湯佳琦，胡楠，張競舟，洪義東，卞保祥，宋子琰，吳風(fēng)雷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222060

胃癌的傳統(tǒng)治療包括手術(shù)、放療和化療。由于胃癌臨床癥狀不典型，起病隱匿，大部分患者確診時已處于晚期，患者5年總體生存率較低。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，靶向治療、血管生成治療以及免疫治療已成為傳統(tǒng)治療之外的新型治療方式。免疫療法通過作用于患者自身的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而達(dá)到抗腫瘤效果。隨著免疫治療的不斷發(fā)展，其在胃癌中的應(yīng)用成為研究熱點。目前，胃癌免疫治療主要包括非特異性免疫增強(qiáng)劑療法、免疫檢查點抑制劑療法、過繼免疫細(xì)胞療法、溶瘤病毒療法、腫瘤疫苗療法等?，F(xiàn)將上述治療方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 非特異性增強(qiáng)劑療法

非特異性增強(qiáng)劑屬于免疫調(diào)節(jié)劑，其作為輔助藥物，通過聯(lián)合其他治療方式來增強(qiáng)體內(nèi)免疫應(yīng)答，從而提高療效。臨床常用的非特異性增強(qiáng)劑包括細(xì)胞因子(CK)和香菇多糖。

1.1 CK CK是免疫細(xì)胞在各種因素的刺激下產(chǎn)生的小分子蛋白質(zhì)，包括細(xì)胞白介素(IL)、干擾素(IFN)和腫瘤壞死因子(TNF)等。IL-2是臨床常用的CK之一，其主要作用是促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)多種CK生成，促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞(NK)增殖，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤能力。據(jù)報道，高劑量的IL-2或IL-2聯(lián)合淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)能夠介導(dǎo)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等晚期癌癥患者的腫瘤消退[1]。另有研究顯示，IL-2聯(lián)合化療治療晚期胃癌的近期總有效率為69.2%，顯著高于單純化療組的44.0%[2],這提示IL-2聯(lián)合化療能夠提高胃癌化療的有效率。

1.2 香菇多糖 香菇多糖是從香菇中提取的一種葡聚糖。研究已證實，香菇多糖能夠調(diào)節(jié)胃癌患者IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α等CK的分泌，改善淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(DC)、NK等免疫細(xì)胞活性，提高免疫功能，殺傷腫瘤細(xì)胞[3，4]。

研究認(rèn)為，胃癌的發(fā)展與輔助性T淋巴細(xì)胞的兩種亞群Th1、Th2失衡有關(guān)。正常狀態(tài)下Th1與Th2相互拮抗，處于平衡狀態(tài)。胃癌患者體內(nèi)Th1細(xì)胞能向Th2細(xì)胞發(fā)生偏移，形成以Th2型為主導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)[5]。香菇多糖能夠改善Th1/Th2平衡，誘導(dǎo)Th1型免疫反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子分泌[6]。

目前香菇多糖已廣泛應(yīng)用于胃癌的臨床治療。在香菇多糖聯(lián)合XELOX化療方案(奧沙利鉑+卡培他濱)治療晚期胃癌的臨床研究中，香菇多糖組的客觀有效率為78.79%，生活質(zhì)量改善率達(dá)到84.84%，較對照組分別高出30.3%、21.21%[7]。這表明香菇多糖聯(lián)合化療對晚期胃癌患者具有較好的治療效果，為胃癌患者的治療帶來了新機(jī)遇。

2 免疫檢查點抑制劑療法

免疫檢查點是一類在免疫應(yīng)答系統(tǒng)中起類似“剎車”作用的因子，一方面能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的過度激活，以防止對自身組織造成傷害，另一方面通過維持對自身抗原的免疫耐受，防止自身免疫性疾病的發(fā)生。腫瘤細(xì)胞利用免疫檢查點負(fù)性調(diào)節(jié)的特點，抑制免疫T細(xì)胞的活化及增殖，形成免疫抑制性微環(huán)境，從而逃避免疫系統(tǒng)的識別與攻擊。免疫檢查點抑制劑療法通過單克隆抗體特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞表面的免疫檢查點，阻斷負(fù)性調(diào)節(jié)，重新激活免疫系統(tǒng)以殺傷腫瘤細(xì)胞。在所有的免疫檢查點抑制劑(ICIs)中，研究最多的是針對細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受體1(PD-1)和程序性死亡受體配體1(PD-L1)的抑制劑。

