劉全喜 李成衛(wèi) 朱 燕 王韶華

辨證論治是一個(gè)既定性也定量的決策過程。定性，表現(xiàn)在對(duì)疾病病因病機(jī)的分析以及相應(yīng)理法方藥的處理；定量，表現(xiàn)在根據(jù)患者癥狀或體征的輕重程度，確定用藥級(jí)別，選擇該適應(yīng)級(jí)別內(nèi)的藥物進(jìn)行組方的臨床用藥策略[1，2]。根據(jù)患者癥狀或體征的輕重程度以確定用藥級(jí)別的用藥策略稱為分級(jí)用藥。分級(jí)用藥起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代中醫(yī)著作中都有根據(jù)病情輕重選擇不同級(jí)別藥物的記載。始于明代，相傳至今達(dá)650年的沈氏女科，將其逐漸總結(jié)、提煉，形成自己獨(dú)特的處方用藥套路。

沈氏女科，始于明洪武年間(約1368年)[3]，綿延至今，已歷21代。沈氏女科的“分級(jí)用藥”理論，在臨床選藥時(shí)更為精準(zhǔn)，在方劑的選擇、藥物的加減方面要求有嚴(yán)格的適應(yīng)證，具有臨床指導(dǎo)意義。沈氏女科對(duì)利水滲濕藥的級(jí)別劃分以及分級(jí)序貫使用是其運(yùn)用“分級(jí)用藥”理論進(jìn)行處方用藥的一個(gè)典型案例。

1 利水滲濕藥分級(jí)應(yīng)用的醫(yī)學(xué)史源流

1.1 漢代利水滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用以文獻(xiàn)來看，利水滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用最初見于《傷寒雜病論》。張仲景重視痰飲水濕類疾病的治療，其中《金匱要略》中痰飲咳嗽病脈證并治、消渴小便不利淋病脈證并治、水氣病脈證并治等涉及多條痰飲、水濕、淋病等疾病的介紹，其中苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、己椒藶黃丸、五苓散、十棗湯、甘遂半夏湯等多個(gè)利水滲濕、逐水的方劑。這些方劑利水作用具有很明確的輕中重三級(jí)分類。苓桂術(shù)甘湯是第一級(jí)的利水方劑，利水力量最弱，方中用到了滲濕的茯苓和健脾燥濕的白術(shù)，2味藥都是藥力最為平和的利水之品；五苓散是第二級(jí)的利水方劑，其中用到了作用平和的茯苓、白術(shù)，還用到了利水力量相對(duì)較強(qiáng)的豬苓和澤瀉，較苓桂術(shù)甘湯的利水作用有所提高；而十棗湯用到了芫花、大戟、甘遂3種峻下逐水的藥物，是第三級(jí)別的方劑，利水作用峻猛。可以看出，張仲景將利水滲濕類藥物分為3個(gè)級(jí)別，第一級(jí)別的藥物有茯苓、白術(shù)等，第二級(jí)別的藥物有澤瀉、豬苓、防己等，第三級(jí)別的藥物有甘遂、葶藶子、大戟、芫花等?？梢哉f，到東漢末年的張仲景時(shí)代，利水滲濕類藥物的分級(jí)應(yīng)用模式已基本成型。

1.2 晉唐利水滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用自張仲景奠定了利水滲濕藥物、方劑的分級(jí)應(yīng)用模式后，歷代醫(yī)家逐漸完善著利水滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用體系。以水腫為例，唐代孫思邈《備急千金要方·卷二十一·水腫第四》[4]中記載了當(dāng)時(shí)治療水腫類疾病的效方。其中有“治大腸水乍虛乍實(shí)，上下來去方”，方中用到了赤小豆、桑白皮、鯉魚、白術(shù)均為作用緩和的利水滲濕的藥物，類似于《傷寒雜病論》中常用的第一級(jí)別的利水滲濕藥物。另有“大豆散”“治風(fēng)水，通身大腫，眼合不得開，短氣欲絕”，通過此主治，可知此病水腫程度很高，方中利水滲濕的藥物用到了《傷寒雜病論》中茯苓、白術(shù)、生姜等一級(jí)藥物，還有防己、豬苓、澤瀉等二級(jí)藥物，另外還加上了第三級(jí)別的甘遂，諸藥相合，利水滲濕作用明顯提高?？梢姇x唐的利水滲濕藥物分級(jí)用藥體系及基本藥物仍宗張仲景。

