姚苗苗，李永峰，金如玉，張生艷，孫 嫘

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)

原發(fā)性高血壓病在傳統(tǒng)中醫(yī)上歸屬于“眩暈”、“頭痛”等病證范疇，是臨床最高發(fā)的慢性病，也是導(dǎo)致心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素[1-2]。西醫(yī)多囑咐患者采用口服降壓藥的治療措施，但這類藥物有其局限性，可引發(fā)多種不良反應(yīng)，這不僅降低了患者的臨床依從性，也同時(shí)影響到了病情的穩(wěn)定性[3-4]。而大量臨床研究表明，針刺治療原發(fā)性高血壓病副作用小、療效確切、操作簡(jiǎn)便、且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，被越來越多的患者群體認(rèn)可[5]?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)原發(fā)性高血壓病的診斷本身就是病與癥與證的結(jié)合，因此本文通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的歸納總結(jié)，將針刺治療原發(fā)性高血壓病按論治方式分為辨證論治、辨病論治、辨癥論治和其他這四大類，并將從這幾個(gè)角度試述針刺治療原發(fā)性高血壓病的臨床研究現(xiàn)狀，以期為臨床治療提供思路。

1 辨證論治

辨證論治多是根據(jù)患者在某一階段的病理狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行概括，判斷屬于何證，然后再采取相應(yīng)的治療方法。往往有明確的證型，以及相應(yīng)的治法[6]。

1.1 臟腑辨證 《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[7]。《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。因此，其臟腑辨證多從肝、腎出發(fā)。而肝陽上亢型是臨床上最常見的證型[8]，多因患者腎陰虧虛，陽失陰斂，致使上亢的肝陽擾動(dòng)清竅，故而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀[9-10]；其次還可見肝火亢盛型，肝腎陰虛型等。楊艷春[11]研究時(shí)在對(duì)對(duì)照組和觀察組進(jìn)行處理時(shí)，均是以常規(guī)對(duì)癥治療為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及血壓的調(diào)控，觀察組除對(duì)癥治療外予以針刺太沖、曲池、風(fēng)池、印堂、肝俞、合谷、百會(huì)等穴位治療，其中曲池穴的選取是為了直接降低血壓，余穴均為對(duì)證選穴；療程結(jié)束后，對(duì)癥治療與臟腑辨證選穴的結(jié)合可將有效升高至91.49%。在錢雁[12]和沈欽彥[13]的研究中也用了相同的方式，對(duì)于肝陽上亢型患者治療組均采用平肝疏肝滋腎針刺法加口服藥物降壓治療，在選穴時(shí)除太沖、曲池是直接降壓外，余穴相配均是對(duì)證；療程結(jié)束后，治療組患者在各方面的改善情況均更勝(P<0.05)。李洪波等[14]在處理60例肝陽上亢型患者時(shí)平均分配，對(duì)照組予藥物降壓治療，治療組在此基礎(chǔ)上配合針刺太沖穴治療，經(jīng)過15 d的治療后治療組在改善癥狀和降壓有效率方面療效更佳(P<0.05)。付艷紅[15]的研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型高血壓患者在經(jīng)過口服厄貝沙坦片聯(lián)合針刺治療后，不僅在改善患者的臨床癥狀方面療效可觀，且不良反應(yīng)情況的出現(xiàn)也僅有1例。在張俊等[16]的研究中，針?biāo)幗M在實(shí)施降壓藥治療的治療措施之上先辨病后辨證取穴，根據(jù)原發(fā)性高血壓病的基本病機(jī)以百會(huì)、太溪、曲池、太沖、合谷為主穴再辨證選穴，肝陽上亢型加風(fēng)池、行間、肝俞、俠溪、腎俞，肝腎陰虛型加關(guān)元、太溪，結(jié)果各證型患者血壓值均得到明顯改善。