2.1 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1廣泛表達(dá)于多種細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、DC和自然殺傷T細(xì)胞等。PD-L1作為PD-1的配體，表達(dá)在抗原呈遞細(xì)胞及多種腫瘤細(xì)胞上，與PD-1結(jié)合能持續(xù)激活免疫抑制性信號通路，逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，促進(jìn)腫瘤發(fā)生免疫逃逸。因此，阻斷PD-1/PD-L1結(jié)合可以逆轉(zhuǎn)免疫抑制，增強(qiáng)自身免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷功能。目前，針對PD-1的Pembrolizumab、Nivolumab，針對PD-L1的Avelumab、Atezolizumab、Durvalumab已在黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、宮頸癌、霍奇金淋巴瘤、泌尿上皮癌、頭頸部腫瘤及微衛(wèi)星不穩(wěn)定實體腫瘤中取得了顯著的臨床療效[8]。

2.1.1 Pembrolizumab Pembrolizumab目前已被批準(zhǔn)用于晚期胃癌二線或二線以上治療。Fuchs等[9]報道，259例患者接受Pembrolizumab治療后，客觀緩解率(ORR)為11.6%，6個月總生存期(OS)為46.5%，12個月OS為23.4%，PD-L1陽性及陰性的患者ORR分別為15.5%、6.4%。表明Pembrolizumab治療晚期胃癌效果較好且作用持久，而PD-L1高表達(dá)的胃癌患者可獲得更好的臨床療效。

研究表明，PD-L1在正常胃組織中幾乎不表達(dá)，而在胃癌組織中呈高表達(dá)[10]。此外，不同胃癌分子分型的PD-L1表達(dá)情況也不盡相同。其中微衛(wèi)星不穩(wěn)定型、EB病毒陽性胃癌患者PD-L1表達(dá)更高。PD-L1的差異表達(dá)縮小了Pembrolizumab在胃癌免疫治療中的應(yīng)用范圍，因此，為使更多晚期胃癌患者從免疫治療中獲益，需要尋找其他更加精準(zhǔn)的生物靶標(biāo)。

2.1.2 Nivolumab Nivolumab被作為胃癌三線治療推薦寫入日本胃癌治療指南。Kang等[12]對493例既往接受過兩種或兩種以上化療方案的晚期胃癌/胃食管結(jié)合部癌(GC/GEJ)患者分別給予Nivolumab及安慰劑治療，隨訪2年兩組的中位OS分別為5.26、4.14個月，其中第1年總生存率分別為27.3%、11.6%，第2年為10.6%、3.2%。這表明Nivolumab對既往接受過治療的GC/GEJ患者具有較好的抗腫瘤活性，晚期胃癌患者可以明顯獲益。Nivolumab聯(lián)合紫杉醇+雷莫蘆單抗作為二線治療進(jìn)展期胃癌的多中心Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果顯示，ORR為37.2%，6個月無進(jìn)展生存率為46.4%，中位PFS為5.1個月[13],表明Nivolumab聯(lián)合其他治療藥物可能會成為晚期胃癌治療的新方式。

2.1.3 Avelumab Avelumab是一種完全人源化的PD-L1 IgG1單克隆抗體。一項Ⅱ期臨床試驗將151例GC/GEJ患者分為兩組，一組為一線治療后病情控制的患者，給予Avelumab作為替代維持治療；另一組為一線化療后進(jìn)展的患者，給予Avelumab作為二線治療。結(jié)果顯示，兩組ORR分別為9.0%、9.7%，中位PFS為12周、6周，提示Avelumab對GC/GEJ患者具有一定的療效[14]。目前針對進(jìn)一步比較Avelumab與傳統(tǒng)一線、三線化療對GC/GEJ患者臨床療效的兩項Ⅲ期臨床試驗NCT02625610、NCT02625623仍在進(jìn)行中[15]。

