張耀，曾凌，孟慶鑫，屈建華*，馬興

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科中心，新疆 五家渠 831300；2.西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是患者骨科門(mén)診就診主要病因之一，針對(duì)年齡較小、單純內(nèi)側(cè)間室病退變患者，可行脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)作保膝治療，主要通過(guò)矯正下肢負(fù)重力線，從而減輕內(nèi)側(cè)腔室的負(fù)荷，延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。1958年Jackson首先提出HTO治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，1963年Conventry[1]提出脛骨結(jié)節(jié)以上水平截骨即脛骨高位截骨，并得以發(fā)展推廣。國(guó)外學(xué)者Spahn等[2]研究發(fā)現(xiàn)，下肢力量線矯正后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損的關(guān)節(jié)軟骨甚至可以部分恢復(fù)。2018年1月至2019年4月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院骨科聯(lián)合西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科對(duì)39例早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采用HTO、可吸收仿生(張氏)墊片植入、腓骨近端截骨術(shù)治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性患者年齡≤65歲，女性患者年齡≤60歲；(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常(至少屈膝>100°)、膝內(nèi)翻畸形<15°；(3)無(wú)屈曲畸形、僅限于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎、負(fù)重位內(nèi)側(cè)間室高度>2 mm，外側(cè)軟骨和半月板功能正常，脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°，韌帶存在，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性年齡>65歲，女性年齡>60歲；(2)類風(fēng)濕性、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病引起的膝關(guān)節(jié)破壞；(3)屈伸活動(dòng)范圍<90°；(4)屈曲攣縮畸形>15°；(5)韌帶損傷合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(6)外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)中重度骨關(guān)節(jié)炎；(7)嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形合并股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形。

共納入患者39例(39膝)，男8例，女31例，年齡50～63歲，平均(56.79±1.27)歲。由同一術(shù)者行HTO結(jié)合腓骨近端截骨術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均進(jìn)行術(shù)前下肢力線、截骨角度測(cè)量設(shè)計(jì)，下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者黃野等[3]認(rèn)為對(duì)于年輕患者，內(nèi)側(cè)軟骨條件好，截骨以矯正畸形為主。截骨手術(shù)前均行關(guān)節(jié)鏡檢查，證實(shí)病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于關(guān)節(jié)半月板存在損傷的病例，進(jìn)行半月板修整手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡檢查后，在腓骨頭下方約8 cm處做縱行切口，逐層顯露至腓骨截骨部位，截?cái)嗖⑷コs2 cm腓骨，手術(shù)中避免過(guò)度牽拉損傷腓總神經(jīng)；作脛骨近端內(nèi)側(cè)皮膚縱行切口，長(zhǎng)約6～8 cm，顯露截骨部位鵝足止點(diǎn)近端。距離平臺(tái)約3～4 cm指向腓骨頭上緣使用特制的多枚克氏針?biāo)綄?dǎo)向器打入數(shù)枚2.5 mm克氏針，克氏針形成平面應(yīng)同脛骨平臺(tái)后傾角一致。沿克氏針形成的平面進(jìn)行截骨，可使用骨刀或電動(dòng)擺鋸截骨。外側(cè)保留約1 cm左右的骨性合頁(yè)，使用撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)，撐開(kāi)時(shí)應(yīng)緩慢保證外側(cè)的骨性合頁(yè)完整。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨角度確定撐開(kāi)間隙，術(shù)中透視下確認(rèn)矯正后下肢力線。力線矯正滿意后，植入合適厚度可吸收仿生墊片，通過(guò)Hernigou三角函數(shù)表估算截骨厚度；如術(shù)中外側(cè)骨性合頁(yè)撐開(kāi)過(guò)程中斷裂，可使用接骨板固定截骨部位，骨性合頁(yè)完整患者術(shù)后使用下肢支具固定患肢即可。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)舒縮鍛煉并囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第3天開(kāi)始在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后4～6周采用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)固定，然后開(kāi)始部分負(fù)重；術(shù)后8～12周視骨愈合情況逐漸增加負(fù)重，去除膝關(guān)節(jié)支具。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪，以后每半年進(jìn)行隨訪，觀察患者行走疼痛緩解情況，攝X線片觀察下肢力線。

