陶永慧，李孟球，朱蔚雯

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

0 引言

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺指將鄰近的動(dòng)脈和靜脈血管通過(guò)手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，使該通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，形成動(dòng)脈化的血管[1]。①在實(shí)際血液透析過(guò)程中，由于各類原因而導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行前臂動(dòng)脈內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)，高位內(nèi)瘺可能是他們選擇的最后一條自身血管通路，所以延長(zhǎng)高位內(nèi)瘺的使用壽命和護(hù)理就顯得尤為重要。②與前臂內(nèi)瘺相比，雖然兩者吻合方式均為靜脈與動(dòng)脈的吻合，但高位內(nèi)瘺血管位置深、解剖位置復(fù)雜、肱動(dòng)脈壓力大，手術(shù)難度比前臂內(nèi)瘺大。③高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人的有限血管生命線，由于其特殊性，穿刺難度大，而且上臂肌肉松弛，血管下沒(méi)有明顯的支撐點(diǎn)，容易出現(xiàn)皮下血腫及出血，所以，穿刺點(diǎn)的選擇，穿刺方式，首次穿刺成功率，內(nèi)瘺壓迫技巧等因素直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。④鈍針扣眼穿刺法被美國(guó)腎病學(xué)會(huì)推薦為防止內(nèi)瘺阻塞和血管瘤形成的最佳方法，并得到美國(guó)腎病基金會(huì)血管路徑臨床指南明確推薦。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了大量的研究和實(shí)踐，證實(shí)鈍針扣眼穿刺法能夠有效地減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥[2]。⑤由于高位內(nèi)瘺可以使用的穿刺血管較短，為了更好的保護(hù)患者有限的內(nèi)瘺血管，我科采用B 超引導(dǎo)下使用透析留置針給患者建立高位內(nèi)瘺扣眼方法，成功的為患者建立扣眼遂道，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料?；颊吲?5 歲，多囊腎，慢性腎功能衰竭，血肌酐異常6 年余，因進(jìn)入尿毒癥期，使用右側(cè)鎖骨下帶滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析7 個(gè)月，透析方式為每周3 次治療?；颊邽榱颂岣呱钯|(zhì)量，強(qiáng)烈意愿建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺而轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)瘺手術(shù)醫(yī)生評(píng)估：患者雙上肢前臂血管不能滿足前臂內(nèi)瘺建立的條件，最終選擇右側(cè)上臂肱動(dòng)脈---頭靜脈建立高位動(dòng)靜脈瘺，在內(nèi)瘺成熟過(guò)渡期使用右側(cè)鎖骨下帶滌綸套導(dǎo)管進(jìn)行透析，內(nèi)瘺經(jīng)三個(gè)月修復(fù)期后，B 超顯示血管達(dá)到成熟條件，可以使用。但在臨床血管評(píng)估時(shí)，上臂內(nèi)瘺血管在使用止血帶壓迫情況下仍不顯現(xiàn)，指壓皮膚可以觸到血管震顫，使用B 超檢查皮下組織厚度平均為0.9 cm.而且越向肩部過(guò)渡，皮下組織越厚，血管穿刺條件不佳，可穿刺部位僅有8 cm，由于患者是高位瘺，為了保障穿刺成功，經(jīng)過(guò)血管通路小組充分評(píng)估和討論后最終確定穿刺方案為扣眼穿刺法。從肘部?jī)?nèi)瘺口向心方向3 cm 選擇動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿點(diǎn)6.5 cm，避免透析再循環(huán)，但在靜脈穿刺點(diǎn)B 超測(cè)量皮下組織已經(jīng)達(dá)到0.98 cm，皮下組織較厚，血管位置較深。常規(guī)的扣眼隧道形成的方法：內(nèi)瘺銳針穿刺是形成隧道的方法之一，也是使用最早、最常用的方法。這種方法要求固定1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇合適的穿刺部位和方向，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的痂，針尖朝上，針體與皮膚呈20°-25°進(jìn)針，進(jìn)針入血管后放低角度，平行輕輕的推入血管[3]。此后每次都以相同的穿刺點(diǎn)、相同的角度、相同的深度進(jìn)行穿刺，這是隧道形成的關(guān)鍵。一般6-9 次穿刺(2-3 周)即可形成隧道，糖尿病患者需要時(shí)間較長(zhǎng)，一般12 次（約1 個(gè)月）。而針對(duì)老年高位內(nèi)瘺患者使用常規(guī)扣眼穿刺方法，穿刺難度大，患者雖然血管震顫好，但血管非常容易在皮下滑動(dòng)，不易在血管壁上建立扣眼隧道點(diǎn)。為了保障穿刺成功，我們嘗試用B 超引導(dǎo)下利用透析留置針穿刺針建立扣眼，克服患者的自身生理?xiàng)l件，減輕患者穿刺痛苦，保護(hù)患者血管通路。