此外，針對PD-L1的另外兩種抑制劑Atezolizumab、Durvalumab的多項臨床試驗，如NCT03421288、NCT03751761等，均處于招募階段。

2.2 CTLA-4抑制劑 CTLA-4是一種表達(dá)于T細(xì)胞表面的小分子，在CD4+和CD8+T細(xì)胞中早期過表達(dá)，負(fù)性調(diào)控T淋巴細(xì)胞活化[16]。CTLA-4抑制劑可特異性與CTLA-4結(jié)合，解除CTLA-4對T細(xì)胞活化的抑制，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞。目前CTLA-4抑制劑主要包括Ipilimumab和Tremelimumab。

2.2.1 Ipilimumab Ipilimumab于2011年被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤。針對胃癌的Ⅱ期臨床試驗NCT01928394結(jié)果顯示，Nivolumab組、Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab組的ORR分別為14%、26%，表明Ipilimumab聯(lián)合治療對晚期胃癌可能有較好的療效，但是Ipilimumab單藥治療胃癌的療效目前尚不明確。

2.2.2 Tremelimumab Tremelimumab已被多項臨床試驗證實對惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、惡性間皮瘤、胃食管癌等有一定療效[17]。Ralph等[18]開展的一項Ⅱ期臨床試驗中，18例GC/GEJ患者接受了Tremelimumab治療，結(jié)果顯示其中位生存期僅為4.8個月，整體療效并不理想。但值得注意的是其中1例患者獲得了持久且顯著的療效，OS已超過32.7個月。該研究提示Tremelimumab可能對胃食管癌中某種亞型具有較好的療效，因此篩選合適的人群對免疫治療具有重要意義。

3 過繼免疫細(xì)胞療法

過繼免疫細(xì)胞療法是將體外擴(kuò)增的具有殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫細(xì)胞回輸體內(nèi)，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，達(dá)到抗腫瘤的作用。常見的過繼免疫細(xì)胞包括淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TILs)等。LAK、CIK因缺乏腫瘤靶向性，臨床上常與化療聯(lián)合治療；而TILs能特異性識別腫瘤細(xì)胞，對惡性黑色素瘤、肺癌、腎癌等具有肯定的療效。但目前TILs的獲取、擴(kuò)增及制備較困難，限制了其在胃癌領(lǐng)域中的應(yīng)用。目前常見的過繼免疫細(xì)胞療法包括嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)及T細(xì)胞受體嵌合型T細(xì)胞(TCR-T)免疫療法。

CAR-T免疫療法是指通過基因工程技術(shù)使T細(xì)胞表面表達(dá)能夠特異性識別腫瘤細(xì)胞抗原的受體。單克隆抗體3H11(mAb-3H11)對胃癌細(xì)胞具有較高的特異性結(jié)合能力。mAb-3H11的單鏈可變片段即scFV-3H11，與天然抗體具有相似的活性，負(fù)載scFV-3H11的CAR-T能夠降低體內(nèi)胃癌細(xì)胞系的腫瘤負(fù)荷，提示mAb-3H11可能具有胃癌診斷或治療的潛力[19]。

TCR-T免疫療法是指將特異性識別腫瘤抗原的TCR基因轉(zhuǎn)導(dǎo)至患者外周血T細(xì)胞中。目前，TCR-T免疫療法在黑色素瘤、滑膜肉瘤、食管癌、多發(fā)性骨髓瘤等實體瘤中治療中獲得了令人振奮的結(jié)果[20～22]。目前TCR-T療法在胃癌領(lǐng)域中的研究還處在初步階段，NCT03941626、NCT03638206、NCT03190941均處于招募狀態(tài)。

