夏玉光，郭群生，韓躍波

(河南省焦作市中醫(yī)院骨傷一區(qū)，河南 焦作 454002)

隨著當(dāng)前保膝理念的普及以及新材料、新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)、Tomofix鋼板內(nèi)固定并植骨術(shù)治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎成為當(dāng)前主要治療方法之一，我們自2018年2月至2019年2月運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡探查清理聯(lián)合OWHTO、Tomofix鋼板內(nèi)固定并植骨治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤65歲且無(wú)心肺等嚴(yán)重疾病；(2)膝內(nèi)翻畸形伴有/無(wú)骨關(guān)節(jié)炎前期病變；(3)下肢全長(zhǎng)負(fù)重力線膝內(nèi)翻畸形>5°，內(nèi)側(cè)間隙狹窄而外側(cè)間隙基本正常且無(wú)關(guān)節(jié)脫位；(4)膝關(guān)節(jié)屈曲>90°，內(nèi)翻<30°且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肥胖及年齡>65歲者；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲<90°，內(nèi)翻>30°，屈曲攣縮>20°；(3)多間室病變和(或)伴有側(cè)向及前后不穩(wěn)定者；(4)下肢肌力不足Ⅴ級(jí)，術(shù)后不能配合功能鍛煉者。

共納入患者30例，其中男12例，女18例；年齡47～65歲，平均(54.60±7.60)歲；左膝18例，右膝12例；膝內(nèi)翻為7.35°～15.57°，平均(10.85±3.60)°。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉并由同一組高年資醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)全程應(yīng)用止血帶，于關(guān)閉切口前停用并止血，術(shù)后常規(guī)留置引流24 h后拔除。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡術(shù) 于前外入路置入關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)病損狀況，尤其是外側(cè)脛股關(guān)節(jié)(如果外側(cè)關(guān)節(jié)面正?；蜉p微退變則行OWHTO否則放棄)，鏡下取出游離體，削磨增生骨贅，修整關(guān)節(jié)面及破損半月板，清除失活滑膜及剝離的關(guān)節(jié)軟骨。

1.2.2 脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨撐開(kāi)并植骨術(shù) 常規(guī)拍攝下肢全長(zhǎng)負(fù)重力線X線片，以負(fù)重力線位于膝內(nèi)側(cè)判定為膝內(nèi)翻畸形，同時(shí)測(cè)量股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角、脛骨近端內(nèi)側(cè)角及股脛角，采用Miniaci等[1]方法計(jì)算確定截骨角度及厚度。通常取脛骨近端內(nèi)側(cè)直切口，逐層切開(kāi)顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)、骨膜剝離器推開(kāi)部分淺層內(nèi)側(cè)副韌帶，在C型臂透視下置入2枚克氏針定位截骨水平和方向并確保截骨平面斜向外上方且指向腓骨尖；首先水平面截骨截開(kāi)脛骨內(nèi)后2/3保留外側(cè)約10 mm作為撐開(kāi)截骨間隙合頁(yè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然后冠狀面截骨自脛骨前1/3斜向前上方完全截骨并確保與水平面截骨呈110°，接著取專業(yè)骨刀依次置入、小心微調(diào)、逐步撐開(kāi)截骨間隙并確保正確軸向和旋轉(zhuǎn)對(duì)線后取撐開(kāi)器維持固定，放置力線桿透視微調(diào)間隙確保力線通過(guò)外側(cè)平臺(tái)62%～66%水平(Fujisawa點(diǎn)[2])，最后置放具有堅(jiān)強(qiáng)固定與彈性加壓特點(diǎn)的Tomofix脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板并按照置釘順序固定，常規(guī)取髂骨予以間隙植骨。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)間斷冰敷，第1天患肢股四頭肌功能鍛煉，第2天直腿抬高功能鍛煉，2周內(nèi)屈膝功能鍛煉45°～90°，3周雙拐保護(hù)部分負(fù)重，4周單拐保護(hù)部分負(fù)重，8周棄拐完全負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 拍攝下肢全長(zhǎng)負(fù)重X線片測(cè)量力線通過(guò)平臺(tái)Fujisawa點(diǎn)，患膝屈曲30°側(cè)位片測(cè)量矢狀位平臺(tái)后傾角，測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分與Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，以局部無(wú)壓痛及X線片截骨線模糊判定截骨愈合情況[3]。

2 結(jié) 果

30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.00±3.00)個(gè)月。均無(wú)切口感染、神經(jīng)血管損傷和醫(yī)源性骨折等發(fā)生。末次隨訪時(shí)下肢力線通過(guò)平臺(tái)Fujisawa點(diǎn)、脛骨平臺(tái)后傾角度、患膝屈曲活動(dòng)度等較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

