牛丹丹，余文靜，李芳，梅竹

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和治療手段的不斷提高、各種器官移植免疫相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步、等待移植患者數(shù)量的增加、我國(guó)公民器官捐獻(xiàn)的大力推進(jìn)及器官移植法律法規(guī)的逐步完善，全國(guó)心臟移植數(shù)量每年逐步增加。在臨床心臟移植實(shí)踐中，供心冷缺血時(shí)間的延長(zhǎng)可增加圍術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intraaortic balloon pump，IABP)支持率及排斥反應(yīng)發(fā)生率[1]，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極大的影響。我院心臟移植手術(shù)數(shù)量多，手術(shù)室作為器官移植團(tuán)隊(duì)中的一員，我們要實(shí)施高效和精準(zhǔn)的護(hù)理措施配合心臟移植手術(shù)，以減少心臟供體的冷缺血時(shí)間，團(tuán)隊(duì)協(xié)作及精密配合，在臨床中不斷改進(jìn)和提高手術(shù)室?？谱o(hù)理水平，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院為部級(jí)大型三甲綜合醫(yī)院，心臟大血管外科為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科， 2018 年中國(guó)醫(yī)院?？凭C合排行榜中排名第五，2015 年1 月1 日至2018 年12 月31 日共完成心臟移植381例，其中包括1 例心肝聯(lián)合移植，1 例心腎聯(lián)合移植，2 例心肺聯(lián)合移植。

1.1 一般資料

近四年在我院接受心臟移植手術(shù)的患者中男性309 例，女性72 例；平均年齡44.77±16.30 歲，平均體重61.56±16.02公斤，供受體重比1.07±0.32；病種分布：擴(kuò)心病202 例，冠心病76 例，瓣膜病40 例，限心病19 例，先心病15 例，其他29例；平均術(shù)前超聲左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)26.18±11.91%，平均術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓35.18±11.82mmHg，供心冷缺血時(shí)間329.67±102.74min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間28.67±2.32min，體外循環(huán)時(shí)間112.58±41.32min。

1.2 手術(shù)方法

參照《心臟外科學(xué)》[6]。

1.3 結(jié)果

應(yīng)用單純IABP 120 例，單純ECMO 2 例，IABP+ECMO 18 例，圍術(shù)期死亡15 例，其他順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 實(shí)施心臟移植手術(shù)圍術(shù)期精準(zhǔn)護(hù)理

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，精準(zhǔn)護(hù)理主要是指護(hù)理人員對(duì)患者精準(zhǔn)表型分析或表型深分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)合適的患者進(jìn)行精準(zhǔn)的護(hù)理實(shí)踐[7]。針對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作特點(diǎn)及心臟移植手術(shù)的特殊性，我們從原來(lái)的手術(shù)室非?？苹l(fā)展成立了手術(shù)室心外?？菩〗M，將心臟移植圍手術(shù)期護(hù)理流程進(jìn)行精準(zhǔn)化和專業(yè)化的提升，提高了患者滿意度和醫(yī)生滿意度。

2.2 建立手術(shù)室護(hù)理心外?？菩〗M

我院本部院區(qū)目前共開(kāi)放手術(shù)間98 間，其中心外科?？剖中g(shù)間7 間。專科化是手術(shù)室護(hù)理的發(fā)展方向，從2015 年1月至今，手術(shù)室組織成立了手術(shù)室心臟大血管外科?？菩〗M，配備手術(shù)室心外?？谱o(hù)士25 名，手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)臺(tái)之比為3.57：1，小組成員年齡25-38 歲，工齡4-18 年，護(hù)理學(xué)本科及以上學(xué)歷，均已完成手術(shù)室全科護(hù)理輪轉(zhuǎn)。?？菩〗M實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)-?？平M長(zhǎng)-組員管理制，定期組織?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)心外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師授課，積極參加專科學(xué)術(shù)會(huì)議，建立手術(shù)室心外?？谱o(hù)理手冊(cè)并不斷更新，重視專科建設(shè)，持續(xù)提升專業(yè)素養(yǎng)與內(nèi)涵。