1.2 氣血津液辨證 古有《金匱要略》“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩?！薄兜は姆āゎ^?！吩疲骸邦^眩，痰夾氣虛并火?，F(xiàn)有研究表明原發(fā)性高血壓的形成,離不開氣血失和，氣血當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)盛不盛，當(dāng)衰不衰，故而發(fā)病[17]。”張俊等[16]在治療時(shí)對(duì)辨證為氣血不足型的患者除主穴外加脾俞、氣海，瘀血內(nèi)阻型加血海、陽陵泉、行間、關(guān)元、三陰交，痰濕中阻型加豐隆、解溪、中脘，并且均是在口服玄寧降壓藥的基礎(chǔ)上，結(jié)果：治療后的血壓明顯低于治療前(P<0.05)。在邢瀚等[18]研究時(shí)除基礎(chǔ)的控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)等對(duì)癥治療外，針對(duì)痰濕壅盛型患者針刺水道、氣海、豐隆、太淵、太白、陰陵泉、中脘、足三里，西藥組予藥物降壓，針刺組在降低血壓上可與西藥組達(dá)相近的效果。在代陽倩等[19]的研究中除口服降壓藥治療外先辨病后辨證進(jìn)行選穴，針對(duì)痰濕壅盛型患者針刺取穴：人迎、太沖、足三里和曲池，結(jié)果：治療后血壓的降幅更加明顯。黃凡等[20]研究時(shí)，隨機(jī)將痰瘀阻絡(luò)型患者平均分配，一組采用藥物降壓，另一組在此基礎(chǔ)上針刺太沖、風(fēng)池、豐隆、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里，結(jié)果：針刺與藥物的結(jié)合治療使降壓總有效達(dá)86.7%較對(duì)照組60.0%更佳。

1.3 陰陽虛實(shí)辨證 《景岳全書·眩暈》“頭眩雖屬上虛,然不能無涉于下”、“虛者居其八九”。陰陽兩虛是由陰損及陽發(fā)展而來，雖也責(zé)之于肝腎，但確是肝陽上亢等的進(jìn)一步發(fā)展。有研究表明陰陽兩虛型也是原發(fā)性高血壓病的常見證型之一[21]。在謝波等[22]的研究中60例陰虛陽亢型患者除基礎(chǔ)的控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)等對(duì)癥治療外，針刺組設(shè)定兩組穴位輪替使用：四關(guān)穴，曲池、行間，藥物組口服常規(guī)西藥治療，結(jié)果針刺組在降壓和改善臨床癥狀方面均較藥物組更勝一籌。付艷紅[15]將口服降壓藥作為基礎(chǔ)對(duì)癥治療，再針對(duì)觀察組中辨證為陰陽兩虛型的患者取穴為腎俞、三陰交、關(guān)元、足三里、肝俞，經(jīng)治療該組的臨床癥狀有很大好轉(zhuǎn)。在代陽倩等[19]的研究中，針對(duì)陰虛陽亢型高血壓患者取人迎、太沖、太溪和內(nèi)關(guān)，結(jié)果經(jīng)過療程治療，降壓幅度明顯。

辨證論治的局限在于過于強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異，忽略了對(duì)疾病本身的針對(duì)性。通過對(duì)20篇針刺辨證論治原發(fā)性高血壓病臨床研究類文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，這類在臨床治療時(shí)是以辨證論治為主，佐以辨癥論治或辨病論治，這種情況一方面體現(xiàn)在選穴配伍上，另一方面體現(xiàn)在調(diào)控飲食、運(yùn)動(dòng)、降壓藥降血壓等的西醫(yī)對(duì)癥治療的上，這種應(yīng)用形式正是彌補(bǔ)了單純應(yīng)用辨證論治的不足；其次，有些臨床研究在辨證時(shí)一個(gè)證型包含多個(gè)辨證方式，證型名稱繁雜，缺少規(guī)范。

2 辨病論治

辨病論治多是根據(jù)疾病的基本病因病機(jī)以及發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療。往往不分證型，只談疾病本身與治法[23]。

