王三強(qiáng),許敏光,魏會(huì)珍,劉 輝,馮寶佺,王 磊

火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心(北京 100088)

反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)是由于胃或十二指腸的內(nèi)容物反流入食管，而引起食管組織黏膜炎癥、糜爛和纖維化等病變[1-2]。反流性食管炎屬于胃食管反流病(Gastroesophagesl reflux diseases，GERD)的范疇，臨床上以反酸、燒心、灼熱、疼痛、噯氣等為主要表現(xiàn)，常見的并發(fā)癥為食管狹窄、出血、Barrett食管及食管腺癌等。反流性食管炎多依靠?jī)?nèi)鏡及食管黏膜活檢結(jié)果明確診斷，其中反流性食管炎西醫(yī)分類主要包括RE、BE及EE，共3個(gè)類型；但關(guān)于這 3個(gè)類型是否單獨(dú)存在或相互轉(zhuǎn)化，仍存有一定的爭(zhēng)議。中醫(yī)學(xué)中沒有反流性食管炎的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸屬于“吞酸”、“吐酸”、“嘈雜”、“胃脘痛”等范圍[3-4]。中醫(yī)證型可分為脾胃不和證，脾胃郁熱證，中虛氣逆證，痰濕內(nèi)阻證，氣虛血瘀證，寒熱錯(cuò)雜證。中醫(yī)治療在辨證論治理論支持下進(jìn)行治療，常用基礎(chǔ)方包括柴胡疏肝散、六君子湯、四逆散、溫膽湯以及半夏瀉心湯等。本文就其中醫(yī)學(xué)病名、病因、治則治法等的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病名研究

目前,中醫(yī)學(xué)中尚無一個(gè)廣泛認(rèn)可的病名來概括反流性食管炎的病因病機(jī)及發(fā)病機(jī)制,仍然是根據(jù)患者的主要臨床癥狀來確立病名。比較常用的有“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”、“嘈雜”、“胃脘痛”等[5-7]。

吐酸病名，首見于《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！钡健睹}經(jīng)》稱“關(guān)上沉,心痛,上吞酸”為“吞酸”。《傷寒論》也有“胃氣有余,噫而吞酸”的記載[8]。隋代巢元方將本病稱為噫醋?！夺t(yī)方考》記載:“吞酸,小疾也,然可暫而不可久。或以疾小而忽之,此不知其翻胃之漸也。”清代劉默云:“吐酸曰久,漸成翻胃?！边@些描述與現(xiàn)代反流性食管炎的癥狀及其病情發(fā)展變化十分相似[9]。

嘈雜的描述最早見于《丹溪心法》，認(rèn)為痰熱為其主要病因。明代張景岳對(duì)嘈雜進(jìn)行了描述：“嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無一物,似饑非饑,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊儂,莫可名狀,或得食而止,或食已而復(fù)嘈,或兼惡心,而漸見胃脘作痛。”與患者描述“燒心”癥狀相似[10-11]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為上述病名均不能涵蓋該病的臨床特征，在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出一些獨(dú)特的見解。有學(xué)者提出“胸痞”、“食管癉”、“結(jié)胸”等作為胃食管反流病相關(guān)疾病的中醫(yī)病名[12-14]。1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部》將本病稱為“食管癉”,但臨床并未普遍應(yīng)用。文獻(xiàn)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，泛酸、燒心、胸骨后灼熱等為反流性食管炎的主要臨床表現(xiàn)，目前仍以患者主訴癥狀命名為主，其病名還需要進(jìn)一步研究與完善[15]。

2 病因病機(jī)

《素問·至真要大論》：“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”，“諸逆沖上,皆屬于火”，“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。認(rèn)為火、熱是吐酸的主要病機(jī)[16]?！鹅`樞·四時(shí)氣》記載:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔口。”認(rèn)為脾胃肝膽功能的失調(diào)是該病發(fā)生的重要病機(jī)。后世醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為木郁土虛，胃失和降，主要涉及脾胃肝膽等臟器。脾胃為土臟，主氣機(jī)升降；肝膽為木臟，主氣機(jī)疏泄。若脾氣不升、胃氣不降，則氣機(jī)上逆而發(fā)?。蝗舾文懯?，氣機(jī)不暢，橫逆犯胃，胃氣失降則發(fā)病。其主要病因有以下幾點(diǎn)。

