徐藝洋　潘書迪　王妙 王昕　王岱

【摘 要】 在我國，長期護理保險制度尚未正式實行，相關(guān)配套理論不夠成熟?；I資機制是保障長期護理保險制度穩(wěn)定運行的重要方面，完善長期護理保險籌資機制領(lǐng)域研究有利于促進長期護理保險制度的規(guī)范化，制度化，法律化。本文從我國長期護理保險試點城市的實踐情況入手，將試點城市的不同籌資機制進行比較研究，分析實踐中出現(xiàn)的問題及其原因。通過介紹德國、日本長期護理保險制度籌資機制方面的立法經(jīng)驗，與我國試點城市的實踐經(jīng)驗以及困境相比較，吸取國外立法經(jīng)驗，對我國長期護理保險在籌資機制方面的改進提出建議。

【關(guān)鍵詞】 長期護理保險 籌資機制 醫(yī)療保險

我國“未富先老”的狀況已經(jīng)成為公認社會現(xiàn)實，與人口老齡化相伴而來的問題是，失能老人人數(shù)不斷增多而相應(yīng)的措施卻無法回應(yīng)這一現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國約有4063萬失能老人，占老齡人總數(shù)的18%。預(yù)計到2030年和2050年，我國失能老人的數(shù)量將分別達到6168萬人和9750萬人，長期護理需求急劇攀升。我國傳統(tǒng)社會對失能老人的護理以家庭承擔(dān)為主，由兒女承擔(dān)長期護理的責(zé)任。早期計劃生育政策的大力推行，推動了中國傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)的瓦解，以及城市化和女性勞動參與率的提高使得子女越來越無法承受沉重的護理負擔(dān)，一些家庭被迫選擇將失能老人送往醫(yī)院接受護理，利用醫(yī)療保險報銷減輕家庭負擔(dān)?！耙葬t(yī)代養(yǎng)”增大了醫(yī)療保險基金的運行負擔(dān)，失能老人的護理風(fēng)險已經(jīng)從家庭風(fēng)險逐漸溢出為社會風(fēng)險。2016 年我國出臺了相關(guān)指導(dǎo)意見，即《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，并在多個城市正式開始試點，長期護理保險制度建立被提上日程，而健全的籌資機制是長期護理保險穩(wěn)定運行的重要保障，也是本文關(guān)注的重點。

一、我國長期護理保險試點城市的籌資實踐狀況

我國15個試點城市均采用了社會保險模式，政府承擔(dān)部分繳費責(zé)任。本文選取了青島、上海、廣州、荊門、齊齊哈爾五個代表性城市，分析我國長期護理保險籌資試點的實踐狀況。其中青島是我國最早開始試行長期護理保險制度的城市，上海、廣州經(jīng)濟較為發(fā)達，荊門是中部城市，經(jīng)濟狀況一般，齊齊哈爾人口老齡化問題嚴重，這五個城市試點制度各具特色，對于研究長期護理保險具有代表意義。

（一）五個試點城市的籌資機制現(xiàn)狀

本文所選取的試點城市全部采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的財務(wù)模式，通過代際互助來為老年人的長護服務(wù)提供保障。廣州和齊齊哈爾參保對象僅涵蓋職工，其他三個城市的長期護理保險均覆蓋了職工和居民。資金來源方面，除廣州單純依賴醫(yī)保資金劃撥外，其他城市的資金來源方式相對比較多樣。其中青島職工長期護理保險資金來源比較多元化，由醫(yī)?；?、個人繳費、財政補助、社會捐助多個渠道組成，居民的保險資金來源單純依賴醫(yī)?；饎潛?上海職工和居民籌資渠道有所不同，職工長護保險資金單純依靠醫(yī)?；饎潛埽用癖ｋU的資金來源除醫(yī)?；饎潛芡猓蟛糠菀蕾囏斦a貼;荊門資金籌集渠道包括個人繳費、財政補助和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥三種;齊齊哈爾則依靠職工個人繳費和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)。五個城市也采取了不同的籌資標準，其中青島和上海按比例繳費，廣州和齊齊哈爾一直采用定額標準，而荊門2020年也開始實行定額制。對比來看定額制繳費三市的籌資標準，齊齊哈爾每人每年60元，荊門每人每年90元，廣州每人每年130元，籌資標準的差距或許也是三市經(jīng)濟發(fā)展水平的縮影。