2.3 制定準(zhǔn)備外出取心裝備和用物標(biāo)準(zhǔn)化流程，保障完備率100%

實(shí)施排班制，每個(gè)取心箱內(nèi)均附有塑封的用物清單，指派專人負(fù)責(zé)外出取心器械和用物的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備完成后2 人核對(duì)，包括用物的齊全和無(wú)菌物品的有效期，封箱并雙人簽名，保證3 套取心箱處于備用狀態(tài)。每次接到外出獲取供心任務(wù)通知時(shí)，由1 名組員再次核對(duì)所有物品完善并立即出發(fā)。

2.4 掌握取心流程，密切配合獲取供心 所有供心均來(lái)自腦死亡患者器官捐獻(xiàn)，供心切取手術(shù)時(shí)，參加取心組的人員分工明確，嚴(yán)謹(jǐn)操作，動(dòng)作迅速敏捷。

2.4.1 物品準(zhǔn)備

器械：取心包，內(nèi)含手術(shù)刀2 把、粗剪刀2 把、無(wú)損傷鑷3把、止血鉗2 把、膽囊鉗2 把、主動(dòng)脈阻斷鉗2 把、胸骨鋸及大號(hào)胸?fù)蔚龋?/p>

敷料：孔巾1 包，手術(shù)衣若干；

藥品：肝素鈉注射液，改良St.Thomas 停搏液2000mL、HTK 液3000mL、無(wú)菌生理鹽水若干；

其他：無(wú)菌生理鹽水冰屑、一次性輸血器、停搏液灌注針、無(wú)菌塑料袋、加壓輸液袋或手搖式灌注泵及各種常規(guī)用物。

2.4.2 心臟顯露

供體均在人工呼吸機(jī)輔助通氣的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，部分病人可能有氣管切開(kāi)，需避免切口污染。供體仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中切口，切開(kāi)皮膚直達(dá)胸骨，縱行鋸開(kāi)胸骨，胸?fù)螕伍_(kāi)，倒T 型剪開(kāi)心包，充分顯露心臟。供心如處于過(guò)度充盈狀態(tài)，劈開(kāi)胸骨和剪開(kāi)心包時(shí)應(yīng)注意避免損傷心臟。心包切開(kāi)后首先觀察心臟形態(tài)及左、右心室活動(dòng)情況，明確有無(wú)外傷或胸外心臟按壓造成的心血管損傷，觸摸主動(dòng)脈根部壓力及主動(dòng)脈壁是否有鈣化斑塊，如供體年齡超過(guò)45 歲或合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等，須探查冠狀動(dòng)脈，了解有無(wú)粥樣硬化斑塊或鈣化。

2.4.3 心肌保護(hù)

在確定心臟無(wú)明顯異常后，充分游離上、下腔靜脈，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈。于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端近無(wú)名動(dòng)脈處阻斷主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈近心端前壁插灌注針，加壓灌注0-4℃改良St.Thomas 停搏液1000mL，灌注壓力50-60mmHg 左右，流量250-300 mL/min。于心包反折處剪開(kāi)右上肺靜脈及上腔靜脈，以便充分行左、右心腔引流減壓；觸摸主動(dòng)脈根部壓力及有無(wú)左室飽脹，并于心包腔內(nèi)放置冰屑或冰鹽水降溫，觀察心臟停搏情況。

2.4.4 供心獲取

待心臟完全停跳，停搏液灌注完畢后，盡量多保留上腔靜脈并橫斷，依次剪斷右上及右下肺靜脈、下腔靜脈、左上及左下肺靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，完整取出供心，如需行全心移植，供心切取應(yīng)保留完整左心房。心臟切取后，再經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4℃ HTK 液2000mL，時(shí)間8-10min，后置于HTK液中浸泡保存，協(xié)助醫(yī)生放入預(yù)先準(zhǔn)備好的三層無(wú)菌儲(chǔ)存袋中，從內(nèi)至外分別放置HTK 液、生理鹽水冰泥和冰塊，逐層封扎后放入無(wú)菌冰桶內(nèi)密閉保存，冰桶置于器官保存運(yùn)輸箱[4]內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.5 供心的無(wú)菌恒低溫保存和安全轉(zhuǎn)運(yùn)

