山東省腎內(nèi)科質(zhì)量控制中心

2012年的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%。截至2018年底，全國透析登記系統(tǒng)(CNRDS)顯示，尿毒癥維持性透析患者已超過67萬。腎內(nèi)科疾病的特殊性導(dǎo)致了患者對新型冠狀病毒的易感性：免疫力低下,細(xì)胞和體液免疫紊亂；尿中丟失大量蛋白，同時(shí)患者消化吸收功能下降，營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致免疫球蛋白、補(bǔ)體等蛋白質(zhì)合成不足，免疫功能進(jìn)一步下降；激素及免疫抑制劑的使用在起到治療作用的同時(shí)也抑制了正常免疫功能，顯著增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。

為更好地指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師在防控新型冠狀病毒感染背景下的病毒防控和疾病救治工作，保證患者安全救治，最大限度降低日常診療活動(dòng)中腎臟病患者及醫(yī)護(hù)人員病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，山東省腎內(nèi)科質(zhì)控中心編寫了關(guān)于腎內(nèi)科門診、住院及腹膜透析的指導(dǎo)意見，供各級醫(yī)療單位的腎內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員參考借鑒。

一、腎內(nèi)科門診管理

1.詳細(xì)詢問就診患者有無流行病學(xué)接觸史，包括新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史、疫情高發(fā)地區(qū)旅居史等。如有流行病學(xué)接觸史，推薦所在醫(yī)療單位新型冠狀病毒肺炎專家組排除診斷。測量患者體溫，對體溫異常者推薦所在醫(yī)療單位新型冠狀病毒肺炎專家組排除診斷。對無接觸史、無發(fā)熱的患者按照常規(guī)流程診治。

2.門診醫(yī)生按要求嚴(yán)格作好防護(hù)，穿工作服，佩戴醫(yī)用外科口罩和一次性帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在保證診療質(zhì)量的前提下，與患者及家屬保持1 m距離；減少口腔及咽部等查體次數(shù)；減少非必要輔助檢查，減少醫(yī)院滯留時(shí)間。

3.建議患者“非必要不就診”。推薦患者通過微信公眾號、電話、互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行預(yù)約掛號，精準(zhǔn)選擇時(shí)段，減少人員聚集和院內(nèi)交叉感染的機(jī)會。

4.對于需要復(fù)診的病情穩(wěn)定的慢性腎炎及腹膜透析患者，推薦互聯(lián)網(wǎng)門診，進(jìn)行線上咨詢、問診、初篩醫(yī)療服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的在線配藥服務(wù)，使患者在家就能完成復(fù)診、配藥全流程。通過網(wǎng)上義務(wù)咨詢，居家醫(yī)學(xué)觀察指導(dǎo)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，降低入院就醫(yī)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，緩解線下就診壓力。

5.利用微信、互聯(lián)網(wǎng)對患者及其家屬進(jìn)行疫情相關(guān)知識宣教，講解當(dāng)前疫情防控的必要性、重要性及主要措施，進(jìn)行手衛(wèi)生知識、咳嗽禮儀、佩戴口罩等宣傳教育，并進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。

二、腎內(nèi)科住院管理

1.嚴(yán)格入院指征，對病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者以遠(yuǎn)程診治為主，盡量等疫情控制后再擇期入院治療。

2.對新入院患者，開住院單和通知住院前1天必須詳細(xì)詢問患者及陪人近14 d內(nèi)的個(gè)人行程、有無發(fā)熱、有無流行病學(xué)接觸史。排除以上情況者，方可收住入院。

3.對患者及家屬進(jìn)行疫情相關(guān)知識宣教，使其了解當(dāng)前疫情防控的必要性、重要性及主要措施。在病房門口張貼病房對疫情防控的要求和溫馨提示，對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生知識、咳嗽禮儀、佩戴口罩等宣傳教育，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