典型病例為一64歲女性，因“右膝內(nèi)翻伴骨關(guān)節(jié)炎20余年”入院，入院時(shí)膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄，關(guān)節(jié)活動(dòng)度95°，內(nèi)翻12°，行右膝關(guān)節(jié)鏡下探查、HTO、Tomofix鋼板內(nèi)固定并取髂植骨術(shù)，術(shù)后止痛抗炎。術(shù)后負(fù)重力線通過(guò)平臺(tái)Fujisawa點(diǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度120°，HSS評(píng)分95分，Lysholm評(píng)分96分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎為常見(jiàn)慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形甚至病殘的主因。流行病學(xué)調(diào)查表明，30歲以上約有6%人群出現(xiàn)癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎[4]，60歲以上達(dá)到13%[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎病理性特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、周緣骨贅形成、軟骨剝脫、軟骨下骨外露和硬化以及半月板退變等。在負(fù)重情況下膝內(nèi)側(cè)間室承擔(dān)60%負(fù)荷是下肢力線應(yīng)力集中區(qū)，因此膝骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)間室且伴有內(nèi)翻畸形[6]。目前治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎主要術(shù)式有外側(cè)閉合式截骨術(shù)、內(nèi)側(cè)開(kāi)放式截骨術(shù)、單髁置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中脛骨近端內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)能有效矯正下肢力線、避免脛腓關(guān)節(jié)破壞、減小血管神經(jīng)損傷、精確控制截骨厚度與角度等優(yōu)點(diǎn)[7]，作為保膝主要術(shù)式在臨床廣泛應(yīng)用。

我們以兼具診斷與治療的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)患膝行常規(guī)探查，在鑒別和印證診斷的同時(shí)有效避免經(jīng)驗(yàn)性治療失誤發(fā)生。本組病例通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可有效清除增生滑膜、失活軟骨、游離體及部分骨贅，還可修整半月板，重建韌帶，緩解炎性刺激，改善淋巴及血循進(jìn)而有助于腫痛消退和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。內(nèi)側(cè)開(kāi)放式雙平面截骨切口位于無(wú)重要神經(jīng)血管分布的膝內(nèi)側(cè)平臺(tái)到鵝足間，該區(qū)域?qū)ρ肮悄ぼ浗M織損傷最小，血供豐富的松質(zhì)骨區(qū)域?yàn)榻毓情g隙早期愈合奠定了良好的內(nèi)環(huán)境條件。OWHTO屬于不完全截骨，因其在保留外側(cè)骨性合頁(yè)的前提下行雙平面結(jié)構(gòu)截骨(從水平面和上行截骨面)有效保證患肢正確軸向和旋轉(zhuǎn)對(duì)線，通過(guò)下肢力線矯正使得負(fù)重力線由內(nèi)側(cè)間室適當(dāng)轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常外側(cè)間室[8]，有效減低內(nèi)側(cè)間室骨內(nèi)壓，阻止軟骨磨損，緩解疼痛癥狀，維持關(guān)節(jié)功能，延長(zhǎng)患膝壽命進(jìn)而達(dá)到保膝目的。對(duì)于矢狀位如何調(diào)整脛骨平臺(tái)后傾角度，應(yīng)遵循個(gè)體化截骨策略即術(shù)前常規(guī)行下肢全長(zhǎng)負(fù)重X線片、CT及MRI等，仔細(xì)測(cè)量，認(rèn)真評(píng)估，確定內(nèi)翻畸形類型及來(lái)源，有無(wú)合并膝伸直受限或前向不穩(wěn)和后外側(cè)不穩(wěn)或后叉韌帶功能不全，制定個(gè)體化截骨方案避免術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中倉(cāng)促截骨、術(shù)后關(guān)節(jié)功能不佳等情況發(fā)生。黃野和王興山等[8-9]認(rèn)為，對(duì)于單純膝內(nèi)翻應(yīng)保持撐開(kāi)前后脛骨后傾保持不變即保持截骨后張開(kāi)間隙后方寬度大于前方；對(duì)于膝內(nèi)翻合并膝伸直受限或前向不穩(wěn)者，需行外翻伸直截骨以減少脛骨后傾，即截骨后張開(kāi)間隙后方寬度明顯大于前方；對(duì)于膝內(nèi)翻合并后外側(cè)不穩(wěn)或后叉韌帶功能不全者，需行外翻屈曲截骨以增大脛骨后傾，即截骨后張開(kāi)間隙前方寬度大于后方。臨床實(shí)踐中如果不遵循個(gè)體化截骨原則，平臺(tái)后傾增加勢(shì)必會(huì)加大前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶張力、鋼板前置進(jìn)而影響關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)降低治療效果。本組病例均為單純內(nèi)翻畸形患者，截骨及調(diào)整后傾角度相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)因后傾角度明顯改變而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙；對(duì)于術(shù)中脛骨平臺(tái)后傾角度如何微調(diào)量化，減少并發(fā)癥尚需進(jìn)一步深入研究。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量與臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

