張歡，李玉明，鄧琦

天津市第一中心醫(yī)院，天津300192

隨著蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及造血干細胞移植的應用，多發(fā)性骨髓瘤(MM)的療效得到顯著提高，但仍有部分復發(fā)/難治MM(RRMM)預后尤其差[1]。免疫治療為MM的治療提供了新的思路，特別是靶向B細胞成熟抗原(BCMA)的嵌合抗原受體(CAR)T細胞免疫療法，在RRMM中取得了一定的療效。CAR是一種由細胞外腫瘤相關抗原(TAA)結合區(qū)、鉸鏈區(qū)、跨膜區(qū)、細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導區(qū)構成的蛋白復合體[2]。單克隆抗體的單鏈可變區(qū)(scFv)是CAR-T細胞的核心區(qū)域，CAR-T細胞以HLA非依賴方式識別腫瘤抗原，并通過scFv與細胞外腫瘤相關抗原結合。CAR-T細胞發(fā)揮療效的關鍵因素是選擇一個合適的靶抗原。根據(jù)靶抗原的不同，CAR-T細胞可分為B細胞成熟抗原(BCMA)CAR-T細胞和非BCMA CAR-T細胞。在MM中，BCMA是CAR-T細胞臨床試驗中最常用的靶抗原,而CD19、CD38、CD138、κ/λ輕鏈、SLAMF7等多個抗原靶點也正在積極進行臨床試驗研究?，F(xiàn)將CAR-T細胞治療MM的研究進展綜述如下。

1 BCMA CAR-T細胞在MM治療中的應用

BCMA是腫瘤壞死因子受體超家族成員，主要表達在正常和惡性漿細胞以及一小部分成熟的B細胞和漿細胞樣樹突狀細胞中，在造血干細胞或非血液細胞中不表達。在大多數(shù)MM細胞中，其表達強度較高[3]。

Ali等[4]首次報道了BCMA CAR-T細胞的臨床試驗，該CAR構建體包含鼠源scFv和CD28共刺激因子；24例患者分別輸注低劑量和高劑量CAR-T細胞，結果高劑量組總緩解率(ORR)達到81%，低劑量組ORR為20%。該試驗證實BCMA CAR-T細胞治療MM可產(chǎn)生顯著反應。

由于小鼠CAR宿主免疫反應導致CAR-T細胞無法長期存活，因此在較新的BCMA CAR-T細胞中越來越多地使用人源化scFv。Cohen等[5]使用人源化BCMA scFv和4-1BB共刺激域組成CAR，入組25例患者ORR為48%，平均反應時間124.5 d，中位總生存期(OS)為502 d。

經(jīng)過結構改造的CAR-T細胞可以延長其在體內(nèi)擴增的時間、減少不良反應。Jesus等[6]將CAR-T細胞與PI3K抑制劑共培養(yǎng)，促進CAR-T細胞增殖及維持體內(nèi)持久性，并具有記憶T細胞表型；74例患者治療后的ORR為83%，中位隨訪時間23周，不良反應中細胞因子釋放綜合征(CRS)發(fā)生率為59%，神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生率為23%。Green等[7]采用人源化BCMA scFv加入簡化版無功能的人表皮生長因子(EGFRt)結構域，7例MM患者治療28 d時的ORR為100%，未發(fā)生3～4級毒性。Gregory等[8]構建了新型P-BCMA-101 CAR-T細胞，使用轉(zhuǎn)座子系統(tǒng)(piggyBAC)而非病毒載體融合的CD3ζ/4-1BB信號傳導域，同時還包含發(fā)生過度毒性時可誘導CAR-T細胞凋亡的caspase-9安全域；到目前為止，有12例患者接受了環(huán)磷酰胺和氟達拉濱的淋巴細胞清除，隨后注射(48～430)×106P-BCMA-101 CAR-T細胞；6例可評估患者的ORR為83%，未出現(xiàn)嚴重的CRS或神經(jīng)毒性。雖然其他幾種以BCMA為靶點的CAR結構目前正在進行臨床評估，但是到目前為止最佳的CAR-T構造還沒有被明確定義。