2.1 從肝論治 很多醫(yī)家認(rèn)為肝與原發(fā)性高血壓病的聯(lián)系密不可分，就如于睿教授所言“不獨(dú)責(zé)于肝、但必及于肝”[24]。王學(xué)剛[25]認(rèn)為原發(fā)性高血壓病的病機(jī)為肝旺痰阻、肝腎陰陽失衡，其研究將患者隨機(jī)分為兩組；觀察組予加味羚角鉤藤湯聯(lián)合針刺治療，取穴足三里、人迎、太沖、合谷、曲池，其中取穴的方義是針對(duì)其病機(jī)，而再配合加味羚角鉤藤湯對(duì)癥治療，經(jīng)治療后總有效率達(dá)93.62%。在李天姝等[26]的研究中，辨病論治的同時(shí)也結(jié)合了辨癥論治，研究組針刺治療取穴為開“四關(guān)”和百會(huì)，其中將溫針灸的操作實(shí)施于百會(huì)穴，這兩組穴位配合使用既符合了其辨病的病機(jī)，又對(duì)患者的大腦功能以及血壓水平等相關(guān)癥狀體征起調(diào)節(jié)作用?！鹅`樞·九針十二原》云：“陰中之少陽，肝也，其原出于太沖”。又云：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原……”。由于肝經(jīng)雖循行上頭面，但是確沒有穴位在頭頸部分布，因此故也有研究從肝膽相表里的理論出發(fā)，在膽經(jīng)取穴以補(bǔ)其不足。例如在黃晉芬等[27]的研究中，治療組選擇針刺風(fēng)池穴治療，研究表明針刺風(fēng)池穴不僅在理論上符合其病機(jī)，而且通過觀察發(fā)現(xiàn)可通過調(diào)節(jié)血清TXB2及6-Keto-PGF1α的濃度水平進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)血管張力維持血流通暢、降低血壓的作用。尤陽等[28]研究時(shí)也隨機(jī)將600例高血壓患者平均分配并分別進(jìn)行治療；對(duì)照組給予降壓藥治療，觀察組以疏肝利膽、通利血脈為法取風(fēng)池穴針刺，另外再配合口服降壓藥以對(duì)癥治療；結(jié)果降壓藥與針刺的搭配治療可使血清TNF-α水平降低更顯著，這也意味著可在阻滯高血壓病進(jìn)程上可以發(fā)揮更大的效應(yīng)，且治療后的有效率更是高達(dá)91.03%。

2.2 從氣海論治 石學(xué)敏院士以調(diào)節(jié)“氣海失司”為法[29]對(duì)原發(fā)性高血壓病進(jìn)行治療，并且認(rèn)為氣血失衡，氣海失司失導(dǎo)致血壓異常、眩暈、頭疼癥狀的直接原因。其根據(jù)《靈樞·海論》云:“膻中者,為氣之海,其輸上在于柱骨之上下,前在于人迎”和“氣海”，從而選取以人迎穴為主的針刺處方對(duì)病又對(duì)癥，并應(yīng)用于臨床。而研究表明確有佳效，正如在周萍等[30]的研究中，以針刺人迎穴為其主要治療措施，30例患者經(jīng)治療后平均血壓值及血壓平滑指數(shù)均較前好轉(zhuǎn) (P<0.05) 。在張春紅等[31]的研究中，以針刺人迎穴為其主要治療措施，60例高血壓病患者經(jīng)治療后血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)83.3%，停減藥率高達(dá)75.0%。

2.3 從陽明論治 《針灸聚英》云：“陽明多氣多血，五臟六腑之海，其脈大，血多氣盛”。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。高血壓病患者氣血失調(diào)，選陽明經(jīng)穴可使上逆之火下降，泄人體之多余氣血[32]。臨床上多采用陽明經(jīng)針刺選穴與降壓藥結(jié)合的方式論治。如何琪華[33]將患者隨機(jī)分組處理，一組采取降壓藥物治療，另一組以平肝熄風(fēng)、活血化瘀為法，在藥物治療措施的方法之上配合曲池穴電針療法，結(jié)果：治療后經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)藥物與針刺曲池穴結(jié)合的治療可使有效率高達(dá)95.65%，且血漿NPY含量和NT含量的變化幅度的優(yōu)勢(shì)也十分明顯(P<0.05)。沈志坤等[34]隨機(jī)將50例患者均分為兩組，一組采用針刺足三里穴并配合藥物治療，而另一組僅藥物降壓；結(jié)果：針刺足三里穴與藥物聯(lián)用的一組以高達(dá)96%的總有效率明顯更勝一籌。