（二）籌資機制存在的問題

1、缺乏法律規(guī)制

法律是一項制度長期持續(xù)發(fā)展的基石，是長期護理保險制度有序推行的基礎(chǔ)。長期護理保險在我國落地之初就缺乏立法規(guī)制，一直依賴政府發(fā)布的《意見》、《辦法》等在各地推行，政策規(guī)范約束力和剛性缺乏法律依據(jù)，不利于制度的長期、持續(xù)地穩(wěn)定運行。

2、地區(qū)之間籌資標準差異大

長期護理保險的籌資標準從上文介紹的五個試點城市就可以看出，長期護理保險地區(qū)之間的籌資標準差異巨大，雖然此狀況與各地之間的經(jīng)濟發(fā)展水平有關(guān)，但是籌資標準的巨大差異必然導(dǎo)致支付水平、保障質(zhì)量的地區(qū)差異。長期以往，試點地區(qū)制度形成之后，必然導(dǎo)致全國長期護理保險制度的混亂化，參保人難以獲得公平公正的保險待遇和均等化的公共服務(wù)。

3、資金過度依賴醫(yī)療保險基金劃撥

當(dāng)前我國長期護理保險籌資仍過度依賴醫(yī)?；饎潛?，并不是真正意義上的獨立險種。社會保險的一個典型特征是社會化籌資，長期護理保險雖然一定程度上是醫(yī)療保險項目的拓展，但是要想長期穩(wěn)定發(fā)展必須尋求多元化資金來源渠道。當(dāng)前很多試點城市，尤其是青島，在努力探索包括財政補貼、個人繳費、社會捐贈等多元的資金來源途徑，但是醫(yī)?；鹑匀怀袚?dān)了主要的籌資責(zé)任。雖然醫(yī)?；甬?dāng)前存有資金結(jié)余，但是隨著人口老齡化高峰的到來，醫(yī)保基金自身必然承擔(dān)巨大運行壓力，長期護理保險籌資必然面臨可持續(xù)性問題。而且，隨著失能失智老人數(shù)量持續(xù)增多，人均壽命不斷提高，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，長期護理保險的支付周期必然不斷延長，資金支付壓力必然不斷增大，基金運行收支難以平衡，需要在籌資過程中積累一定剩余資金來面對保險金給付增加的風(fēng)險。但是當(dāng)前現(xiàn)收現(xiàn)付的財務(wù)模式，過度依賴醫(yī)?；鸬幕I資方式難以實現(xiàn)資金結(jié)余，探索多渠道的籌資方式迫在眉睫。

二、長期護理保險籌資機制立法的國際經(jīng)驗

日本和德國的長期護理保險制度都采用社會保險模式，經(jīng)過多年發(fā)展，面對出現(xiàn)的問題及時動態(tài)調(diào)整，收到了良好的結(jié)果，積累了大量成功經(jīng)驗，值得我國借鑒學(xué)習(xí)。

（一）德國長期護理保險籌資制度構(gòu)建的經(jīng)驗

德國1994年5月公布實施《護理保險法》，1995年開始實施長期護理保險制度，是世界上最早建立長期護理保險制度的國家。對此，德國在制度設(shè)立上將其于醫(yī)療保險進行緊密的銜接，參加社會醫(yī)療保險的參保人群強制參與長護保險，購買商業(yè)醫(yī)療保險的人群必須在商業(yè)長期護理保險和社會長期護理保險中擇一參加。德國的長期護理保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，籌資由三方負擔(dān)，政府承擔(dān)比例超過1/3，其余由單位和個人平均分擔(dān)。隨著支付負擔(dān)的加重，德國長期護理保險的費率從1995年的單位和個人各負擔(dān)個人工資總額的0.5%，到2017年的各承擔(dān)1.275%，費率的提升緩和了德國長護保險基金結(jié)余不足的困境。

