肖雅瑜，曾普華，郜文輝，何鳳姣，李克雄

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙 410208);2.湖南省中醫(yī)藥研究院(長沙 410026)

胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤，發(fā)病率在我國有明顯上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，我國胰腺癌發(fā)病率占惡性腫瘤的第8位，5年生存率僅為7.2%[1]。Rahib等[2]預(yù)測到2030年，胰腺癌的死亡率將上升至惡性腫瘤的第2位。胰腺癌患者確診時多已屬中晚期，失去手術(shù)機會，且胰腺癌對放療、化療均不敏感。故中醫(yī)藥在胰腺癌的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，可延長胰腺癌患者生存期，提高生存質(zhì)量，改善患者癥狀。本文旨在探析曾普華教授基于“癌毒致虛”理論，治療胰腺癌的辨治思路及臨床用藥特色。

曾普華教授是首批全國中醫(yī)藥傳承博士后，主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)診療惡性腫瘤及科研工作近二十年，對胰腺癌的中西醫(yī)結(jié)合治療頗有心得?，F(xiàn)將曾普華教授基于“癌毒致虛”理論辨治胰腺癌的辨治思路及臨床用藥特色介紹如下。

1 “癌毒致虛”探討胰腺癌的中醫(yī)藥治療理論

中醫(yī)古籍文獻中雖無胰腺之說，近現(xiàn)代醫(yī)家大多將胰腺的功能等同于中醫(yī)學(xué)之脾主運化的功能。根據(jù)胰腺癌的病因病機及臨床癥狀，現(xiàn)代醫(yī)家大多認為胰腺癌可歸為中醫(yī)疾病“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”、“伏梁”等范疇?！妒備洝吩疲骸胺e氣在腹中，久不瘥，牢固推之不移，有癥也”。《外臺秘要》：“心腹積聚，日久成癖，塊大如杯碗，黃疸，宿食朝起嘔吐，腹?jié)M上氣，時時腹脹”?！峨y經(jīng)》中記載：“心之積名日伏梁，起齊上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病煩心”。此與胰腺癌臨床表現(xiàn)及體征相似。

《仁齋直指附遺方論》中首見“癌毒”：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里”。國醫(yī)大師周仲瑛教授[3]提出了“癌毒”理論，周老認為癌毒是惡性腫瘤的病機關(guān)鍵，“消癌解毒、扶正祛邪”為治療關(guān)鍵。潘老[4]認為“瘀、毒、虛”是惡性腫瘤的基本病機，“癌毒”是致病要因，毒瘀互結(jié)而成惡性腫瘤。潘老在此基礎(chǔ)上擬定益氣化瘀解毒湯為抗癌基礎(chǔ)方，前期研究發(fā)現(xiàn)該方具有抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、穩(wěn)定瘤體、調(diào)節(jié)免疫等作用[5-6]。

基于“癌毒致虛”理論及臨床經(jīng)驗，曾師認為胰腺癌以“肝郁脾虛、毒瘀互結(jié)”為主，常兼夾濕熱內(nèi)蘊、水濕內(nèi)停、胃失和降、氣血虧虛、肝腎不足等證，當(dāng)以“疏肝健脾、解毒化瘀”為基本治法，配合清熱利濕、利水消腫、降逆和胃、補益氣血、滋補肝腎等法。

2 “癌毒致虛”理論探討胰腺癌的中醫(yī)藥治法

曾師認為胰腺癌早期肝郁脾虛，脾虛氣滯，癌毒互結(jié)于脾，損傷脾絡(luò)，致脾絡(luò)瘀阻，則見局部腫塊或腹痛；中期多臟腑功能失調(diào)，致脾虛失健，胃失和降，則見呃逆、泛酸，或便溏；晚期癌瘤遷徙，氣血陰陽俱虛，虛損之象迭呈，則見神疲。胰腺癌病理性質(zhì)早期以實證為主；中期以虛實夾雜為主，晚期以虛證為主。故曾師認為胰腺癌早期治療以疏肝健脾、解毒化瘀為主；中期以扶正培本、解毒化瘀為主；晚期以扶正培本為主，解毒化瘀為輔。胰腺癌病位在脾，病機為正氣虧虛，癌毒互結(jié)于脾，肝郁脾虛，癌瘤遷徙，多臟腑功能失調(diào)，終致氣血陰陽俱虛，正氣虛損。以“疏肝健脾、解毒化瘀”為基本治療大法。

2.1 土得木疏，脾滯以行 胰腺癌由肝郁脾虛，脾虛失健，毒瘀互結(jié)，惡變?yōu)榘糁谄?。《?nèi)經(jīng)》曰：“土疏泄，蒼氣達”，即土得木氣之疏通；中醫(yī)五行學(xué)說認為：“土壅侮木”，即肝脾同病，可相互影響，故應(yīng)肝脾并治，疏肝以治脾。胰腺癌患者肝郁脾虛，致脾氣郁滯，不通則痛，故常見腹痛癥狀。曾師在臨床用藥過程中，常以四君子湯配合柴胡、郁金、八月札、木香等疏肝健脾中藥治療胰腺癌肝郁脾虛證兼有腹痛患者。而八月札歸肝、胃經(jīng)，有疏肝和胃、止痛散結(jié)的功效；木香歸脾、胃經(jīng)，有行氣止痛的功效，兩者合用有疏肝理氣、散結(jié)止痛之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)八月札醇提物對腫瘤移植瘤有抑瘤作用[7]。木香內(nèi)酯對腫瘤細胞具有抗增殖和促進凋亡的作用[8]。綜上所述，曾師在治療胰腺癌的過程中，“疏肝健脾”為辨治胰腺癌的基本治法。