2.4 從督脈論治 一方面，督脈循行經(jīng)過頭部，而原發(fā)性高血壓病的主要癥狀就是眩暈與頭痛，從督脈論治正是穴位的近治與遠(yuǎn)治的體現(xiàn)；另一方面，督脈為“陽脈之?！边@一身份，取其總督一身陽氣，調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血之用，從督脈論治也正是針對(duì)其“氣血逆亂”的病機(jī)。吳雪梅等[35]隨機(jī)將120例患者均分，對(duì)照組采用健康教育生活方式，治療組在此方法之上給予針刺百會(huì)向前透刺前頂穴治療，并認(rèn)為由于“百會(huì)”、“前頂”為督脈穴，借由督脈穴調(diào)督脈，奏寧神定志、醒腦開竅之功；經(jīng)過12周的治療，治療組以高達(dá)100% 的有效明顯更勝一籌。劉輝[36]將66例1級(jí)原發(fā)性高血壓病的患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用通督調(diào)神針法配合生活方式干預(yù)法，對(duì)照組僅采生活方式干預(yù)治療；結(jié)果兩組在降壓總有效率分別為治療組86.67%，對(duì)照組60.00%。

辨病論治的局限在于缺少對(duì)患者個(gè)體差異的考慮，也欠缺了對(duì)癥狀的針對(duì)性。在對(duì)12篇針刺辨病論治原發(fā)性高血壓病的臨床類文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，這類在臨床治療時(shí)多是以辨病論治為主，佐以辨癥論治，很少有辨證論治的體現(xiàn)；其次還發(fā)現(xiàn)，無論是現(xiàn)代中醫(yī)還是傳統(tǒng)中醫(yī)都認(rèn)為，原發(fā)性高血壓病與肝腎以及氣血的關(guān)系極為密切，雖然辨病辨證之間有所不同，但在論治選穴時(shí)常會(huì)有一定的交叉。如：肝陽上亢型選穴與從肝論治的辨病選穴，都離不開肝經(jīng)的穴位。

3 辨癥論治

辨癥論治，又名對(duì)癥治療，顧名思義是針對(duì)患者目前所出現(xiàn)的癥狀或體征進(jìn)行治療。在臨床上治療原發(fā)性高血壓病時(shí)經(jīng)常作為一項(xiàng)非常重要的論治方法[37]。楊時(shí)鴻等[38]在運(yùn)用平衡針對(duì)原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行治療時(shí)，根據(jù)患者的頭痛頭暈癥狀選取降壓穴和頭痛穴；他們認(rèn)為降壓穴和頭痛穴位于人體最低端的足部，可通過刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)患者的血壓；療程結(jié)束后，經(jīng)評(píng)估得出78.3%的總有效率。邱展業(yè)等[39]在對(duì)痰濕體質(zhì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行針刺治療時(shí)，除取主穴外，對(duì)有納差癥狀的患者加刺足三里，對(duì)有目眩癥狀的患者加刺印堂，對(duì)頭痛嚴(yán)重的患者加刺太陽；經(jīng)過兩個(gè)療程的治療，總有效率達(dá)86.67%。中醫(yī)講究治病求本，而辨癥論治對(duì)這個(gè)“本”的針對(duì)性并不強(qiáng)。通過對(duì)有限的文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，相關(guān)臨床研究常是辨癥論治與辨病論治結(jié)合運(yùn)用。但是由于以辨癥論治為主的臨床類研究數(shù)量并不多，而且彼此間的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不同，因此很難對(duì)他們的療效進(jìn)行對(duì)比。

4 其 他

還有部分臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)性高血壓病患者的診治，并非基于傳統(tǒng)中醫(yī)的臟腑氣血津液陰陽虛實(shí)學(xué)說上進(jìn)行辨證治療，也不建立在對(duì)疾病基本病因病機(jī)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上辨病治療，更非根據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減的辨癥治療，而是根據(jù)其他的理論系統(tǒng)來論治。