通過將我國和德國長期護理保險籌資模式進行對比，我們可以看出我國和德國籌資模式有較大不同。首先，德國的長期護理保險制度也是在設(shè)立之初就有堅實的法律根基，發(fā)展實施的每一步都有法律來規(guī)范，法律的剛性和約束性利于護理保險的長期持續(xù)性發(fā)展。而我國長期護理保險制度缺乏完善的法律體系，僅以管理辦法和實施細則等規(guī)范性文件作為制度施行的依據(jù)，法律支撐的缺失使得長期護理的政策規(guī)范約束力和剛性缺乏法律依據(jù)，不利于制度的長期、持續(xù)發(fā)展。其次，德國的籌資來源渠道獨立于其他社會保險，雖然利用健康保險機構(gòu)經(jīng)辦護理保險業(yè)務(wù)但是并不依附于健康保險，是獨立的社會保險制度。這種獨立的籌資模式可以保證長期護理保險長期穩(wěn)定發(fā)展。而我國的長期護理保險制度主要依附于基本醫(yī)療保險，資金很大程度上來源于醫(yī)保基金劃撥，這是適應(yīng)于我國經(jīng)濟新常態(tài)的現(xiàn)狀，不會增加企業(yè)社保負擔(dān)，但是這也使得護理保險基金籌資不足，面對日益嚴重的人口老齡化，失能人群不斷擴大，長期護理需求不斷增多，當(dāng)前的長期護理保險籌資模式無法滿足日益增長的護理服務(wù)需求，不利于長期護理保險的持續(xù)發(fā)展。

（二）日本長期護理保險籌資制度構(gòu)建的經(jīng)驗

日本是亞洲地區(qū)首先邁入老齡化的國家，國民長壽，長護險制度起步也相對較早。而且日本與我國文化相近，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和觀念類似，制度發(fā)展經(jīng)驗對我國有極高的價值。日本1997年頒布《護理保險法》，隨后建立了相應(yīng)的長護保險制度，之后進行了三次大型修正，每次都通過修法的方式推行。日本長期護理保險由政府主導(dǎo)，實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，參保人為40歲以上居民，強制收取保險費，個人繳費與政府財政分別承擔(dān)50%，其中政府負擔(dān)部分中央承擔(dān)一半，另外一半縣級和市町村平均分擔(dān)。個人繳費承擔(dān)的50%，40～64歲的二號被保險人支付30%，其余從64歲以上的一號被保險人退休金中扣除。除此之外，為了保障長期護理保險制度穩(wěn)定運行，日本還在都道府縣設(shè)立了財務(wù)穩(wěn)定資金，中央、都道府縣和市町村政府平均分擔(dān)，用于長期護理保險資金短缺時借用。

通過將我國和日本長期護理保險籌資模式進行對比，我們可以看出我國和日本籌資模式有較大不同。首先，日本長期護理保險也是在設(shè)立之初就通過立法規(guī)制，制度修正也是立法先行，與我國缺乏法律規(guī)制的現(xiàn)狀有較大不同。其次，日本針對不同市町村負擔(dān)能力的不同，通過拿出中央政府負擔(dān)保費的1＼5發(fā)放至高齡老人或低收入老人更多的市町村，以調(diào)整各市町村之間的資金懸殊，緩解地區(qū)之間人口老齡化和人口流動差異。而我國經(jīng)濟發(fā)展水平不同的試點城市采取了不同的籌資標準和保障水平，難以為群眾提供均等化的長期護理保險服務(wù)，影響社會公平正義的實現(xiàn)。

三、我國長期護理保險籌資機制優(yōu)化建議

（一）推動長期護理保險立法，逐步統(tǒng)一籌資標準

德、日兩國在建立長期護理保險制度之初就頒布了相關(guān)法律，由此保障該項制度的長期穩(wěn)定運行。我國16年開始推行試點工作以來，政府出臺了《意見》、《辦法》等來推動長期護理保險制度的實施，但仍缺乏相應(yīng)立法對此進行規(guī)制。經(jīng)過近四年的試點探索，實踐中暴露出了缺少法律規(guī)制的弊端，全國對于長期護理保險立法的呼聲也越來越高。我國可以通過建立修改完善現(xiàn)有社會保險法律規(guī)范，或者單獨制定長期護理保險法，來保證長期護理保險制度在實施時有法可依。

德、日兩國均通過立法規(guī)范確定了統(tǒng)一的籌資標準，為了緩解地區(qū)間經(jīng)濟狀況和老齡化負擔(dān)的不同，日本還設(shè)立了調(diào)整補助金。通過法律規(guī)范確定統(tǒng)一的合理籌資標準，確定各方主體的籌資比例，各市的保障水平和質(zhì)量，對實現(xiàn)公平正義，保障參保人享受均等化的長期護理保險服務(wù)具有重要意義。當(dāng)前我國試點城市籌資標準有定額和比例兩種，定額標準需要經(jīng)常隨著社會狀況變化進行調(diào)整，比例籌資標準則相對穩(wěn)定。要確定一個盡量不增加個人與企業(yè)負擔(dān)，又能滿足長期護理保險基金運行需要的籌資標準，需要綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展狀況、老齡化水平、預(yù)期壽命等多方面因素，綜合進行科學(xué)論證。對于經(jīng)濟相對落后，老齡化負擔(dān)重的城市，可以考慮向日本學(xué)習(xí)，通過財政補助等方式，緩解地區(qū)壓力。

