李 焱，翟鳳霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (鄭州 450099)

1 子嗽的歷史沿革

對(duì)《素問·咳論篇》中曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。指出任何一個(gè)臟腑發(fā)生病變，一旦影響到肺，都可以導(dǎo)致咳嗽。《女科證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為多因脾土而不能生肺氣，肺氣虛不能生水?！毒霸廊珪た人?》指出“咳嗽之要，之惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”?！杜瓢賳枴氛J(rèn)為風(fēng)寒外感入于肺，故為咳也。有涎者謂之嗽，無痰者謂之咳?！懂a(chǎn)科新書》指出子咳的發(fā)病機(jī)理是“沖損胎氣，胃火勝”。《婦科玉尺》更明確提出“妊娠咳嗽，此胎氣為病，產(chǎn)后自愈，不必服藥。然或因外感風(fēng)寒，或因火盛乘金，是又不可不治者”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)子嗽又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。沈英森教授認(rèn)為妊娠咳嗽應(yīng)清肺宣肺潤肺并舉，兼顧健脾益腎安胎，不應(yīng)忽視情志、飲食、情欲對(duì)孕婦的重要性[1]。而且應(yīng)將顧護(hù)胎元貫穿治療妊娠咳嗽的始終，尤其是妊娠的前三月更應(yīng)護(hù)胎、安胎。楊艷[2]認(rèn)為妊娠咳嗽因發(fā)病于特殊生理時(shí)期，需顧及孕期血聚養(yǎng)胎，肺陰相對(duì)不足的生理狀態(tài)。肺為嬌臟，用藥須輕靈，以輕清、宣散為貴，過寒過熱過潤過燥皆不宜。止嗽散溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，又有啟門逐賊之勢(shì)，是以客邪易散，肺氣安寧，孕期用藥亦需輕靈和平，故以止嗽散為基礎(chǔ)方加入養(yǎng)陰潤肺藥物，治療妊娠咳嗽效果甚佳。

中醫(yī)婦科學(xué)中認(rèn)為子嗽的病因病機(jī)是咳不離肺，也不止于肺，肺不傷不咳，脾不傷不久咳。陰虛肺燥：素體陰虛，肺陰不足，孕后陰血下聚養(yǎng)胎，因孕陰虛，虛火上炎，灼肺傷津，肺失濡養(yǎng)，而致咳嗽。脾虛痰飲：素體脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，孕后氣以載胎，脾虛益甚，或暴飲暴食，或生冷傷脾，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，聚濕生痰，痰飲射肺，而發(fā)咳嗽。

2 表寒里熱證子嗽臨床特點(diǎn)

筆者在臨床診治子嗽的過程中，主要對(duì)于外感型中的表寒里熱型子嗽進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于內(nèi)傷型咳嗽建議患者到呼吸科進(jìn)一步治療。在跟診胡玉荃教授臨證學(xué)習(xí)過程中和坐診的過程中發(fā)現(xiàn)此兩種證型患者并不多見?，F(xiàn)代人群中多見妊娠期間，咳嗽不已，遇風(fēng)寒咳嗽加重，黃白痰，口干咽燥咽癢，咳嗽嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促，甚至夜間咳喘不得臥，無汗出發(fā)熱，便秘，舌質(zhì)淡，苔白膩，舌體胖，脈浮滑，聽診患者肺部未聞及干濕啰音。從患者的臨床癥狀、舌脈上可以看出證型屬于表寒里熱，太陽陽明合病，故以麻杏甘石湯與止嗽散合方治療。

3 經(jīng)典書籍對(duì)表寒里熱證子嗽的認(rèn)識(shí)

