王 挺，莫 慧，林立宇，何 苗，秦永菊，陳 瓏，文 燕

南京市中醫(yī)院神志病科(南京 210001)

抑郁癥是臨床常見的多發(fā)病，以核心癥狀、心理癥狀和軀體癥狀為主要表現(xiàn)[1]。多屬于中醫(yī)郁證的范疇，郁證多由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，與肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)有關(guān)，但中醫(yī)的郁證不僅包括抑郁癥，還有情緒低落、更年期綜合癥、焦慮癥等多種疾病。中醫(yī)郁證少描述抑郁癥常見的感知覺、思維等認(rèn)知障礙和木僵、自傷等意志行為障礙，且對抑郁癥的病機(jī)證治表述過于寬泛，對此提出了“郁伏少陽”假說，本文就該假說的提出、病因病機(jī)演變及治療大法做出論述。

1 “郁伏少陽”的假說

1.1 伏郁和顯郁 郁，有滯而不通的含義，舊多指氣、痰、瘀等滯礙，郁邪則是郁證的獨(dú)立致病因素。郁邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》已提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……”的“五郁”理論，丹溪增“食郁”發(fā)展為氣血火痰濕食“六郁”，《赤水玄珠》提出了肝郁、脾郁、三焦郁等臟腑郁，景岳明確“因郁致病”情志郁證的含義[2]，后世認(rèn)為“七情致郁”[3]和“臟腑虧虛致郁”[3]等均可發(fā)為郁證，重視七情變化在郁病發(fā)生發(fā)展中的重要意義?！督饏T要略》中百合病、奔豚、梅核氣等病癥也與郁證有密切關(guān)系。

郁邪是一種獨(dú)立存在的病理因素，古人多強(qiáng)調(diào)郁邪為郁證病因，未完全認(rèn)識到內(nèi)伏郁邪的存在，遂稱此內(nèi)伏郁邪為“伏郁”。伏郁平素伏藏于少陽，并不表現(xiàn)為臨床癥狀或僅表現(xiàn)為敏感、脆弱、易怒等個性和氣質(zhì)，伏郁狀態(tài)與先天稟賦相關(guān)。伏郁可在外感和內(nèi)傷下發(fā)為“顯郁”(將伏郁發(fā)病后狀態(tài)稱“顯郁”)，其外感因素為憂思悲恐驚等七情過極；內(nèi)傷則多由勞倦、遷徙、胎產(chǎn)和他病誘發(fā)，伏郁之病位在少陽，發(fā)為顯郁后外可出表、內(nèi)可入里，出現(xiàn)多種神、形病變的證候，并隨臟腑經(jīng)絡(luò)的傳變顯示不同的預(yù)后和結(jié)局。

伏郁致病以氣機(jī)紊亂[4]和神機(jī)改變?yōu)橹鳌鈾C(jī)紊亂初期多為氣滯、氣逆，后期可見氣虛，兼夾痰濕、痰火、瘀血等病理因素。神機(jī)改變是伏郁致病重要特點(diǎn)，表現(xiàn)為神、魂、魄、智、欲、情等神機(jī)改變。伏郁較輕時可影響情、欲、愿的活動，表現(xiàn)為七情郁結(jié)、欲望的改變，伏郁較重可影響智、思、慮的功能，表現(xiàn)為智力、思慮的改變，如思維遲滯等；當(dāng)伏郁再進(jìn)一步加重，內(nèi)及心神，影響五神的功能，即神、魂、魄、意、志的神機(jī)活動障礙，可表現(xiàn)為神機(jī)失守的瘋、癲、癡等表現(xiàn)。

1.2 “郁伏少陽”假說理論溯源

1.2.1 伏郁理論:郁病“伏郁”的發(fā)病特點(diǎn)與伏邪致病特點(diǎn)高度相似，伏邪是郁病的主要病因。

伏邪學(xué)說是在《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”的基礎(chǔ)上提出，明清時期逐漸發(fā)展為伏邪溫病，后逐漸拓展到伏邪雜病[5]。伏邪致病具有以下特點(diǎn)：①潛藏于體內(nèi)，不易察覺；②在一定條件下發(fā)?。虎鄢醢l(fā)病即見里證；④早期就有虛象出現(xiàn)；⑤病情反復(fù)纏綿難愈；⑥感邪和發(fā)病不盡相符[6-8]。伏邪得以潛藏的主要原因是同氣相求，這與郁證的發(fā)生具有個體差異一致，先天稟賦的不同、機(jī)體正氣強(qiáng)弱可影響伏邪的潛伏狀態(tài)。

1.2.2 伏郁與少陽樞機(jī):少陽樞機(jī)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要體現(xiàn)在臟腑、經(jīng)絡(luò)循行和病理三個方面，是調(diào)節(jié)氣血、臟腑、陰陽的關(guān)鍵。郁邪伏居于少陽樞，入陽明闔則見情緒低落、腹脹腹瀉等里證，出太陽關(guān)則見情緒高漲、發(fā)熱惡風(fēng)等表證，開闔樞的變化在臨床可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、雙相障礙或環(huán)性心境。