目前國內(nèi)在CAR-T治療MM方面也取得了很大進展。Wang等[9]采用針對BCMA抗原的雙表位CAR-T細胞(LCAR-B38M)治療57例RRMM患者，ORR為88%，其中42例(74%)患者獲得完全緩解(CR)；中位隨訪25個月后，所有患者中位DOR為27個月，中位PFS為19.9個月，中位OS為36.1個月；4例患者發(fā)生3級CRS，未見3級或4級神經(jīng)毒性。Jin等[10]采用BCMA CAR-T細胞(CT053)治療RRMM，24例患者的ORR為87.5%，其中CR率為79.2%；中位隨訪54周，1例死于骨髓衰竭和感染，1例出現(xiàn)可逆性3級中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其余15例出現(xiàn)CRS均為1～2級。Li等[11]采用全人源化BCMA CAR-T(CT103A)細胞治療RRMM，18例患者的ORR為100%，CR/sCR為70.6%，不良反應輕微可控。該團隊還檢測了4例接受鼠源CAR-T細胞治療失敗后接受全人源CAR-T細胞治療的擴增結果，結果顯示全人源CAR-T細胞擴增良好，未檢測到鼠源CAR-T細胞擴增。提示鼠源BCMA CAR-T細胞治療后復發(fā)的患者，給予人源BCMA CAR-T細胞治療可再次獲得緩解。

BCMA CAR-T細胞聯(lián)合其他靶點的臨床試驗也有相關報道。Yan等[12]報道了一項單中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗，評價靶向BCMA的CAR-T細胞與靶向CD19的CAR-T細胞聯(lián)合治療RRMM的安全性及有效性。21例患者輸注人源化抗CD19 CAR-T細胞和鼠源抗BCMA CAR-T細胞，中位隨訪179 d，20例患者獲得客觀緩解，19例發(fā)生CRS，其中18例為1～2級CRS。2019年ASH會議上胡豫教授口頭匯報了針對BCMA和CD38雙靶CAR-T治療RRMM的Ⅰ期劑量遞增試驗結果[13]，16例患者接受治療后，14例獲得客觀緩解，達到了骨髓微小殘留病(MRD)陰性狀態(tài)；10例出現(xiàn)1～2級CRS，4例出現(xiàn)≥3級CRS。值得注意的是，該研究中有5例伴有髓外病變患者病灶均消失。

2 非BCMA CAR-T細胞在MM治療中的應用

2.1 CD19 CAR-T細胞 CD19 CAR-T細胞在急性B淋巴細胞白血病、B細胞淋巴瘤中療效肯定，但大多數(shù)骨髓瘤細胞CD19陰性。CD19陽性骨髓瘤細胞被認為具有干細胞特性，與疾病耐藥和復發(fā)關系密切。Garfall等[14]報道，10例MM患者在接受ASCT后接受CD19 CAR-T細胞輸注，ORR達80%，不良反應輕微。

2.2 CD38 CAR-T細胞 CD38已被證實是治療MM的一個有效靶點。但CD38不僅在骨髓瘤細胞上高表達，而且在造血細胞上也有中等水平的表達，增加了非腫瘤毒性的風險。Drent等[15]通過改變scFv的親和力，特異性殺傷高表達CD38的MM細胞，但對中低表達CD38的正常細胞作用較弱，該設計在體內(nèi)外均得到證實。

2.3 CD138 CAR-T細胞 CD138是Ⅰ型跨膜蛋白多糖syndecan家族的成員，在MM細胞表面高表達，并直接參與疾病的進展。CD138在復發(fā)或進展MM患者細胞上的表達較新診斷MM患者更為明顯，因此CD138是一個非常有吸引力的MM治療靶點。Tian等[16]報道，1例RRMM的髓外受累患者使用CD138 CAR-T細胞治療，獲得部分緩解(PR)。Guo等[17]報道，5例RRMM患者接受化療和干細胞移植的預處理后，使用CD138 CAR-T細胞治療，4例患者獲得疾病穩(wěn)定(SD)。