1.3 宋元利水 滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用在繼承漢唐時(shí)期處方用藥的基礎(chǔ)上，這個(gè)時(shí)期的用藥譜更加廣泛，用藥也更趨于平和、穩(wěn)重，而且有了較為詳細(xì)的間接治療的論述。南宋時(shí)期的《是齋百一選方·第十八門(水氣蠱脹)》[5]中收錄利水滲濕類方劑共12首，其中僅有1首“治水蠱”方用到了第三級(jí)別的利水滲濕藥物商陸，且為外用，其余11首方劑均選用第一、第二級(jí)別的利水滲濕藥物，提示本時(shí)期用藥處方已偏于柔和。元朝朱丹溪在《丹溪心法》中論述在利水、滲濕、逐水等分級(jí)、專病用藥外，還提到了間接治療的“若腹脹，少佐濃樸；氣不運(yùn)，加木香、木通；氣若陷下，加升麻、柴胡提之，隨病加減。必須補(bǔ)中行濕二陳治濕加升提之藥，能使大便潤而小便長”。增加行氣、升提類藥物以加強(qiáng)利水除濕的效果，這些藥物并非直接具有利水滲濕的作用，故筆者將其歸類到間接治療中，這些方法對(duì)水濕類疾病的治療策略有了發(fā)展和補(bǔ)充。

1.4 明清利水 滲濕藥的分級(jí)應(yīng)用清代黃宮繡在《本草求真》中沒有延用歷代本草著作的自然屬性分類法，而是采用藥物功效分類法，將440種藥物分為補(bǔ)劑、收澀劑、散劑、瀉劑、血?jiǎng)?、雜劑等6大類[6]。每大類藥物又按照寒熱溫涼、補(bǔ)瀉的輕重，分成2～3個(gè)級(jí)別，是第一次較為明確地提出了藥物的作用強(qiáng)弱分級(jí)這一概念。書中將利水滲濕、逐水類藥物分為滲濕、瀉濕、瀉水3個(gè)級(jí)別。將茯苓、茯神、通草、鯉魚等藥物歸為滲濕劑；將澤瀉、木通、車前子、萹蓄、萆薢、防己、茵陳、豬苓等藥物歸到瀉濕劑；將大戟、芫花、甘遂、商陸、瞿麥等藥物歸到瀉水劑。說明當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了較為系統(tǒng)、明確的分級(jí)用藥的理論。清代吳鞠通《溫病條辨》中利水滲濕類藥物的應(yīng)用突出了明清時(shí)期此類藥物的應(yīng)用特點(diǎn)：以濕熱在下焦為例，應(yīng)用的淡滲利濕藥物多為滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子等一、二級(jí)別的藥物，而苦寒清利的藥物應(yīng)用較多的有梔子、木通、竹葉等作用相對(duì)較為柔和的清熱藥，而基本沒有應(yīng)用第三級(jí)別的、作用相對(duì)峻猛的藥物，說明當(dāng)時(shí)醫(yī)家選藥偏于柔和、安全[7]。