《傷寒論》63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。第162條：下后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯。用麻黃、杏仁以定喘，伍以石膏以退熱，熱退其汗自止也，甘草顧護(hù)脾氣，防石膏之大寒傷胃，調(diào)和麻黃、石膏之寒溫。此方原治溫病之汗出無大熱者，至于肺病有因感受風(fēng)溫，其風(fēng)邪稽留肺中化熱爍肺，有時(shí)肺中作癢，即連連喘嗽者，亦宜投以此湯，清其久蘊(yùn)之風(fēng)邪，連服數(shù)劑其肺中不作癢，嗽喘自能減輕，再徐治以潤肺清火利痰之劑，而肺病可除矣。麻杏石甘湯具有辛涼宣泄，清肺平喘的功效。主要用于風(fēng)熱襲表，表邪不解而入里或風(fēng)寒之邪郁而化熱入里，邪熱充斥風(fēng)外，故身熱不解，汗出，口渴，苔黃，脈數(shù)；熱壅于肺，肺失宣降，故咳逆氣急甚則鼻煽，若表邪未盡，可在衛(wèi)氣被郁，毛竅閉塞而無汗，苔薄白，脈浮亦是表證未盡之征。

止嗽散源于清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，治諸般咳嗽。桔梗(炒)、 荊芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸，各二斤)、甘草(炒，十二兩)、陳皮(水洗去白)，一斤共為末。每服三錢，開水調(diào)下，食后臨臥服，初感風(fēng)寒，生姜湯調(diào)下。予制此藥普送，只前七味，服者多效?；騿枴盟帢O輕微，而取效甚廣，何也？予曰∶藥不貴險(xiǎn)峻，惟期中病而已，此方系予苦心揣摩而得也。蓋肺體屬金，畏火者也，過熱則咳；金性剛燥惡冷者也，過寒亦咳。且肺為嬌臟，攻擊之劑既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解。經(jīng)曰∶微寒微咳。寒之感也，若小寇然，啟門逐之即去矣。醫(yī)者不審，妄用清涼酸澀之劑，未免閉門留寇，寇欲出而無門，必至穿逾而走，則咳而見紅。肺有二竅，一在鼻，一在喉。鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開。今鼻竅不通，則喉竅將啟能無慮乎？本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，又有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧。宜其投之有效歟？附論于此，以諮明哲。止嗽散由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮七味藥組成，具有宣利肺氣，疏風(fēng)止咳之功效。主治風(fēng)邪犯肺導(dǎo)致的咳嗽咽癢，咳痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。方中紫菀和百部，專于止咳化痰；桔梗開宣肺氣；白前降氣化痰；荊芥疏風(fēng)解表，祛在表之余邪；陳皮理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥，合桔梗利咽止咳。止嗽散具有溫而不燥、潤而不膩、散寒不助熱、解表不傷正的特點(diǎn)，為治療新久咳嗽之要方。

4 子嗽的用藥體會(huì)