供體器官保存的效果直接影響移植手術(shù)的成敗以及患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，器官轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，溫度的控制非常重要，恒定低溫是保證器官活性最為重要的因素[4]。我院心臟移植手術(shù)供心獲取后，均放置于人體器官保存運(yùn)輸箱[4]內(nèi)進(jìn)行保存與轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)季節(jié)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)短準(zhǔn)備合適的冰水、冰屑和冰塊，不夠時(shí)可獲得當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的支持。為了確保捐獻(xiàn)人體器官轉(zhuǎn)運(yùn)流程的通暢，將因器官轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)對(duì)器官移植患者的質(zhì)量安全減少到最低程度，2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、交通運(yùn)輸部、中國(guó)民用航空局、中國(guó)鐵路總公司、中國(guó)紅十字會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立人體捐獻(xiàn)器官轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道的通知》，決定建立了人體捐獻(xiàn)器官轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道，我院心臟大血管外科與諸多航空公司與鐵道部門已建立成熟的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制與綠色通道，取心組醫(yī)務(wù)人員在乘坐各種交通工具時(shí)均可將供心攜至身旁，并走綠色通道快速登機(jī)及上車，保障供心的保存與安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.6 受體入手術(shù)間、術(shù)前準(zhǔn)備、實(shí)施麻醉、手術(shù)開(kāi)始時(shí)間節(jié)點(diǎn)的優(yōu)化

心臟移植供體不同于肝臟、腎臟等供體，對(duì)冷缺血時(shí)間有著嚴(yán)格的要求。目前我國(guó)交通事業(yè)飛速發(fā)展，飛機(jī)和高鐵連接著全國(guó)各地，我院位于湖北省武漢市，地理位置處于全國(guó)中部，來(lái)自市內(nèi)的供心數(shù)量相當(dāng)有限，需要從全國(guó)各地醫(yī)院獲取供心，供心均為腦死亡患者自愿捐獻(xiàn)，我們要精密計(jì)算每個(gè)步驟的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分秒必爭(zhēng)，盡最大的努力縮短供心的冷缺血時(shí)間。以飛機(jī)為交通工具為例，提供供心的醫(yī)院所在地區(qū)的機(jī)場(chǎng)至武漢天河機(jī)場(chǎng)的飛行時(shí)間大約為1.5-2 小時(shí)左右，在確保供心可以使用的前提下，根據(jù)返程機(jī)票的起飛時(shí)間，提前2 小時(shí)左右在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院獲取供心，供心獲取后立即乘車去機(jī)場(chǎng)，飛機(jī)起飛時(shí)通知受體患者入手術(shù)間進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，取心組人員始終與手術(shù)室保持聯(lián)系，盡可能達(dá)到時(shí)間與空間的無(wú)縫銜接。機(jī)場(chǎng)至我院車程約30 分鐘，確定飛機(jī)著陸后麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，精確計(jì)算時(shí)間為受體患者開(kāi)胸并建立體外循環(huán)，同時(shí)巡回護(hù)士備好修心器械臺(tái)。供心運(yùn)抵手術(shù)間后立即修剪，全程仍需注意心肌保護(hù)，修剪時(shí)供心應(yīng)完全浸在0-4℃HTK 保存液中，容器底部墊以紗布?jí)|，防止供心與容器壁發(fā)生碰撞，用5/0prolene 縫線于左上肺靜脈及右下肺靜脈連接心房處做標(biāo)記，再次經(jīng)主動(dòng)脈灌注0-4℃HTK 液1000mL，并用0-4℃無(wú)菌生理鹽水沖洗后植入受體體內(nèi)，器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，密切配合手術(shù)醫(yī)生手術(shù)，待主動(dòng)脈吻合完畢開(kāi)放主動(dòng)脈，供心恢復(fù)血供，記錄冷缺血時(shí)間，繼續(xù)之后的手術(shù)步驟及護(hù)理配合。