2.2 解毒化瘀，扶正培本 “癌毒”既是致病因素，也是病理產(chǎn)物。癌毒的產(chǎn)生會導(dǎo)致機體功能失調(diào)，耗傷正氣，從而致正氣虧虛。正氣虧虛，又易致胰腺癌迅速生長、擴散及轉(zhuǎn)移，從而進一步加重正氣虧虛?！鞍┒局绿摗笔且认侔┑幕静C，“正氣虧虛”是胰腺癌的基本特征?！端貑枴分杏涊d：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”，強調(diào)顧護正氣的重要性，從而提高患者生活質(zhì)量。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》提出：“養(yǎng)正積自除”，強調(diào)即使有實邪，也要注重調(diào)養(yǎng)正氣。

曾師在治療胰腺癌患者時，常配以重樓、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒藥。重樓皂苷是重樓的主要化學(xué)成分，研究發(fā)現(xiàn)重樓皂苷Ⅰ對腫瘤細胞具有明顯的抑制增殖及促進凋亡的作用[9]。常配以蟲、莪術(shù)、三七、虎杖等活血化瘀藥，虎杖主要的功能成分為白藜蘆醇，研究表明白藜蘆醇可能通過調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax、p53的表達來抑制胰腺癌移植瘤的生長[10]。

曾師擅用壁虎、全蝎等蟲類藥以攻毒散結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，壁虎醇提物能通過影響ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制腫瘤血管新生[11]。全蝎在常氧和乏氧狀態(tài)下均有抑制癌細胞和對血管生成相關(guān)細胞因子調(diào)控的作用[12]。蟲類藥為血肉有情之品，藥性峻猛深入，善于攻毒散結(jié),剔邪搜絡(luò)。中醫(yī)認為“脾胃乃后天之本，氣血生化之源”，且因蟲類藥物的毒性，吾師在用藥中尤其注重顧護脾胃，常配以雞內(nèi)金、砂仁等健脾和胃藥以防其損傷脾胃。若患者因胃失和降而出現(xiàn)噯氣吞酸、呃逆嘔吐等癥狀時，常在補益胃氣的基礎(chǔ)上加用旋覆花、代赭石以降逆止嘔；海螵蛸、瓦楞子等抑酸護胃。

中醫(yī)認為：“有形之血不能自生，生于無形之氣”，治宜補氣以生血。故吾師在治療胰腺癌患者時，常配合當(dāng)歸、黃芪、雞血藤等藥以補益氣血。當(dāng)歸為補血之圣藥，有補血活血之功；黃芪為補益脾氣之要藥，有補氣養(yǎng)血之功，而黃芪多糖是黃芪的主要活性成分之一，邱波等實驗研究表明黃芪多糖誘導(dǎo)的樹突狀細胞腫瘤疫苗在荷瘤小鼠體內(nèi)可有效發(fā)揮抑瘤作用[13]；雞血藤有活血補血、疏筋活絡(luò)之功；三者合用意在補氣以生血，補而兼行，使補而不滯，且雞血藤還可緩解血虛不能養(yǎng)筋致肢體麻木等癥狀。

綜上所述，曾普華教授認為基于“癌毒致虛”理論，“解毒化瘀，扶正培本”應(yīng)貫穿胰腺癌的治療全程。

2.3 多臟調(diào)燮，特色用藥 吾師在治療胰腺癌濕熱內(nèi)蘊患者時，常選用茵陳蒿湯配合垂盆草等藥以清熱利濕退黃。戚晶等臨床觀察60例晚期胰腺癌患者，發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯加減聯(lián)合替吉奧膠囊治療晚期胰腺癌患者可以穩(wěn)定患者腫瘤情況[14]。在治療胰腺癌患者兼有腹水時，吾師常配合茯苓皮、薏苡仁等利水滲濕藥，兩者同歸脾經(jīng)，均有健脾利水滲濕之效，兩者合用可增強通利水道之功。中醫(yī)認為“氣能載津”、“氣行則水行”，故常配合陳皮等理氣藥以增強利水之效，旨在調(diào)氣以行水。

中醫(yī)認為：“久病及腎”，胰腺癌患者日久不愈，失于調(diào)養(yǎng)必將影響于腎。故吾師在治療中強調(diào)要注重滋補肝腎，常配合鱉甲、女貞子等補陰藥。鱉甲、女貞子均歸肝、腎經(jīng)，鱉甲既可滋陰潛陽、退熱除蒸，又可軟堅散結(jié)；女貞子可滋補肝腎、兼清虛熱，兩者合用既有退虛熱之效，又可滋補肝腎之陰，此可謂一舉兩得。