（二）探索多元籌資渠道，獨立籌資機制

現(xiàn)階段我國的籌資渠道主要依賴于醫(yī)?；饎潛?，輔以個人繳納和財政的補貼，仍未現(xiàn)獨立籌資。在制度初創(chuàng)期，可以短期依賴醫(yī)療保險，但長遠來看，要實現(xiàn)長期護理保險的長期穩(wěn)定發(fā)展，必須實現(xiàn)其獨立險種地位，獨立籌資。我國可以參照德國模式，企業(yè)承擔(dān)一部分保費繳納義務(wù)，以緩解部分資金來源不足問題。此外，多個試點城市的試行辦法規(guī)定了社會捐助的籌資方法，但是在實踐中幾乎未被落實。社會捐助渠道籌資存在客觀困難，籌資金額存在極大不確定性，但是社會捐助籌資方式仍存在巨大潛力，需要試點城市的積極探索，利用實踐經(jīng)驗來完善這一渠道。除此之外，福利彩票也是重要籌資渠道之一，福彩資金更易獲得，雖然其每期收益存在不確定性，但可以根據(jù)資金池預(yù)估補貼額度，相比于社會捐助更具穩(wěn)定性和可操作性，能夠更好地與長期護理保險性質(zhì)契合。

（三）控制資金支出，保證基金積累

為應(yīng)對未來老齡化高峰帶來的保險金支付風(fēng)險，長期護理保險基金需要積累一定剩余資金。我國各試點城市均采用現(xiàn)收現(xiàn)付制的財務(wù)模式，收支對立統(tǒng)一，控制保險金支出也是資金籌集、保證基金積累的重要方面。一方面，對老年人健康要以防為主，通過防止老年人身體健康狀況惡化，防止輕癥加重，節(jié)省護理費用支出。大部分老人的重度失能不是短時間內(nèi)形成的，而是由輕癥逐漸發(fā)展為重癥，若能在輕癥時就注重防范，延緩發(fā)展為重癥的時間或防止其發(fā)展為重癥，可以在一定程度上減少費用支出。比如在老年癡呆癥患者輕癥時對其進行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，提升其認知能力，可以使其保持較為正常的生活，減少其摔倒，自損或走失的概率，進而減少對應(yīng)部分的護理費用。另一方面，要定期檢查被保險人是否仍享有護理資格。有一部分老人的失能情況可能會加重，也有一部分的老人在護理后，逐漸恢復(fù)照顧自己的能力，對于恢復(fù)的老人，應(yīng)當(dāng)及時停止對其護理。為了及時判斷老人是否繼續(xù)享有被護理的資格，可以規(guī)定老人每隔一年需要提交日常生活活動能力評定量表，對于達到護理標準的，才繼續(xù)為其提供長期護理。最后，也可以考慮促進子女護理的發(fā)展。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，失能老人更愿意在家接受護理，但如此一來，就需要護理人員上門服務(wù)，增加了工作量和護理費用。對于某些老人來說，其與子女共同居住，子女雖然因為工作而不能整日陪伴，但是工作空余有一定的護理能力，如果能夠協(xié)調(diào)老人子女與護理人員的時間，使得子女和護理人員能夠共同照顧失能老人。對于子女參與護理的，可以將節(jié)省的護理費用抽出一部分作為物質(zhì)獎勵，以促進非正式護理的發(fā)展，減少護理費用。

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[4] 文太林，孔金平.中國長期照護籌資與公共財政轉(zhuǎn)型[J].行政論壇，2020，27（01）：114-119

作者簡介：

徐藝洋（1995—），女，漢族，山東省蓬萊市，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，法理學(xué)。

潘書迪（1996—），男，漢族，湖北武漢，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，經(jīng)濟法。

王妙（1997—），女，漢族，湖南汨羅，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，金融法。

王昕（1997—），男，漢族，黑龍江哈爾濱，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，法理學(xué)。

王岱（1995—），男，漢族，河南信陽，法律碩士（非法學(xué)），單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)法碩教育中心，經(jīng)濟法。

基金項目：中南財經(jīng)政法大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金資助;項目編號：202019132。（Supported by “ the Fundamental Research Funds for the Central Universities”，Zhongnan University of Economics and Law;Grant Number：202019132 ）