這些理論系統(tǒng)包括五行學(xué)說，體質(zhì)學(xué)說，時(shí)間醫(yī)學(xué)等。劉龍華等[40]隨機(jī)將患者分為兩組，一組予口服降壓藥治療，另一組在此基礎(chǔ)上根據(jù)五行體質(zhì)學(xué)說聯(lián)合五行針刺法治療，取穴：主穴取安眠、神門、印堂、四神聰、照海、百會(huì)；木行人：穴取期門、太沖、膻中、日月、行間、肝俞；火行人：穴取內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、郄門；土行人：選中脘、胃俞、足三里、天樞；金行人：選腎俞、膏肓、肺俞、太溪；水行人：選關(guān)元、志室、腎俞、命門；結(jié)果降壓藥與五行針刺法結(jié)合后在改善血壓及生活質(zhì)量方面更優(yōu)。還有醫(yī)師根據(jù)體質(zhì)學(xué)說對(duì)患者進(jìn)行分型來進(jìn)行治療如：邱展業(yè)等[39]對(duì)痰濕體質(zhì)患者的針刺取穴中多選調(diào)和陰陽，祛濕化痰的穴位針刺(合谷、豐隆、陰陵泉、太白、中脘、脾俞)；結(jié)果有效率高達(dá)100.00%。還有醫(yī)師根據(jù)時(shí)間醫(yī)學(xué)擇時(shí)針刺，如：李彩蓮等[41]將子午流注法與辨證論治法相結(jié)合，經(jīng)過兩個(gè)療程的治療，有效率達(dá)86.1%。

這類臨床研究所運(yùn)用的論治方法種類多樣，但是這類研究的數(shù)量并不多，通過對(duì)相關(guān)5篇文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，這些論治方法在臨床上也多是與辨癥論治結(jié)合運(yùn)用。

5 小 結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓病采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，針刺論治時(shí)也不例外。在具體的論治方式方面，根據(jù)中醫(yī)理論可分為辨證論治、辨病論治、辨癥論治和其他四大類論治形式。其中，辨證論治多以臟腑辨證、氣血津液辨證、陰陽虛實(shí)辨證等為主，臨床上有明確的證型以及相應(yīng)的治法，是針刺論治原發(fā)性高血壓病時(shí)最主要的論治方式。辨病論治多是根據(jù)原發(fā)性高血壓病的基本特點(diǎn)來進(jìn)行相應(yīng)的特異性治療；臨床上不分證型，在治法上多根據(jù)臨床醫(yī)師自身對(duì)原發(fā)性高學(xué)壓病的基本病因病機(jī)及發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從肝、氣海、陽明、督脈等方面論治，在選穴上與辨證論治常有一定交叉。辨癥論治則是針對(duì)原發(fā)性高血壓病患者當(dāng)前所表現(xiàn)的癥狀或體征進(jìn)行治療；在臨床運(yùn)用時(shí)是最常見的輔助論治方法，他既體現(xiàn)在針刺選穴配伍中，也可見于在對(duì)原發(fā)性高血壓病癥狀處理的西醫(yī)與生活習(xí)慣調(diào)控方面。而在其他這一類里臨床醫(yī)師常根據(jù)不同理論系統(tǒng)的特點(diǎn)，來對(duì)原發(fā)性高血壓病患者進(jìn)行治療。通過對(duì)這些臨床觀察類文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前這些論治方法還存在著一些問題。首先，現(xiàn)代中醫(yī)在臨床診斷原發(fā)性高血壓病時(shí)，包含中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷還包含具體的證型，這就意味著在診斷此病時(shí)要將“病”、“癥”、“證”三者結(jié)合，但是在針刺論治原發(fā)性高血壓病時(shí)很少將三者結(jié)合；其次，各類論治方式間無統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，彼此間很難做療效對(duì)比；另外，在辨證論治的應(yīng)用中，一個(gè)證型內(nèi)常包含多個(gè)辨證方法，且用語也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可見書本上的證型是有限的，并不能滿足臨床的需求。因此，在今后針刺治療原發(fā)性高血壓病的臨床應(yīng)用中，一方面要加強(qiáng)對(duì)各種論治方法的規(guī)范與補(bǔ)充，另一方面原發(fā)性高血壓病的診斷本身就是病與癥與證的結(jié)合，因此也要加強(qiáng)各種論治方法間的互用互補(bǔ)，以提高臨床療效。