2.7 術(shù)中精密配合，提高醫(yī)生滿意度，保障患者安全

接到回程飛機(jī)起飛通知后，將核對(duì)無(wú)誤的患者接至手術(shù)間，協(xié)助患者移至手術(shù)床上，妥善約束并注意保暖。麻醉醫(yī)師為患者穿刺中心靜脈1 條( 置雙腔管或三腔管)，外周動(dòng)脈1 條(首選左手橈動(dòng)脈)；巡回護(hù)士穿刺外周靜脈2 條，配置手術(shù)所需藥品備用(如抗生素、甲強(qiáng)龍、肝素、凱時(shí)、洛賽克等)；器械護(hù)士鋪置無(wú)菌器械臺(tái)，備齊所有手術(shù)臺(tái)上用物，準(zhǔn)備充足的冰泥，整理手術(shù)器械并檢查功能性與完整性，與巡回護(hù)士雙人清點(diǎn)完畢。飛機(jī)著陸后，麻醉醫(yī)師為患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，巡回護(hù)士通知輸血科按醫(yī)囑領(lǐng)取血制品，配置免疫抑制劑：舒萊。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上臺(tái)，開(kāi)胸，建立好體外循環(huán)，供心運(yùn)抵手術(shù)間后立即在鋪置好的修心臺(tái)上進(jìn)行修剪并再次檢查，將受體心臟切下取出，供心植入體腔后依次縫合左房、主動(dòng)脈、下腔靜脈、上腔靜脈及肺動(dòng)脈。心臟移植手術(shù)期間有如下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①術(shù)中所有參與人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防術(shù)后感染；②嚴(yán)格按照醫(yī)囑在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用各種藥物；③各種管道有明顯的管道標(biāo)示，保證各種管道的通暢并妥善固定，防止折疊、扭曲與滑脫，包括動(dòng)靜脈置管、尿管、鼻咽溫探頭、氣管插管等；④術(shù)中使用水溫毯、無(wú)菌冰泥、0-4℃停跳液、充氣式加溫毯、液體加溫儀等裝置調(diào)節(jié)患者體溫；⑤對(duì)受壓部位做好壓瘡防護(hù)；⑥手術(shù)臺(tái)上連接好心內(nèi)除顫器，再次開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)前貼好體外除顫負(fù)極板，需要時(shí)立即實(shí)施電除顫。

3 小結(jié)

對(duì)于終末期心臟衰竭患者來(lái)說(shuō)，心臟移植是目前獲得長(zhǎng)期存活的最佳治療方式[6]?？s短供心冷缺血時(shí)間和邊緣供心的應(yīng)用一直是國(guó)內(nèi)外心臟外科醫(yī)生著力研究的課題，在護(hù)理方面，如何通過(guò)精準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理措施減少心臟供體的冷缺血時(shí)間是我們努力的方向，我們?cè)谂R床工作中不斷改進(jìn)，在提高心臟移植數(shù)量的同時(shí)不斷提升患者手術(shù)治療效果。我們要通過(guò)精準(zhǔn)的護(hù)理措施減少供心冷缺血時(shí)間、保證供心的恒低溫保存和安全轉(zhuǎn)運(yùn)、縮短手術(shù)時(shí)間，而致力于將手術(shù)室心外專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化及精準(zhǔn)化，需要手術(shù)室護(hù)士不斷提升專業(yè)素養(yǎng)與內(nèi)涵，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善護(hù)理流程，提高手術(shù)配合質(zhì)量，從而為患者的健康保駕護(hù)航。