少陽病多為邪犯少陽膽腑、膽火內(nèi)郁、樞機(jī)不利導(dǎo)致，具有癥狀繁多、易經(jīng)腑同病、易氣郁化火、易兼雜他經(jīng)病癥等特點(diǎn)。可表現(xiàn)為本經(jīng)受邪所致的寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食等；易經(jīng)腑同病，邪犯膽腑，見膽火內(nèi)郁、樞機(jī)不利的口苦、咽干、心煩失眠等；兼太陽證可有自覺發(fā)熱、口渴；兼陽明里熱癥可見腹脹、便干難解等；兼太陰脾虛見腹瀉、納差等。

抑郁癥的軀體癥狀主要表現(xiàn)為睡眠障礙、食欲紊亂、性功能障礙和非特異性軀體癥狀[1]，如頭暈頭痛、周身不適、心煩氣短等，與少陽病癥的臨床表現(xiàn)一致，且均具有癥狀繁多、遍及周身的特點(diǎn)，所以少陽經(jīng)病癥是抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)形式。

1.3 病因病機(jī)

1.3.1 郁邪易感性:郁伏少陽理論認(rèn)為抑郁癥的病因與郁邪的易感性有關(guān)，即郁邪對個體的選擇性不同。郁邪的易感性受多種因素影響，包括先天稟賦、臟腑功能不同。先天稟賦影響神機(jī)的應(yīng)用、形體的強(qiáng)弱程度、體質(zhì)的差異等，先天稟賦不足者多形體柔弱、心神應(yīng)用偏執(zhí)，兩者又導(dǎo)致七情處理方式不良，進(jìn)而增加伏郁的易感性，該類患者受先天稟賦的影響，在應(yīng)對內(nèi)傷七情時易形成郁邪。臟腑功能強(qiáng)弱的不同與郁邪的易感性和郁邪的性質(zhì)有關(guān)，臟腑功能不足則易受郁邪影響，同時不同臟腑虧虛導(dǎo)致易感郁邪的性質(zhì)不同。

1.3.2 郁邪的形成:郁伏少陽理論認(rèn)為郁邪的形成與郁邪的易感性、內(nèi)傷七情、臟腑功能三者相關(guān)，易感性是基礎(chǔ)，臟腑功能強(qiáng)弱影響郁邪的性質(zhì)，內(nèi)傷喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等七情是常見原因。七情內(nèi)傷可直接引動伏郁，依據(jù)七情郁結(jié)的情志偏向不同及臟腑功能虧損不同形成不同的郁邪性質(zhì)、臟腑虧虛的偏向差異；受到機(jī)體狀態(tài)、體質(zhì)、飲食的影響形成中醫(yī)所述之氣郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁、血郁的不同，表現(xiàn)為不同的臨床癥狀。

1.3.3 郁邪的潛伏與發(fā)病:郁邪的潛伏狀態(tài)與發(fā)病與否由正邪斗爭強(qiáng)弱決定，受誘發(fā)因素和臟腑功能的影響。正邪斗爭的強(qiáng)弱是郁邪是否發(fā)病的主要原因，邪即郁邪，正即正氣，正氣虧虛，郁邪郁久邪增，正不勝邪則發(fā)病；正氣充足，郁邪漸弱，則正勝邪退則不發(fā)病。常見的誘發(fā)因素包括七情刺激、突發(fā)疾病等，在七情過極的刺激下，郁邪進(jìn)一步增強(qiáng)，阻礙氣血運(yùn)行，內(nèi)伏于少陽的郁邪由里出表形成抑郁發(fā)作，誘發(fā)因素既可突發(fā)起病，亦可逐漸發(fā)病，這與誘發(fā)因素的強(qiáng)弱和持續(xù)時間有關(guān)。正氣的強(qiáng)弱與臟腑功能密切關(guān)聯(lián)，臟腑功能良好，則氣血充足且運(yùn)行暢達(dá)，則正勝邪退則病卻；臟腑功能受損，生化乏源，氣血虧虛不足以抵御郁邪，則邪勝正退而發(fā)病。

1.4 病理機(jī)制演變 伏郁在少陽半表半里之間，一般無明顯臨床表現(xiàn)，或僅有情緒波動、脅肋脹痛、睡眠欠佳等癥狀，屬于“未病”狀態(tài)，隨著郁邪在體內(nèi)日久積聚，正氣虧虛或出現(xiàn)負(fù)性事件等誘因的作用下發(fā)病，如郁在少陽見寒熱往來、郁出太陽見惡風(fēng)汗出、郁入陽明見煩躁口苦、郁入太陰見納差腹脹等，更可見郁入少陰心后擾動心神。