2.4 自然殺傷細胞受體2D(NKG2D)CAR-T細胞 NKG2D常表達于效應淋巴細胞、NK細胞、CD8+T細胞、NK/T細胞和γδ T細胞。其配體包括主要組織相容性復合體I類多肽相關序列A/B和UL16結合蛋白。正常細胞表面不表達NKG2D配體，但在MM細胞中高表達。Baumeister等[18]構建了針對多種NKG2D配體的CAR-T細胞，對5例RRMM和7例AML/MDS患者進行治療后，所有患者均未出現(xiàn)CRS或神經(jīng)毒性,同時也未產(chǎn)生臨床反應。目前尚不清楚治療失敗具體原因，但根據(jù)Leivas等[19]的研究結果，只有NKG2D CAR轉(zhuǎn)導的NK細胞能夠殺死MM細胞并阻止其生長，而T細胞不能。

2.5 κ CAR-T細胞 成熟B細胞表達κ或λ輕鏈,理論上所有κ或λ輕鏈可以作為針對MM細胞的潛在靶點。然而漿細胞通常不會在其表面表達免疫球蛋白，而是將其分泌到血液中。Romas等[20]構建了一種特異性針對κ輕鏈的CAR-T細胞，7例RRMM患者治療后4例患者獲得SD，持續(xù)時間至少6周，其余3例治療無效。

2.6 CD44v6 CAR-T細胞 CD44是主要的透明質(zhì)酸受體，在血液系統(tǒng)腫瘤細胞上表達，被認為在腫瘤發(fā)生中起作用。雖然CD44也在健康細胞的表面表達，但CD44v6亞型的表達常常局限于晚期高危MM細胞中。Casucci等[21]發(fā)明了一種用于治療急性髓系白血病和MM CD44v6 CAR-T細胞，該細胞對MM細胞表現(xiàn)出明顯的細胞毒性作用，但對正常造血干細胞無影響。而CD44v6 CAR-T細胞導致單核細胞的可逆下降，被認為與低不良反應有關。

2.7 CD56 CAR-T細胞 CD56在多種細胞中均有表達，包括NK細胞和其他免疫效應細胞。雖然CD56在正常漿細胞上不表達，但在MM細胞上經(jīng)常表達。Lorvotuzumabmertansin是一種針對CD56的抗體-藥物結合物，最近已在37例復發(fā)MM患者的Ⅰ期劑量遞增臨床試驗中進行了測試[22]。其治療耐受性良好，并且觀察到一些早期的抗腫瘤活性跡象，這加強了對CD56作為MM靶點的進一步研究。1例個案報道描述了一種CD56 CAR-T細胞治療RRMM的臨床結果，顯示出強大的抗腫瘤活性[23]，但沒有進一步的結果發(fā)表。靶向CD56的臨床益處和潛在毒性尚不清楚，但由于CD56在體內(nèi)廣泛表達，應謹慎使用。

2.8 GPRC5D CAR-T細胞 GPRC5D是一種骨髓瘤細胞表面抗原，其確切功能尚不清楚。GPRC5D的表達與BCMA無關，因此GPRC5D靶向的CAR-T細胞有可能用于BCMACAR-T細胞治療失敗的患者。這一假設已在小鼠BCMA抗原逃逸模型中得到證實[24]。

2.9 APRIL CAR-T細胞 TACI是腫瘤壞死因子受體超家族成員，在惡性漿細胞上低表達。APRIL是BCMA和TACI的天然配體。APRIL CAR-T細胞已被開發(fā)用于對骨髓瘤細胞BCMA和TACI的雙重靶向治療。Lee等[25]的臨床研究表明，APRIL CAR-T細胞可以殺死BCMA+TACI+以及BCMA-TACI+骨髓瘤細胞。此外，TACI也在MM患者的調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)上表達。因此，APRIL CAR-T細胞不僅可以直接靶向MM細胞，還可以通過抑制Treg細胞來間接靶向MM細胞。

