準(zhǔn)確顯示IHS患者的腦脊液漏點(diǎn)[7～9]，對(duì)于靶向硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)及外科手術(shù)修補(bǔ)有重要指導(dǎo)意義。雙能量CT使用2個(gè)X線源可同時(shí)進(jìn)行2組不同的能量數(shù)據(jù)采集，根據(jù)特定組織顯示出的特殊衰減特性來(lái)準(zhǔn)確區(qū)分組織類(lèi)型。雙能量CT脊髓造影在診斷自發(fā)性脊髓腦脊液漏方面的作用逐漸被臨床認(rèn)可。本例患者在第2次住院期間首先完善了脊髓腦脊液水成像，但是通過(guò)該檢查未見(jiàn)明確脊髓腦脊液外漏征象。隨后又完善了雙能量CT脊髓造影檢查，結(jié)果提示L2/3、L4/5右側(cè)水平椎間孔可見(jiàn)對(duì)比劑沿神經(jīng)根向外走行，并見(jiàn)相鄰近軟組織內(nèi)對(duì)比劑彌散。這證明雙能量CT脊髓造影檢查對(duì)IHS患者腦脊液漏點(diǎn)的檢出率非常高，明顯優(yōu)于脊髓腦脊液水成像檢查。

硬膜外腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)是目前治療自發(fā)性低顱壓最有效的方法，其作用機(jī)制包括早期效應(yīng)和后續(xù)效應(yīng)兩部分[10]：早期效應(yīng)通過(guò)直接硬膜外注射，自體血壓迫硬脊膜，起到增加腦脊液壓力的效果，早期效應(yīng)的有效性出現(xiàn)在修補(bǔ)術(shù)治療的即時(shí)，作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)；后續(xù)效應(yīng)主要通過(guò)自體血產(chǎn)生機(jī)化血凝塊，直接封閉漏點(diǎn)阻止腦脊液漏出，以及限制硬膜外腦脊液流動(dòng)和減少吸收等效應(yīng)起作用，后續(xù)效應(yīng)通常在治療后1～2 d起效[11]。國(guó)外研究顯示，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)是IHS的有效治療手段，但國(guó)內(nèi)目前針對(duì)IHS多以保守治療為主，硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)治療的報(bào)道較少[12]。本例患者首次就診時(shí)選擇了保守治療，而且保守治療后頭痛明顯緩解，半年后再次復(fù)發(fā)時(shí)才選擇了硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)治療，獲得臨床緩解，隨訪至今癥狀無(wú)再發(fā)。

總之，早期識(shí)別IHS有助于更早地采取相應(yīng)的治療措施，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者生活質(zhì)量。另外，對(duì)于IHS要盡可能運(yùn)用多種檢查手段來(lái)查找病因，為有硬膜外自體血腦脊液漏介入修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行治療，以改善患者病情。