1.5 治療原則 根據(jù)郁伏少陽的病因病機(jī)理論以“透郁少陽”為治療原則。以六郁以氣郁為先，故治療時以理氣解郁為主，根據(jù)郁邪性質(zhì)異治，如氣郁者理氣解郁，火郁者清熱解郁，痰郁者化痰解郁，濕郁者化濕解郁，血郁者活血解郁，食郁者消食解郁。針對伏邪的特點(diǎn)以清泄少陽或分消走泄為主，配合清氣、通下等。少陽病者予疏泄少陽，兼見太陽、陽明和太陰不同分別配合發(fā)汗解表、通腑清熱、健脾化濕。

2 郁伏少陽假說的臨床驗(yàn)證

2.1 發(fā)病特點(diǎn)的相符 臨床觀察發(fā)現(xiàn)及拓展是理論形成、發(fā)展和驗(yàn)證的重要標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中發(fā)現(xiàn)郁證的發(fā)生多具有以下特點(diǎn)：①長期情志不暢的病史；②發(fā)病與個體性格特征及對事物的處理方式相關(guān)；③具有一定的遺傳傾向；④多具有一定的誘發(fā)事件，如產(chǎn)后、負(fù)性事件等；⑤軀體及情緒的癥狀不能通過自我調(diào)節(jié)緩解；⑥有社會心理因素有關(guān)：社會支持系統(tǒng)、社會環(huán)境因素、負(fù)性生活事件等。

通過郁證的發(fā)病特點(diǎn)可見，有遺傳傾向及個體性格偏向的患者易形成郁邪。抑郁癥的發(fā)生具有緩慢感邪、逐漸積累、遇感而發(fā)的特點(diǎn)，其中外感可包括疾病、情緒刺激、環(huán)境誘導(dǎo)等。稟賦、感邪、潛伏氤氳、感而外達(dá)或入里的發(fā)病特點(diǎn)與“郁伏少陽”假說相一致，符合臨床驗(yàn)證。

2.2 癥狀特點(diǎn)相符 郁證的癥狀繁多，差異大，易誤診及忽視，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：①有情緒困擾，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏或焦慮、煩躁不安；②軀體癥狀繁多，主要見失眠、周身不適、胸悶氣短、心慌心悸、食欲不振、嘆氣較多等；③有一定的誘發(fā)因素；④思維活動受限。

郁證的軀體化癥狀與少陽致病的特點(diǎn)一致，表現(xiàn)為少陽病的口苦、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、納差、心煩喜嘔等，且少陽病的成因與情志不暢、肝氣郁結(jié)有關(guān)。郁證癥狀的發(fā)生與情志不暢史、伏邪誘發(fā)有關(guān)，有思維受限、情緒困擾和癥狀繁多、遍及全身的表現(xiàn)。

2.3 病情轉(zhuǎn)歸相符 郁證治療過程長，復(fù)發(fā)可能大，其病情轉(zhuǎn)歸具有以下特點(diǎn)：①療程與郁邪的輕重和正氣的強(qiáng)弱有關(guān)；②病情的復(fù)發(fā)及預(yù)后與個體因素、病邪輕重、正氣強(qiáng)弱、個體性格有關(guān)；③轉(zhuǎn)歸具有個體差異，與個人性格和處理問題的方式有關(guān)。郁伏體內(nèi)，遇外感誘發(fā)后，轉(zhuǎn)歸與邪氣輕重、臟腑功能、正邪斗爭強(qiáng)弱有關(guān)，后期調(diào)理、稟賦差異、復(fù)感等因素決定是否加重或復(fù)發(fā)，“郁伏少陽”假說的轉(zhuǎn)歸符合臨床驗(yàn)證。

3 “郁伏少陽”治療抑郁癥

根據(jù)抑郁癥的“邪伏少陽”假說，在臨床中以“清郁湯”治療伏郁未病取得良好的治療效果，清郁湯以小柴胡湯、蒿芩清膽湯、越鞠丸加減而得。藥物組成：柴胡、半夏、黃芩、枳實(shí)、青蒿、香附、川芎、雞內(nèi)金。方以柴胡、黃芩疏泄少陽為君，以香附、川芎、枳實(shí)理氣解郁，以青蒿透達(dá)伏郁，共奏透邪解郁、疏泄少陽的功效。當(dāng)發(fā)為顯郁時，予以清郁湯化裁，如伴有情緒低落、退縮等，可加入佛手、梅花、金絲桃草、蓮子心、百合等；伴有煩躁易怒可加入黃連、黃柏、牛膝等；伴有失眠等可加入首烏藤、浮小麥、大棗等。

已有研究表明小柴胡湯[9]、柴胡桂枝湯[10]、柴胡類方[11]等疏泄少陽；越鞠丸[12]、柴胡疏肝散[13]、疏肝理氣解郁湯[14]等理氣解郁；溫膽湯[15]、柴胡溫膽湯[16]、青蒿鱉甲湯[17]等伏邪外透治療抑郁癥均有臨床療效。

本理論的缺點(diǎn)在于尚未有相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)佐證“郁伏少陽”假說對抑郁癥治療的療效分析，將在后續(xù)的研究中不斷完善。