2 沈氏女科利水滲濕藥的級(jí)別劃分

沈氏女科誕生于明朝初年，其序貫分級(jí)用藥具備明清醫(yī)家的用藥特點(diǎn)。最初以治療婦科病癥為主，后發(fā)展為治療全科病癥的沈氏女科，在治療痰飲水濕病癥方面積累了獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者總結(jié)沈氏女科的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)沈氏女科用藥講究“平和無傷害”，盡量避免應(yīng)用甘遂、大戟等峻猛、逐水類藥物。筆者根據(jù)藥物的作用強(qiáng)度，將沈氏女科常用的利水滲濕、利水消腫、利尿通淋作用的藥物劃分為輕劑、平劑、重劑3個(gè)級(jí)別，根據(jù)病癥的不同水濕、水腫程度，確定相應(yīng)的用藥級(jí)別。

2.1 級(jí)別一(輕劑)本級(jí)別藥物包括具有利水滲濕作用的茯苓、生薏苡仁、冬瓜皮、白花蛇舌草、桑白皮、生姜皮、赤小豆等，還包括具有利尿通淋作用的滑石、通草、燈心草、土茯苓、蒲公英、蘆根、白茅根等。其中茯苓所含茯苓素能激活Na+-K+-ATP酶，從而達(dá)到利尿消腫的作用[8]。薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)?！侗静萸笳妗分^其“因熱生濕。而見水腫濕痹……皆能利水而使筋不縱弛”。沈氏女科習(xí)慣應(yīng)用此二藥健脾祛濕，治療濕熱為患引起的皮膚、關(guān)節(jié)及腸道病變等。利尿通淋藥中，《本草分經(jīng)》謂土茯苓 “甘、淡、平，去陽明濕熱以利筋骨，利小便，止泄瀉”，目前更多的是把它作為利尿通淋的藥物，治療濕熱淋癥。

2.2 級(jí)別二(平劑)本級(jí)別藥物包括具有利水滲濕作用的豬苓、澤瀉、澤蘭、車前子，還包括利尿通淋的木通、萹蓄、地膚子、海金沙、萆薢等。豬苓利水滲濕，與茯苓性味同為甘淡平，但無補(bǔ)益心脾之功，《本草衍義》謂其“行水之功多，久服必?fù)p正氣，昏人目”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)豬苓煎劑具有明顯促進(jìn)腎排除尿K+、Na、Cl-離子，表現(xiàn)出明顯的利尿作用[8]。澤瀉利水滲濕，清熱瀉火。澤蘭活血又能利水消腫，對(duì)瘀血阻滯，水瘀互結(jié)之水腫最為適宜。車前子清熱通淋，滲濕止瀉，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其“主小便不通，導(dǎo)小腸中熱”。本類藥物甘淡平或甘微寒，常用于第一級(jí)別藥物不能解決的各種水濕、水腫病癥。

2.3 級(jí)別三(重劑)本級(jí)別藥物包括利水滲濕的香加皮、防己、葶藶子，還包括利水通淋的瞿麥、石韋等。葶藶子瀉肺平喘，行水消腫，用于胸腹水腫、小便不利，《本草求真》謂其“辛苦大寒。性急不減硝黃。大瀉肺中水氣”?，F(xiàn)代藥理研究提示本藥有顯著強(qiáng)心和增加冠脈流量作用，它的利尿作用與其加強(qiáng)心肌收縮力和增加腎小球?yàn)V過量有關(guān)[9]。瞿麥苦、寒，清熱利水，破血通經(jīng)。用于小便不利、淋漓澀痛，本品力量較強(qiáng)，《外臺(tái)秘要》以本品單味為末服用?，F(xiàn)代藥理證實(shí)此藥對(duì)金葡球菌、大腸桿菌、福氏痢疾桿菌等均有抑制作用[10]。

3 沈氏女科應(yīng)用利水滲濕類藥物的特點(diǎn)

沈氏女科講究用藥中正平和、柔和不傷正氣，盡量避免應(yīng)用甘遂等峻下逐水類藥物，而以利水滲濕的輕劑、平劑、重劑3級(jí)藥物相互協(xié)調(diào)應(yīng)用，再配合間接治療以取效，其應(yīng)用模式為“識(shí)別-定級(jí)-間接治療”。