1.2 方法

1.2.1 使用超聲診斷系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)瘺血管：選用汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為Apogee1200 的便攜式床旁全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，使用超聲診斷系統(tǒng)檢查內(nèi)瘺血管走行、血管內(nèi)徑及血流量，對(duì)血管進(jìn)行充分評(píng)估，測(cè)量穿刺點(diǎn)皮下組織厚度，評(píng)估穿刺針從穿刺點(diǎn)到達(dá)血管內(nèi)壁在皮下組織中的隧道距離，確保穿刺針長(zhǎng)度能有效進(jìn)入血管[4]。評(píng)估完畢，使用碘伏進(jìn)行皮膚消毒。消毒面積為整個(gè)上臂穿刺面皮膚，皮膚干燥后使用無(wú)菌巾進(jìn)行穿刺領(lǐng)域鋪巾，做到絕對(duì)無(wú)菌操作。再次皮膚消毒，操作者戴無(wú)菌手套，B 超探頭進(jìn)行一次性無(wú)菌鏡套包裹。在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行有效穿刺。

1.2.2 透析留置針進(jìn)行穿刺留置：使用日本TogoMedikit 公司生產(chǎn)的型號(hào)為SP502-17（33）MEDIKIT 透析用留置針穿刺，在已經(jīng)評(píng)估好的穿刺部位進(jìn)行B 超引導(dǎo)，在B 超顯示下看到穿刺針進(jìn)入內(nèi)瘺血管腔內(nèi)0.5 cm，緩慢抽出透析留置針?shù)撫槂?nèi)芯，確保留置針軟管停留在血管內(nèi)，再次進(jìn)行穿刺部位消毒，待消毒液干燥后在皮膚上進(jìn)行手術(shù)線縫合，打結(jié)，固定留置針，為防止穿刺針脫落，同時(shí)運(yùn)用3m 10 cm×12 cm 型號(hào)敷貼進(jìn)行再次固定，同時(shí)透明敷貼可以觀察穿刺部位情況。高位瘺血管壓力大，容易出血，為了方便日后封管和透析治療操作，把留置針肝素帽換成型號(hào)為3W-R-L 的尼普洛一次性使用三通閥進(jìn)行封堵。既防止出血，又增長(zhǎng)了穿刺針針體，管腔壓力增大，血液不易反流，保障了肝素鈉液體封管的有效性，避免針體內(nèi)血栓形成，而導(dǎo)致留置失敗。

1.2.3 無(wú)菌換藥：透析留置針留置期間，每天進(jìn)行無(wú)菌換藥，觀察穿刺口皮膚情況，手術(shù)縫合線固定情況，無(wú)異常后，使用上海利康公司生產(chǎn)的安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液進(jìn)行消毒，穿刺口少量滲液，使用無(wú)菌紗布覆蓋，再用3m 10 cm×12 cm型號(hào)透明敷貼進(jìn)行固定[5]。

1.2.4 抗凝治療：抗凝治療前檢查患者凝血結(jié)果顯示正常，血紅蛋白在正常范圍。使用萬(wàn)邦醫(yī)藥公司生產(chǎn)的肝素鈉注射液250μ/mL 濃度封管。由于增加了三通管長(zhǎng)度，我們進(jìn)行針體封管液容量測(cè)試為1.1 mL，液體容量剛剛達(dá)到留置針針尖，以濃度為250μ/mL 肝素鈉稀釋液封管，封管時(shí)間為每4 h 進(jìn)行一次。留置針留置期間，血液透析治療為3 次/周，排班為周一三五早班，使用留置針進(jìn)行透析，消毒留置針針柄，消毒三通閥及肝素帽，螺旋擰下肝素帽，抽出封管肝素液，連接透析動(dòng)靜脈管路，常規(guī)肝素使用，透析血流量為200 mL/min，透析脫水量平均小于1000 mL，透析完畢，給0.9%NS10 mL，快速推注沖洗針管內(nèi)血細(xì)胞，再用250μ/mL 濃度的稀釋肝素液彈丸式推注封管，更換一次性肝素帽封堵。非透析狀態(tài)下先抽出封管液再進(jìn)行生理鹽水和稀釋肝素液封管，每次更換一次性肝素帽。整個(gè)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的原則。

2 結(jié)果

高位瘺扣眼隧道形成：透析留置針留置時(shí)間7 天，7 天后拔除留置針，第二天使用16 G 鈍針在隧道口螺旋進(jìn)針，穿刺順利，高位瘺扣眼隧道形成。

患者自扣眼隧道建立成功后返回原透析單位維持透析，透析方式維持每周3 次的頻率。離開(kāi)我院九個(gè)月以來(lái)，經(jīng)過(guò)電話隨訪，扣眼隧道使用順利，沒(méi)有漏血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，透析過(guò)程血流量可以維持250 mL/min，靜脈壓力在正常范圍。高位瘺扣眼隧道成功建立[6]。

3 結(jié)論

在B 超引導(dǎo)下，使用透析留置針進(jìn)行高位內(nèi)瘺一次性成功穿刺，留置時(shí)間7 天即可形成扣眼隧道，與常規(guī)扣眼隧道建立的方法相較：不需要固定護(hù)士進(jìn)行操作，減少了每次穿刺要求定點(diǎn)、定角度、定深度的穿刺難度。而高位內(nèi)瘺血管位置較深，保證每次都穿刺成功較困難，操作護(hù)士壓力大，而且隧道形成的時(shí)間需要6-12 次（2-4 周）穿刺才能形成，而使用透析留置針進(jìn)行高位內(nèi)瘺扣眼隧道建立，只需要一次穿刺，節(jié)省人力資源，保護(hù)了有限的血管資源，留置時(shí)間短，隧道形成快，減少多次穿刺對(duì)患者造成的疼痛感，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。