筆者在學(xué)習(xí)經(jīng)典《傷寒論》的過程中，對(duì)于臨證中錯(cuò)雜病證屢見不鮮，有時(shí)用藥非常棘手，細(xì)觀《傷寒論》、《金匱要略》中張仲景對(duì)此類病證可謂用藥精妙，相反相成，恰到好處，其智慧與經(jīng)驗(yàn)至今仍為臨床所運(yùn)用。張仲景治療表寒里熱證常用麻黃與石膏相伍，如大青龍湯、越婢湯、小青龍加石膏湯、麻黃杏仁甘草石膏湯等[3]。故感悟到對(duì)于目前患者出現(xiàn)表寒里熱證子嗽時(shí)，不拘泥于中醫(yī)婦科學(xué)的臟腑辨證中的陰虛肺燥證和脾虛痰飲證，而是根據(jù)六經(jīng)辨證，選用麻杏甘石湯合止嗽散運(yùn)用于臨床治療，效果顯著。方藥組成：麻黃6 g，燀杏仁12 g，生石膏15 g，荊芥、甘草各9 g，蜜炙紫菀、蜜炙百部、桔梗、白前、陳皮各15 g?；颊呷絷幪摪Y狀明顯，口燥咽干，甚則痰中帶血，加入百合、玄參、麥冬各15 g養(yǎng)陰潤肺?；颊呷粢蚍蝺?nèi)有熱而出現(xiàn)氣喘息粗、鼻翼煽動(dòng)、煩躁不安的臨床表現(xiàn)，加入款冬花12 g，黃芩、蜜炙桑白皮、地骨皮各15 g，地龍10 g，以增強(qiáng)其清肺、平喘之功。患者若因肺內(nèi)有熱而出現(xiàn)咳喘、痰多黃稠的臨床表現(xiàn)，加入黃芩15 g，姜半夏12 g，魚腥草30 g，瓜蔞18 g，以清熱化痰?；颊呷粢蛱禑巅帐⒍霈F(xiàn)喘咳氣急、胸部滿悶、舌紅、苔黃而滑等臨床表現(xiàn)，可在此方的基礎(chǔ)上加入黃芩、茯苓、紫蘇子、桑白皮各15 g，以滌痰逐飲。子嗽治療還需注意健脾固腎安胎，應(yīng)將顧護(hù)胎元貫穿治療妊娠咳嗽的始終，孕婦咳嗽日久未見好轉(zhuǎn)，咳嗽胸痛甚則咳而嘔吐，若咳嗽劇烈或久咳不愈，可損傷胎氣，導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)，可在此方的基礎(chǔ)上加入白術(shù)、黃芩各15 g清熱健脾安胎，杜仲、菟絲子、桑寄生各15 g補(bǔ)腎安胎。

5 典型病例

患者周某，女，27歲，孕23周。主訴：咳嗽、咳痰1周。現(xiàn)癥見：咳嗽、咳痰，遇風(fēng)寒咳嗽加重，痰質(zhì)稠色黃白，咽干咽癢，不易咳出，伴胸部疼痛，心煩，腰酸不適，無惡心、嘔吐，便秘，舌淡，苔白膩，脈滑。查體：咽紅，無扁桃體腫大，肺部聽診未聞及干濕啰音。診斷：西醫(yī)：妊娠合并上呼吸道感染。中醫(yī)：子嗽。證型：表寒里熱證。治法：散寒清里，止咳化痰，固腎安胎。方藥：麻杏石甘湯合止嗽散加減。處方：麻黃6 g，燀杏仁12 g，生石膏、蜜炙紫菀、蜜炙百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炒決明子、百合、黃芩、白術(shù)、杜仲、菟絲子、桑寄生各15 g，甘草9 g。中藥5劑后，咳嗽咳痰癥狀減輕。繼續(xù)服用5劑后癥狀消失。

按：患者咳嗽、咳痰，遇風(fēng)寒咳嗽加重，舌淡，苔白膩，脈滑，說明其有表寒證表現(xiàn)，而痰質(zhì)稠色黃白，咽干咽癢，不易咳出，心煩，便秘，又有內(nèi)熱兼陰虛表現(xiàn)，且咳嗽嚴(yán)重引起腰酸不適，可損傷胎氣。故選用散寒清里，止咳化痰，固腎安胎的方藥，以期達(dá)到表寒里熱時(shí)辨證論治，不可拘泥陰虛肺燥或脾虛痰飲為辨證要點(diǎn)。

患者李某，女，28歲，孕14+3周。主訴：受寒后發(fā)熱、咳嗽2 d。就診時(shí)癥見:神清，精神疲倦，發(fā)熱惡寒，體溫最高38.5℃，咳嗽少痰，無流涕，口干欲飲水，無惡心嘔吐，無腰酸，無下腹墜疼感，大小便正常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)有力。查體：咽紅，無扁桃體腫大，肺部聽診未聞及干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：淋巴細(xì)胞水平升高。診斷：西醫(yī)：妊娠合并上呼吸道感染。中醫(yī)：子嗽。證型：表寒里熱證。治法：散寒清里，潤肺止咳，固腎安胎。方藥：麻杏石甘湯合止嗽散加減。麻黃3 g，蜜炙紫菀10 g，燀杏仁12 g，甘草9 g，生石膏、蜜炙百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮各15 g。水煎分三次服。中藥3劑后，無發(fā)熱癥狀，咳嗽癥狀減輕。繼續(xù)服用5劑后所有癥狀消失。