4.嚴(yán)格住院患者管理，建議患者填寫《病毒防控特殊時(shí)期住院患者承諾書》。限制病房探視，固定陪人，原則上限1人陪護(hù)且不得更換。嚴(yán)禁患者及陪人私自離開醫(yī)院，不允許患者及陪人請假外出。

5.嚴(yán)格門禁管理，對進(jìn)入病房的所有人員測量體溫，體溫異常者不允許進(jìn)入病房。

6.如患者住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，啟動(dòng)院內(nèi)專家會診流程進(jìn)行排查。

7.腎內(nèi)科病房的所有工作人員應(yīng)嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)，盡量減少聚集性醫(yī)療活動(dòng)，包括集體大交班、集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論等，必須聚集時(shí)應(yīng)規(guī)范佩戴防護(hù)用品，以最大程度保證工作人員安全。

8.保持適當(dāng)床間距離，降低人員密度，減少疫情發(fā)生及傳播的可能性。加強(qiáng)病房消毒，公共使用空間如衛(wèi)生間、配餐室等加強(qiáng)通風(fēng)，保持空氣流通。

9.病房負(fù)責(zé)人每日收集全體患者及工作人員情況信息，包括有無新增發(fā)熱人員、發(fā)熱原因、發(fā)熱危重患者、發(fā)熱死亡患者等。

10.腎內(nèi)科疾病有創(chuàng)操作較多，如腎穿刺活檢術(shù)、深靜脈置管術(shù)、腹膜透析置管/拔管術(shù)及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等。嚴(yán)格把握有創(chuàng)操作的適應(yīng)證和禁忌證，完善術(shù)前討論、手術(shù)操作記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警管理。操作者和助手應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)教育，進(jìn)行感控培訓(xùn)。建議手術(shù)患者在術(shù)前病房、進(jìn)手術(shù)室后及出手術(shù)室時(shí)監(jiān)控體溫。

11.嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理，口罩、帽子、手套等物品使用后作為醫(yī)療廢物管理，集中處置，杜絕二次污染。

三、腹膜透析管理

1.新入透析患者無絕對禁忌證時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮腹膜透析。疫情期間不進(jìn)行新導(dǎo)入患者集中培訓(xùn)。

2.加強(qiáng)電話、微信或郵件隨訪，同時(shí)加強(qiáng)患者及家屬、陪人的宣教培訓(xùn)，盡可能通過微信群或隨訪熱線等方式解決患者的問題，減少臨時(shí)就診。

3.腹透患者若確因病情需要來院就診，需做好自我防護(hù)，避免使用公共交通工具。接診時(shí)的流行病學(xué)史詢問、體溫檢測及后續(xù)處理同一般就診病人。疫情期間盡可能一次性多開腹透液，減少往返醫(yī)院次數(shù)。并備足碘伏帽。

4.腹透患者及家屬日常管理

(1)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)、避免接觸。加強(qiáng)患者及家屬、陪人的宣教培訓(xùn)，盡量減少外出；確需外出的，必須佩戴口罩；避開密集人群，盡量不觸碰外界物品；暫停走親訪友，回家要及時(shí)消毒。

(2)做好體溫監(jiān)測。每日記錄體溫變化，若出現(xiàn)如發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，先在家中自行對癥處理；同時(shí)密切觀察病情，如病情加重，及時(shí)到有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

(3)進(jìn)一步規(guī)范居家操作。除具備相對獨(dú)立、固定、清潔的腹透操作房間、每日清潔和紫外線消毒外，每日至少開窗通風(fēng)2次，每次開窗至少30 min。規(guī)范洗手，嚴(yán)格手衛(wèi)生。

(4)加強(qiáng)自我管理，減少醫(yī)院就診。嚴(yán)格按照無菌操作步驟執(zhí)行，避免接觸污染，減少腹膜炎的發(fā)生。保持大便通暢，每日測量血壓，記錄腹透超濾量、尿量、體質(zhì)量和攝入量，保持出入量平衡，避免容量超負(fù)荷發(fā)生。