3.1 利水滲濕的三級(jí)用藥在溫膽湯中的應(yīng)用沈氏女科認(rèn)為內(nèi)傷實(shí)證多以痰濕為患，以舌苔膩為識(shí)別痰濕的主要指標(biāo)，習(xí)慣以沈氏溫膽湯為基礎(chǔ)方祛痰濁，處方包括：竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、石菖蒲、郁金。因痰飲水濕均為水液代謝異常類疾病，為加強(qiáng)祛痰作用，在基礎(chǔ)方及加減法中，均應(yīng)用了利水滲濕藥物。其中茯苓是第一級(jí)別的滲濕藥，通過健脾達(dá)到祛除水濕的作用，濕邪不重時(shí)，可換用或合用仙鶴草、白花蛇舌草、生薏苡仁等同級(jí)別的藥物；痰濕較重時(shí)，選加第二級(jí)別的茵陳、澤瀉類的利濕藥以加強(qiáng)祛痰濕作用[11]。如果效果仍不佳時(shí)，考慮頑痰為患，換用具有利水滲濕作用且有軟堅(jiān)散結(jié)作用的海藻、昆布、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼等藥物治療。內(nèi)傷虛證，靈活配伍使用利水滲濕類藥物。沈紹功先生用香砂六君子湯治療慢性胃炎脾胃氣虛濕阻證，輕者選加白扁豆、白花蛇舌草、生薏苡仁等第一級(jí)別的藥物，重者選用茵陳、澤瀉、車前草等第二級(jí)別的藥物來反佐補(bǔ)氣藥物，取法《脾胃論》中的升陽益胃湯，寓降于升、降濁以升清。

3.2 針對(duì)不同主癥靈活選用利水滲濕類方劑除以上祛痰濕基礎(chǔ)方應(yīng)用了利水滲濕藥物外，沈氏女科還根據(jù)水飲所致主癥不同，選用不同級(jí)別、不同種類的處理主癥的方劑。

3.2.1 利水滲濕選三仁湯三仁湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，原方主治濕溫發(fā)熱，沈紹功先生認(rèn)為此方調(diào)暢三焦氣機(jī)、利于水濕的祛除，將其拓展應(yīng)用為利水滲濕的通用方，廣泛用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病屬濕濁為患的疾病，以舌苔水滑為識(shí)別要點(diǎn)。方中竹葉、白豆蔻、生薏苡仁均為力量緩和的第一級(jí)別的滲濕、燥濕藥，滑石、通草屬于第二級(jí)別。根據(jù)濕濁輕重程度，在第一級(jí)別的基礎(chǔ)上可以加用茯苓、冬瓜皮、仙鶴草、白花蛇舌草、通草，或在第二級(jí)別基礎(chǔ)上選加豬苓、車前草、澤瀉，以加強(qiáng)祛濕濁的作用。

3.2.2 退腫選五苓散五苓散是張仲景溫陽化氣利水的名方，《傷寒論》原方主要用于太陽膀胱蓄水證，表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，渴欲飲水，水入則吐，小便不利，苔白脈浮。沈氏女科將其作為退腫的主方，以局部或周身水腫，或胸腹腔積液等為識(shí)別要點(diǎn)。方中選用了第一級(jí)別的茯苓、白術(shù)和第二級(jí)別的豬苓、澤瀉，再配以間接治療、溫陽化氣的桂枝，諸藥相合，利水滲濕作用較強(qiáng)。為增退腫之力，還可選加第一級(jí)別的冬瓜皮、白花蛇舌草、生薏苡仁，第二級(jí)別的車前草、澤蘭，嚴(yán)重者可加第三級(jí)別的香加皮、葶藶子、防己、石韋等。