按:麻杏石甘湯所治衛(wèi)閉熱結(jié)之發(fā)熱、咳嗽，是榮衛(wèi)之氣郁于外，其中麻黃開衛(wèi)氣之郁閉，生石膏清里熱，杏仁降肺氣潤肺，炙草補(bǔ)中氣，故使榮衛(wèi)夏合，陰陽交通，自然汗出病解，退熱效果明顯，可快速緩解患者發(fā)熱癥狀，從而降低因發(fā)熱所致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。再配伍止嗽散治療干咳效果極佳，止嗽散配伍溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正，藥性平穩(wěn)，適合孕期服用。

6 體 會(huì)

肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，破氣上逆而作咳。妊娠婦女懷孕期間因其身體的變化和社會(huì)角色的改變，心情易波動(dòng)，使人體氣機(jī)紊亂，臟腑氣血陰陽失調(diào)[4]。妊娠后氣血下聚以養(yǎng)胎元，沖氣上逆，陰精不能上承，肺陰虧損，故易出現(xiàn)干咳。再如孕期起居不慎，外感風(fēng)寒，或孕婦素體虛弱，易感風(fēng)寒，外邪犯肺，肺失宣降，而致咳嗽[5]。又如朱丹溪提出“胎前咳嗽，由津液聚養(yǎng)胎元，肺失濡潤，又兼痰火上炎所致”，治以潤肺為主。

“表寒里熱證”，又稱為“寒包火”，多屬于中醫(yī)肌表、腠理等偏于外的疾病。從西醫(yī)角度來說以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，表寒里熱證的定義包含了“寒邪在表”與“熱邪在里”兩個(gè)方面。表寒里熱證與寒邪密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于表寒里熱證的認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一，治療上大多以表里雙解法為主[6]。麻杏石甘湯治療外感發(fā)熱，以外感風(fēng)寒，衛(wèi)閉熱結(jié)為主要病機(jī)，由于皮毛受邪，風(fēng)邪或風(fēng)寒之邪郁于表，使肺熱之邪不能外泄，故表現(xiàn)為一派熱象，其熱為標(biāo)，其本為外寒內(nèi)熱，此熱為郁熱，故在清熱時(shí)使用辛寒的石膏為主藥，使熱向外泄，同時(shí)宣發(fā)衛(wèi)氣，令邪從表而解[7]。止嗽散溫而不燥，潤而不膩，正如程國彭所說：“本方溫潤平和，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧[8]?！背嚏婟g苦心揣摩創(chuàng)立止嗽散，效果顯著流傳后世。止嗽散雖主要用于外感風(fēng)邪犯肺咳嗽，因配伍精妙，性溫潤和平，不寒不熱，無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)，臨床加減運(yùn)用，對(duì)各種證型咳嗽均可獲得良效[9]。又根據(jù)六經(jīng)辨證，表寒多屬太陽經(jīng)，里熱多為陽明經(jīng)，表寒里熱可歸屬于太陽陽明合病。

臨床上，妊娠期間出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等，嚴(yán)重的影響著產(chǎn)婦患者的身體健康[10]，易造成流產(chǎn)。在臨床診療過程中，子嗽外感型中出現(xiàn)表寒里熱證型的患者，筆者多從六經(jīng)辨證論治，則切入病機(jī)，效如桴鼓，往往三五劑見效，與中醫(yī)婦科學(xué)中所講的證型從臟腑辨證不同，但無論六經(jīng)辨證還是臟腑辨證均是辨證的方法，但一定從患者的癥狀、體征、檢查、舌脈，望聞問切出發(fā)，合理的辨證論治，不可拘泥于一種方法，而是博采眾長，因人因時(shí)因地治病，方可取得顯著的臨床療效。