a 內(nèi)側(cè)半月板層裂并軟骨剝脫 b 外側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨良好 c 關(guān)節(jié)滑膜切除

d 內(nèi)側(cè)半月板成形并軟骨修整 e 探查游離體 f 探查十字韌帶

圖2 術(shù)前正側(cè)位及全長(zhǎng)負(fù)重X線片示右膝關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形伴內(nèi)側(cè)間室退變，負(fù)重力線位于膝內(nèi)側(cè) 圖3 術(shù)后正位及全長(zhǎng)負(fù)重X線片示膝內(nèi)翻畸形得以矯正，負(fù)重力線位于平臺(tái)外側(cè)Fujisawa點(diǎn)

對(duì)于內(nèi)固定材料我們選擇Synthes公司設(shè)計(jì)的Tomofix鋼板，因其符合Wolff定律[9]，材料彈性產(chǎn)生的機(jī)械刺激是促進(jìn)截骨間隙骨愈合的重要因素，具有角度穩(wěn)定和保持鋼板或外側(cè)合頁(yè)預(yù)張力彈性的雙重特性，通過(guò)術(shù)中準(zhǔn)確放置、依照科學(xué)順序置釘，可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、彈性加壓、促使截骨間隙早期愈合的目的。本組病例均在術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)現(xiàn)骨性愈合，平均3.5個(gè)月。OWHTO在截骨后撐開(kāi)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)過(guò)程中由于外側(cè)合頁(yè)骨皮質(zhì)彈性度較低及術(shù)中操作撐開(kāi)不當(dāng)?shù)纫蛩爻?huì)導(dǎo)致外側(cè)皮質(zhì)骨折，文獻(xiàn)提示其發(fā)生率可達(dá)8.3%～18.2%[10]。Stoffel等[11]認(rèn)為采用Tomofix鋼板固定以及輔助人工植骨可消除截骨處不穩(wěn)定，Aryee[12]也建議伴有骨折不愈合高危因素如肥胖、高齡、吸煙、酒精依賴、骨質(zhì)量差、內(nèi)固定失敗、糖尿病等患者術(shù)中應(yīng)該植骨以保證骨愈合。因此對(duì)于截骨間隙是否植骨我們遵循只要有骨缺損就要植骨原則，避免術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合甚至螺釘切割等情況發(fā)生。臨床研究表明自體取髂植骨在骨誘導(dǎo)爬行、生物兼容性等方面優(yōu)于其他植骨材料，因其兼具良好骨傳導(dǎo)性、成骨作用及愈合良好、無(wú)免疫反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)特點(diǎn)被公認(rèn)為最佳植骨材料[13]。對(duì)于截骨后間隙小于10 mm者通常取髂前上棘外側(cè)骨板槽形取骨以填塞截骨間隙充分植骨；對(duì)于截骨后間隙大于10 mm者常規(guī)取保留三面骨質(zhì)呈楔形的髂骨塊進(jìn)行間隙植骨。通過(guò)植骨不僅可以承載軸向應(yīng)力并提供骨性支撐，在良性應(yīng)力刺激下促進(jìn)截骨間隙與植骨塊早期愈合，同時(shí)還能夠避免排異反應(yīng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例并未發(fā)現(xiàn)有感染、脂肪液化及髂部疼痛等并發(fā)癥。

研究表明，關(guān)節(jié)鏡、OWHTO、Tomofix鋼板加取髂植骨四位一體，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)明確診斷、輔助治療，OWHTO技術(shù)轉(zhuǎn)移力線、減負(fù)內(nèi)室，Tomofix鋼板堅(jiān)強(qiáng)鎖定、彈性固定，取髂植骨彌補(bǔ)骨缺損、承載壓應(yīng)力、促使骨愈合，四種方法聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到重塑關(guān)節(jié)功能、延遲或避免關(guān)節(jié)置換進(jìn)而達(dá)到保膝目的?？偠灾摷夹g(shù)具有切口損傷少、規(guī)范化流程操作、力線微調(diào)相對(duì)精準(zhǔn)、術(shù)后骨折愈合快、功能恢復(fù)良好等優(yōu)特點(diǎn)，值得基層推廣應(yīng)用。