2.1 感受外邪 六淫外邪侵襲人體，首先停留衛(wèi)表，久而不去循經(jīng)入里；若損及脾胃陽氣，則脾胃升降功能受損，氣機(jī)升降受阻，胃氣上逆而成吐酸[17]。如《景岳全書·吞酸》：“凡肌表暴受風(fēng)寒,則多有為吞酸者,……,則臟氣通于鼻。由經(jīng)而入,……,故凡寒氣一入,則胃中陽和之氣被抑不舒,所以滯濁隨見而即刻見酸?！被蛲庑叭肜锘療幔N(yùn)結(jié)脾胃，脾胃運(yùn)化失司，津液不布，濕熱互結(jié)，氣機(jī)不暢而為病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述正是如此?！蹲C治補(bǔ)匯》：“大凡積滯中焦,久郁成熱,則木從火化,因而作酸者,酸之熱也。若客寒犯胃,頃刻成酸,本無郁熱,風(fēng)寒所化者,酸之寒也?！?/p>

2.2 情志失調(diào) 中醫(yī)學(xué)的七情之說，就強(qiáng)調(diào)情志因素對(duì)疾病的影響，如驚則氣亂、悲則氣都、恐則氣下及怒傷肝,思傷脾,恐傷腎等。如果情志不遂，肝氣郁滯，則橫逆犯胃，肝胃不和，胃氣不降反升，脾胃升降失司而為本病；或由于憂思過度，耗傷脾陽，脾氣不升，胃濁不降，胃氣上逆而為病。脾胃位于中焦，主人體氣機(jī)升降；而肝膽為氣機(jī)的條暢創(chuàng)造了條件，若肝膽不能疏泄調(diào)達(dá)，氣機(jī)橫逆犯脾胃，脾胃則不能運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)而發(fā)生吞酸[18]。如《臨證備要·吞酸》：“胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃。”

2.3 飲食不節(jié) 暴飲暴食，飲食不節(jié)可能導(dǎo)致飲食停滯胃脘；而嗜食肥甘厚膩，煙酒無度等，可能膩而不化，灼傷脾胃之經(jīng)；貪涼冷飲則可能傷及脾陽等均可能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失司，日久釀濕為熱，濕熱之邪反而更加影響氣機(jī)運(yùn)行，胃氣挾帶濕熱上逆而致吞酸、嘈雜等[19]。如《濟(jì)生方·宿食門》中說:“善攝生者,謹(jǐn)于和調(diào),一飲一食,使之胃中,隨消隨化,則無滯留之患;若稟受怯弱,饑飽失時(shí),或過餐五味,魚腥乳酪,強(qiáng)食生冷瓜果菜,停蓄胃脘,遂結(jié)宿滯,輕則吞酸嘔惡?！?/p>

2.4 脾胃虛弱 若身體先天稟賦不足，素體脾胃虛弱;或因飲食不節(jié)傷及脾胃;或重病、久病后脾胃虧虛等原因，脾胃收納腐熟的功能受損，不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，胃失和降，臨床見吞酸、吐酸。巢原方《諸病源候論》：“噫醋者，……脾胃有素冷,故不能消谷。谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸?！薄夺t(yī)學(xué)傳心錄》則認(rèn)為本病因脾胃虛弱不能運(yùn)化水谷，蘊(yùn)而化熱生濕，胃氣挾濕熱上逆而成吐酸。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者也各有不同觀點(diǎn)[20]：有學(xué)者認(rèn)為反流性食管炎的病位在食管，有胃所主，其基本病機(jī)是胃失和降、胃氣上逆；在疾病發(fā)展的過程中情志不遂、肝氣犯胃起到了關(guān)鍵性的作用，而且出現(xiàn)化熱傾向，其最終將會(huì)發(fā)展為痰濁血瘀。有學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病過程中，脾虛為本、肝胃氣逆是標(biāo)，肝郁脾虛、胃失和降、胃氣上逆是本病產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)。另有學(xué)者認(rèn)為外邪侵襲、食積肝郁等原因，導(dǎo)致胃氣郁滯，日久化熱，中焦運(yùn)化不靈，水濕內(nèi)停，濕熱中阻而至胃氣不降。也有認(rèn)為本病病位在肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃；或因脾虛濕盛、肝木侮之；或肝脾失和，中焦壅滯等，最終導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，胃氣上逆而為病。

3 辨證分型

對(duì)于反流性食管炎的中醫(yī)證候分型，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者參考古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，根據(jù)各自學(xué)術(shù)觀點(diǎn)或臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出不同的證候分型，這為臨床上的研究工作就帶來了一定的困難。

筆者檢索了中國(guó)知網(wǎng)醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫(1998至2016年)有關(guān)中醫(yī)藥治療反流性食管炎的臨床研究文獻(xiàn)，以“反流性食管炎”and“中醫(yī)”、“反流”and“證”為關(guān)鍵詞，通過初步閱讀，篩選出涉及中醫(yī)證候的中醫(yī)藥治療反流性食管炎文獻(xiàn)148篇，再選擇具有明確辨證分型并且收集病例達(dá)30例以上的文獻(xiàn)，排除綜述、個(gè)案報(bào)道及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，共計(jì)122篇文獻(xiàn)，將完全相似證型合并，如痰氣交阻證都?xì)w屬于痰氣郁阻，胃陰虧虛、陰虛胃燥均歸屬于胃陰不足，最終統(tǒng)計(jì)出28個(gè)證候，排名前五的分別為：肝胃不和、肝胃郁熱、胃陰不足、脾胃虧虛、氣虛血瘀。