2.10 Lewis Y(LeY) CAR-T細胞 LeY抗原是一種碳水化合物抗原，在包括MM細胞在內(nèi)的多種腫瘤細胞上過表達。大約50%的MM患者存在LeY表達[26]。一項針對血液系統(tǒng)惡性腫瘤(包括MM)的LeY CAR-T細胞治療的Ⅰ期臨床試驗已經(jīng)被注冊，但這項研究的現(xiàn)狀尚不清楚。

2.11 NY-ESO-1 CAR-T細胞 CAR-T細胞治療的主要局限性之一是只適用于細胞表面抗原，而不適用于細胞內(nèi)腫瘤抗原。這些抗原通常在HLA分子中表達，并被T細胞受體(TCR)識別。NY-ESO-1是MM細胞內(nèi)腫瘤抗原的一種。在NY-ESO-1/HLA-A2+MM小鼠模型中，NY-ESO-1 CAR-T細胞能夠抑制MM細胞生長。一項針對MM的NY-ESO-1 CAR-T細胞臨床試驗正在進行中。

2.12 CD229 CAR-T細胞 CD229是SLAM家族的另一個受體，無論處于疾病任何階段和是否接受過治療，它在MM細胞上都有穩(wěn)定表達，對MM細胞的存活起著至關重要的作用。此外，CD19-CD138-MM細胞CD229呈高度陽性。小鼠模型證實，CD229 CAR-T細胞對CD229陽性的骨髓瘤細胞系表現(xiàn)出很強的細胞毒性，對B細胞和靜止的T細胞僅有微弱的作用[27]。但是目前CD229 CAR-T相關臨床試驗還未開展。

2.13 MMG49 CAR-T細胞 由于發(fā)現(xiàn)新的腫瘤表面抗原相當困難，翻譯后修飾形成的腫瘤新抗原(如糖基化或構象改變)可能成為治療新靶點。Hosen等[28]篩選了超過10 000個單克隆抗體，與MM細胞系和MM患者的骨髓細胞相結合，發(fā)現(xiàn)一種單克隆抗體MMG49，能與MM細胞特異性結合，而不與正常的外周血單個核細胞結合。MMG49 CAR-T細胞被激活后分泌細胞因子IFN-γ和IL-2，能夠在不損傷正常造血細胞情況下有效地消除MM細胞。將小鼠來源的scFv人源化后，MMG4 CAR-T細胞將進行臨床試驗。

2.14 CD70 CAR-T細胞 CD70同樣是腫瘤壞死因子家族成員，在漿細胞分化中起重要作用。Shaffer等[29]構建CD70 CAR-T細胞可以殺死CD70陽性的MM細胞，同時利用CD27/CD70共刺激，提高T細胞的存活率。但是CD70在骨髓瘤細胞上的低表達和可變表達限制了其臨床應用。

2.15 CD19 CAR-NK/T細胞 CD1d在癌前及早期MM細胞中高度表達，隨著病情進展表達水平逐漸下降。已知對CD1d有反應的免疫細胞是NK/T細胞。利用NK/T細胞這種特性，構建CD19 CAR-NK/T細胞可以同時靶向MM細胞上的CD19和CD1d，與CD19 CAR-T細胞相比具有增強的抗腫瘤作用。

CAR-T細胞已經(jīng)在MM的治療中展現(xiàn)出了顯著的效果，但也存在不少問題，包括納入標準、給藥策略、預處理方案和CAR-T細胞設計的標準不統(tǒng)一；患者存活時間短；治療過程中靶抗原丟失、脫靶；通過病毒載體制備CAR-T細胞插入突變導致細胞腫瘤化；顯著的毒性反應CRS等。目前主要的研究方向是如何延長反應時間、控制毒性反應以及了解免疫耐受機制。要使CAR-T細胞對骨髓瘤的潛能最大化，還需要對MM生物學進行深入研究，同時整合目前的標準化治療和CAR-T細胞治療來提高MM的療效也需要進一步探索。