曾師在治療胰腺癌脾腎陽虛證患者時，常配以吳茱萸、淫羊藿等補陽藥。研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸堿作為吳茱萸主要成分，可顯著抑制人胰腺癌SW1990細胞增殖，促進腫瘤細胞的凋亡[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“土不及則卑監(jiān)”，卑者下也，監(jiān)者陷也，脾陽不足，寒則內(nèi)生。而吳茱萸與淫羊藿藥味均屬辛，性主溫?zé)?，為升浮藥，可升陽、散寒，前者可溫脾益腎助陽，后者可補腎陽，兩者共奏升脾腎之陽，散里寒之效。

3 典型病例

陳某，男，72歲。胰腺癌術(shù)后，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移?；颊咭蜃笙赂固弁从?017年8月22日在某醫(yī)院行MRI示胰腺體部不規(guī)則異常信號灶(大小約30×21 mm)，考慮胰腺癌，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2017年9月6日行胰腺癌手術(shù)治療，病理診斷：胰體尾部中分化導(dǎo)管腺癌。于2017年10月27日為求中西醫(yī)結(jié)合治療來曾師處就診，癥見：四肢乏力，腹部傷口處疼痛，無腹脹腹痛，偶有頭暈，納寐欠佳，小便可，大便質(zhì)稀，日2至3次。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)辨證為氣血虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證，方予益氣化瘀解毒方加減：黃芪、半枝蓮、石見穿各30 g，黨參、白術(shù)、茯苓、女貞子、八月札、壁虎、山楂各15 g，法夏、雞內(nèi)金、重樓、莪術(shù)各10 g，蟲6 g，甘草5 g，14劑，水煎服，日一劑。患者服用14劑中藥后自覺四肢乏力癥狀好轉(zhuǎn)，腹部傷口處疼痛緩解，納寐好轉(zhuǎn)。

2017年10月至2018年2月患者于我院行化療，化療期間配合中藥扶正培本、減毒增效。在首方基礎(chǔ)上加雞血藤30 g、當(dāng)歸10 g、砂仁6 g，并隨癥加減?；颊哂?018年9月11日來我院復(fù)查CT提示：病灶大致同前，無明顯進展。于2018年11月因發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移于外院行肝臟微波消融術(shù)，行兩周期化療。化療期間仍持續(xù)服用中藥治療，在首方基礎(chǔ)上隨癥加減，化療期間未見明顯不適。患者于2019年4月15日來我院復(fù)診時癥見：無明顯不適，納寐尚可，二便調(diào)，近期無體重。病程至今已兩年余。

按：患者初診時為胰腺癌術(shù)后，癌瘤雖已切除，然其毒根深藏未除，癌毒互結(jié)留著于脾，一則致脾絡(luò)瘀阻，故見腹部疼痛；二則致脾氣衰弱，故見患者四肢乏力；三則致脾失健運，運化水谷精微功能失常，故見納食欠佳。癌毒雖為局部，但虛損則為全身，故治宜扶正培本、抗癌解毒，首方中黨參、白術(shù)、黃芪益氣扶正；重樓、半枝蓮清熱解毒；法半夏、莪術(shù)化瘀散結(jié)；蟲、壁虎、石見穿攻毒散結(jié)；八月扎疏肝理氣止痛；輔以雞內(nèi)金、山楂健脾消食；茯苓健脾和胃，寧心安神；女貞子滋補肝腎之陰；甘草調(diào)和諸藥。化療期間加用雞血藤、當(dāng)歸與黃芪三者合用，意在補氣以生血，補而兼行，使補而不滯；加用砂仁以健脾和胃，以防化療藥物損傷脾胃。兩者共同加強扶正培本、減毒增效之功。

患者初診時為胰腺癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病程至今已兩年余?；颊邎猿址弥兴幰钥拱┙舛尽⒎稣啾?，化療期間堅持服用中藥以扶正培本、減毒增效，期間未見明顯不適，一般情況可。這體現(xiàn)了在中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的過程中，中醫(yī)藥治療可改善患者癥狀，減少化療引起的不良反應(yīng)，延長患者生存期。由此可見中醫(yī)藥治療的重要性。

4 小 結(jié)

我國胰腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，因胰腺癌患者確診時多已屬中晚期，西醫(yī)治療手段較為局限，故中醫(yī)藥治療尤為重要?；凇鞍┒局绿摗崩碚摷芭R床經(jīng)驗，曾師認為“疏肝健脾”為辨治胰腺癌的基本治法，“解毒化瘀，扶正培本”應(yīng)貫穿胰腺癌的治療全程，應(yīng)注重中醫(yī)藥全程康復(fù)與管理，提倡活得好、活得長，以帶瘤生存的理念。曾普華教授將“癌毒致虛”理論辨治胰腺癌驗證于臨床，已取得較好的療效，為中醫(yī)藥治療胰腺癌提供了新的治療思路與方向。