2 結(jié) 果

本研究39例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均(12.64±2.03)個(gè)月。其中1例患者切口出現(xiàn)延遲愈合，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，通過(guò)換藥切口愈合；2例患者術(shù)后8個(gè)月截骨面愈合，應(yīng)屬延遲愈合；2例患者因外側(cè)合頁(yè)部貫通，術(shù)中使用接骨板固定。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前的(57.72±3.89)分改善為術(shù)后的(85.59±7.29)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-26.62，P=0.004)。

術(shù)后雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片復(fù)查評(píng)估，下肢力線恢復(fù)良好，患膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙高度有明顯增大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度得以大部矯正，HKA接近健康人均值(177.00±1.50)°[4]。手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙高度、HKA、MPTA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。截骨部位平均骨愈合時(shí)間為(4.77±1.20)個(gè)月，膝內(nèi)翻平均矯正角度為(12.64±2.02)°。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

典型病例為一57歲男性患者，因“膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛2年”入院。術(shù)前查體膝內(nèi)翻約11°、MPTA為77°、內(nèi)側(cè)間隙變窄約3.7 mm。行HTO結(jié)合腓骨近端截骨術(shù)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)翻矯正角度約8°，MPTA為87°，內(nèi)側(cè)間隙高度增加約3 mm。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前全下肢X線片示膝內(nèi)翻約11°，MPTA為77°，內(nèi)側(cè)間隙變窄 圖2 術(shù)前全下肢X線片上設(shè)計(jì)需矯正的角度 圖3 術(shù)后3個(gè)月全下肢X線片示見(jiàn)內(nèi)翻畸形已矯正

3 討 論

3.1 楔形截骨面是否植骨以及使用何種植骨材料 由于HTO的截骨面處于脛骨近端，此處屬于長(zhǎng)骨干骺端，全部都是松質(zhì)骨，血供豐富故截骨面容易愈合，國(guó)外Zorzi等[5]研究發(fā)現(xiàn)是否植骨不影響術(shù)后截骨面的愈合，并認(rèn)為術(shù)中不植骨還可以避免與植骨相關(guān)的延遲愈合、軟組織感染和排斥反應(yīng)等問(wèn)題。Omer等[6]認(rèn)為截骨間隙小于10 mm時(shí)不需植骨，只需內(nèi)固定。但國(guó)內(nèi)外大部分研究者認(rèn)為在內(nèi)側(cè)楔形截骨面撐開(kāi)后，在截骨面之間形成骨缺損區(qū)，骨缺損體積同撐開(kāi)間隙成正比，體積越大截骨面不愈合的可能性也同時(shí)增大，所以如果內(nèi)側(cè)截骨間隙撐開(kāi)大于10 mm時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行植骨，以保證截骨面的愈合，減小內(nèi)翻矯正角度的丟失。植骨類型多種多樣，可以使用同種異體骨植骨，也可以使用自體髂骨作為植骨材料，近年來(lái)又出現(xiàn)各種人工骨替代植入物作為植骨材料。國(guó)內(nèi)劉培來(lái)等[7]認(rèn)為矯正內(nèi)翻畸形過(guò)大(超過(guò)12°)、或者撐開(kāi)距離過(guò)大(超過(guò)14 mm)時(shí)需要植骨；Koshino等[8]研究了21例使用羥基磷灰石作為骨移植替代物的開(kāi)放式脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，取得良好效果。Woon-Hwa等[9]對(duì)比研究了截骨面使用自體髂骨和人工骨替代物的平均愈合時(shí)間，結(jié)論是自體髂骨平均愈合時(shí)間明顯小于人工骨。Omer等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)使用自體骨和人工骨植骨不愈合發(fā)生率分別是0.5%和1.1%，并提出慎用人工骨作為植骨材料；但自體髂骨植骨存在不能隨意選擇植骨厚度，而各種人工楔形植骨墊片則提供各種大小型號(hào)以供選擇，可以使矯正內(nèi)翻角度更精確。

在我們研究中，植骨材料均使用可吸收仿生墊片(主要由I型膠原蛋白和羥基磷灰石組成)具有生物相容性和骨傳導(dǎo)能力，可完全降解吸收、吸收與成骨速率相匹配，并具有良好的強(qiáng)度；除有2例延遲愈合外未出現(xiàn)排斥反應(yīng)和感染。