4 溶瘤病毒療法

溶瘤病毒是一種專門針對腫瘤細(xì)胞的病毒，其選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞而不會傷害正常細(xì)胞。溶瘤病毒分為兩類：第一類是在正常人體中不具有致病性，只在癌細(xì)胞中進(jìn)行復(fù)制的自然復(fù)制病毒，如細(xì)小病毒、黏液瘤病毒、呼腸孤病毒、新城疫病毒和塞內(nèi)卡谷病毒；第二類是通過基因改造作為疫苗或載體使用的病毒，如脊髓灰質(zhì)炎病毒、麻疹病毒、痘苗病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和皰疹性口炎病毒。目前用于癌癥治療的溶瘤病毒主要有Rigvir、Oncorine H101和T-VEC，其中Rigvir是首個被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床使用的溶瘤病毒。一項關(guān)于胃癌的體外研究發(fā)現(xiàn)，Rigvir能夠降低人胃腺癌細(xì)胞的生存能力[23]，提示Rigvir可能在胃癌治療中發(fā)揮一定的療效。此外，Jun等[24]報道，采用新型基因工程牛痘病毒攜帶人碘化鈉(hNIS)基因GLV-1 h153是一種表達(dá)hNIS蛋白的高效溶瘤病毒，其用于治療胃癌能夠有效抑制腫瘤生長，甚至使腫瘤消退。

研究顯示，溶瘤病毒加入腫瘤組織微環(huán)境后，在發(fā)揮作用的過程中能夠釋放大量細(xì)胞因子和驅(qū)化因子。IFN是溶瘤病毒釋放的細(xì)胞因子之一，它能夠通過反調(diào)節(jié)作用增加免疫檢查點(如PD-L1)的表達(dá)，這為溶瘤病毒與免疫檢查點抑制劑聯(lián)合治療提供了理論基礎(chǔ)。溶瘤病毒具有靶向性好、安全性高及不良反應(yīng)相對較少等優(yōu)點，這使其成為最具有發(fā)展前景的腫瘤治療手段之一;但制作復(fù)雜、臨床操作難度大等特點又讓溶瘤病毒難以在臨床上充分開展。

5 腫瘤疫苗療法

腫瘤疫苗療法屬于主動免疫療法，通過將腫瘤抗原導(dǎo)入患者體內(nèi)的方式激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答，從而控制或清除腫瘤細(xì)胞。腫瘤疫苗主要包括腫瘤細(xì)胞疫苗、DC疫苗、多肽疫苗、基因工程疫苗等。

早期腫瘤疫苗的研發(fā)主要針對的是腫瘤相關(guān)抗原。腫瘤相關(guān)抗原是一種正常細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞均存在的抗原，如HER-2/neu。有研究將負(fù)載HER-2/neu的DC疫苗用于治療9例HER-2過表達(dá)的胃癌患者，其中1例患者腫瘤指標(biāo)較前下降，獲得臨床部分緩解[25]。該研究并未得到較好的臨床數(shù)據(jù)，提示腫瘤相關(guān)抗原疫苗因缺乏特異性，臨床治療中存在一定局限性。

近年來，隨著“個體化治療”的提出，越來越多的腫瘤疫苗研究涉足腫瘤新抗原領(lǐng)域。腫瘤新抗原是由腫瘤細(xì)胞突變基因編碼的新生抗原，這些抗原經(jīng)酶解之后形成多肽片段,通過DC細(xì)胞遞呈給T細(xì)胞，形成特異性識別腫瘤的活化細(xì)胞。2017年Nature上同期發(fā)表的兩項獨立Ⅰ期臨床試驗分別展示了針對腫瘤新抗原的個體化疫苗在惡性黑色素瘤治療中的巨大成功[26，27]。Chen等[28]綜合分析了942個胃癌樣本的外顯子組測序數(shù)據(jù)，共檢測到74 864個新抗原；并發(fā)現(xiàn)顯著突變基因，如PGM5、TP53、TRIM49C、PIK3CA等，能夠攜帶更多的新抗原。由于這些新抗原可覆蓋一定比例的胃癌人群，因此在胃癌的腫瘤疫苗療法中可能具有潛在的臨床應(yīng)用價值。

免疫治療作為一種新型的腫瘤治療方式，在臨床上的應(yīng)用蘊(yùn)藏著巨大的潛能。非特異性免疫增強(qiáng)劑療法、免疫檢查點抑制劑療法、過繼免疫細(xì)胞療法、溶瘤病毒及腫瘤疫苗療法的出現(xiàn)給胃癌患者帶來了更多的選擇和希望。推進(jìn)免疫治療與其他治療的聯(lián)合使用，擴(kuò)大適應(yīng)人群，降低不良反應(yīng)，能夠使更多患者從中獲益。