4 治則治法

由于各醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同，辨證分型也不盡相同，但總的治療大法均是以調(diào)和為法，或調(diào)和臟腑，或平調(diào)寒熱，或調(diào)和氣血，或調(diào)理陰陽等。具體而言，可分為以下幾種[21-24]。

4.1 和中消導(dǎo) 對(duì)于飲食不節(jié)所致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，食積胃脘，阻礙氣機(jī)運(yùn)行的吐酸，常用和中消導(dǎo)的方法?！夺t(yī)學(xué)心悟》說：“消者,去其壅也。臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間,本無此物,而忽有之,必為消散,乃得其平?！彼杂孟硨?dǎo)滯、化滯和中的方法，使食積內(nèi)解，脾胃升降功能正常，吐酸可治[25]。張景岳認(rèn)為吞酸、吐酸當(dāng)辨清虛實(shí),虛則治其本,實(shí)則治其標(biāo)。

4.2 疏肝和胃 對(duì)于肝郁氣滯，橫逆犯胃所致的吞酸、吐酸，則應(yīng)當(dāng)疏肝解郁、和胃止酸。臨床常用左金丸加減，并可根據(jù)情況加入烏賊骨、煅瓦楞子等[26]。若見到偏寒或偏熱，則進(jìn)行隨癥加減，或加竹茹、焦梔子，或加黃連、吳茱萸等調(diào)整。高鼓峰認(rèn)為“凡為吞酸,盡屬肝木,曲直作酸也。”林佩琴也認(rèn)為“相火附木,木郁則化火,為吞酸脅痛?！?/p>

4.3 補(bǔ)益脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，受納腐熟無力，氣機(jī)升降受損，補(bǔ)益脾胃最為得體。張景岳認(rèn)為脾胃氣虛而致吞酸者，當(dāng)以理中湯、溫胃飲等；若年輕人當(dāng)以二陳湯、平胃散為主，若中氣虛寒當(dāng)以溫胃飲、橘皮湯為主?！睹麽t(yī)雜著·吐酸吞酸》述：“審其脾氣虛而飲食不能輸化,濁氣不能下降者。須用六君子湯補(bǔ)養(yǎng)脾胃為主,少佐越鞠丸以清中?！?/p>

4.4 辛開苦降 針對(duì)寒熱錯(cuò)雜之證，以辛溫和苦寒兩種性味相反的藥物配合使用，平調(diào)寒熱，使臟腑氣機(jī)趨于和緩?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸皾褚鶆?平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之,濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛。”張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)諸瀉心湯及類方，以調(diào)理脾胃氣機(jī)。正如《成方便讀》論述：“故以芩連之苦以降之,寒以清之,……故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降,一苦一辛?！焙笫酪卜Q為平調(diào)寒熱。

5 現(xiàn)代中醫(yī)研究

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家采取辨證分型治療、古方加減治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、針灸推拿治療、外治法治療等，均取得了不同程度的臨床療效。但由于目前并未形成統(tǒng)一的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性和推廣性不強(qiáng)，仍需要進(jìn)一步研究。

根據(jù)目前研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)，用于治療反流性食管炎的方劑有38種，其中使用頻率排前五名的分別是柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯、啟膈散和旋覆代赭湯。

6 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)者根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，逐步完善，并做了深入的研究。盡管目前對(duì)其認(rèn)識(shí)不盡相同，但均認(rèn)為與飲食、情志、外邪侵襲相關(guān)，主要涉及脾胃肝膽，氣機(jī)上逆而發(fā)病。治療方面以“和法”為主，或和中消導(dǎo)、或疏肝和胃、或補(bǔ)益脾胃、或辛開苦降，在改善癥狀、減輕炎癥、促進(jìn)受損食管黏膜修復(fù)及增加胃動(dòng)力等方面，取得了良好的療效。

中醫(yī)藥治療大法基本得到認(rèn)同，但具體治療方法和方劑選擇難以統(tǒng)一，臨床療程不等，各證型間缺乏可比性。中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎的理論尚不完善，缺乏嚴(yán)密設(shè)計(jì)、大樣本、多中心，并結(jié)合現(xiàn)代化科研手段的實(shí)驗(yàn)研究，整體研究水平不高，仍需要進(jìn)一步研究。