3.2.3 利尿通淋選萆薢分清飲沈氏女科習(xí)用《醫(yī)學(xué)心悟》的萆薢分清飲通治淋證，用于多種泌尿系疾病，如急慢性腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等，以尿急、尿痛，或尿常規(guī)檢查提示尿中檢出紅白細(xì)胞為識(shí)別要點(diǎn)。方中應(yīng)用滲濕的茯苓、燥濕的白術(shù)，配以瀉濕的車前子，加用清熱燥濕的黃柏、利尿通淋的萆薢、利濕透竅的石菖蒲，加強(qiáng)了利濕、通淋的作用，是不同種類、不同級(jí)別利水滲濕類藥物搭配應(yīng)用的一個(gè)典范[12]。除傳統(tǒng)的根據(jù)“五淋”選擇不同配伍外，沈氏女科還強(qiáng)調(diào)根據(jù)濕熱輕重的不同，做適當(dāng)?shù)募訙p：慢性病程，濕熱較輕時(shí)，可減去苦寒的黃柏，選加蒲公英、白茅根、通草、土茯苓等第一級(jí)別的輕劑治療；濕熱較重時(shí)，可選加木通、萹蓄、車前草等第二級(jí)別的平劑治療；急性期，濕熱較重，可加用瞿麥、石韋等第三級(jí)別的重劑治療。

3.3 間接治療“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，沈氏女科還有自己獨(dú)特的間接治療的治療策略。①補(bǔ)氣以滲濕：選加生黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥物，補(bǔ)氣以助除濕。②活血以助滲濕：選加丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀藥物以濕瘀同治。③通陽化氣以助利濕：取五苓散中配用小劑量桂枝的方法，配伍桂枝、鹿角霜、炮附片等溫陽藥物以溫腎、助氣化以利于水濕排出。④宣肺以助利濕：“肺為水之上源”，配伍應(yīng)用宣肺的桔梗、蟬蛻、石菖蒲、杏仁等藥物，宣暢水之上源，“開鬼門”以達(dá)到“提壺揭蓋”“通調(diào)水道、下輸膀胱”的作用。

3.4 用藥宜忌利水滲濕類藥物長期或大量應(yīng)用，有傷津耗氣的弊端，需注重保護(hù)胃氣，在配合應(yīng)用雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮等開胃助運(yùn)類藥物外，還講究 “大毒治病，十去其六”，藥物起效后及時(shí)減停藥物，或者續(xù)貫為力量柔和的上一級(jí)的藥物。

4 結(jié)語

疾病本身是紛繁復(fù)雜的，同一種疾病也有輕重緩急的不同，為了提高療效，對(duì)于一個(gè)疾病或者一個(gè)主癥的治療，需要準(zhǔn)備一整套輕重不同的治療方案。濕為陰邪，較為頑固，水液代謝異常導(dǎo)致的水濕停聚，臨床處理有一定的難度，因而我們需要采用“識(shí)別-定級(jí)-間接治療”的思維過程來進(jìn)行序貫治療、以提高治療的成功率。

本文的意義在于:①理清了沈氏女科以前利水滲濕藥物分級(jí)應(yīng)用的歷史沿革，明確了沈氏女科序貫應(yīng)用利水滲濕藥物的理論基礎(chǔ); ②總結(jié)了沈氏女科利水滲濕藥物、方劑的分級(jí)體系，為該類藥物的現(xiàn)代臨床應(yīng)用提供依據(jù);③討論了沈氏女科運(yùn)用利水滲濕藥“識(shí)別-定級(jí)-間接治療”的思維步驟，辨析了沈氏女科處方加減藥物的思路，豐富了沈氏女科的學(xué)術(shù)體系，推進(jìn)了沈氏女科學(xué)術(shù)的傳承創(chuàng)新；④而在當(dāng)下辨證論治偏于定性, 幾乎無定量指標(biāo)的情況下[13]，沈氏女科分級(jí)用藥研究可以彌補(bǔ)其不足，為辨證論治定量研究提示一個(gè)新的研究方向。