3.2 是否使用接骨板固定 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大部分均主張使用內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定截骨面，主要理由有以下兩個(gè)方面：(1)使用接骨板固定可獲得初期穩(wěn)定，有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。(2)使用接骨板固定可有效避免矯正內(nèi)翻角度的丟失。國(guó)內(nèi)常紅星等[10]在研究中常規(guī)使用鎖定鋼板進(jìn)行截骨部位固定，取得良好療效。鄭占樂(lè)等[11]學(xué)者則認(rèn)為只要外側(cè)合頁(yè)部完整不需內(nèi)固定，只需要支具外固定。國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為內(nèi)側(cè)楔形截骨面為取得初期穩(wěn)定和防止截骨角度丟失則必須使用接骨板固定。但是因脛骨近端軟組織薄弱內(nèi)側(cè)接骨板常常造成患者不適感，國(guó)外Rene等[12]學(xué)者針對(duì)這方面問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)始研究使用髓內(nèi)固定取代鋼板的實(shí)驗(yàn)室研究，得出結(jié)論髓內(nèi)針完全可以替代鋼板作為內(nèi)植物并且更加穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，39例手術(shù)僅有2例患者因外側(cè)合頁(yè)部位貫通造成不穩(wěn)，使用鎖定接骨板固定，其余37例截骨部位均未使用接骨板固定而用膝關(guān)節(jié)支具外固定取得良好療效，并且有利于患者術(shù)后屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；所以我們認(rèn)為HTO是否使用接骨板固定主要取決于截骨時(shí)外側(cè)預(yù)留“合頁(yè)”部位是否骨折，如果外側(cè)骨性“合頁(yè)”完整，使用膝關(guān)節(jié)支具外固定同樣可以獲得初期穩(wěn)定，隨訪結(jié)果顯示膝內(nèi)翻矯正角度未見(jiàn)有明顯丟失而影響術(shù)后療效者，然而本研究缺乏長(zhǎng)期隨訪效果評(píng)價(jià)，這方面經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步觀察。

3.3 是否同時(shí)進(jìn)行腓骨高位截骨 是否在進(jìn)行HTO同時(shí)進(jìn)行腓骨高位截骨目前也存在爭(zhēng)議。腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最初是由Starr于1945年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腓骨截骨后患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀可以明顯減輕，甚至消失，主要針對(duì)X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、負(fù)重位X線片測(cè)量下肢力線存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，可以用腓骨高位截骨治療[13]。目前仍有國(guó)內(nèi)外學(xué)者[14-16]針對(duì)早期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛患者進(jìn)行只進(jìn)行腓骨上端截骨術(shù)取得良好療效。通過(guò)單純腓骨截骨可以改變脛骨平臺(tái)的受力情況，從何減輕脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)負(fù)荷，緩解疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，但無(wú)法矯正下肢力線，目前尚無(wú)詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)以及臨床長(zhǎng)期隨訪結(jié)果支持?，F(xiàn)在針對(duì)早期單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者HTO仍是主要術(shù)式，早期無(wú)論做外側(cè)閉合HTO還是開(kāi)放內(nèi)側(cè)脛骨高位截骨都不做腓骨高位截骨，鄭占樂(lè)等[11]認(rèn)為HTO結(jié)合腓骨高位截骨術(shù)和常規(guī)HTO比較優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)無(wú)需接骨板固定；脛骨近端為不完全截骨，植入墊片后不影響下肢負(fù)重，可早期下地功能鍛煉；手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究統(tǒng)一先做腓骨高位截骨，然后再做脛骨高位截骨，療效顯著。

通過(guò)研究結(jié)果可以得出結(jié)論脛骨高位截骨、可吸收仿生墊片植入、腓骨近端截骨手術(shù)治療早期合并內(nèi)翻畸形的骨關(guān)節(jié)炎，矯正了下肢力線，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的功能，獲得了滿意療效。此項(xiàng)手術(shù)技術(shù)具有相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用較低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受限等優(yōu)點(diǎn)。我們的研究隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性，還需要通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪研究來(lái)證實(shí)。